一、微創(chuàng)和快速康復(fù)

　　微創(chuàng)是技術(shù)的革新和發(fā)展、走向精準(zhǔn)外科的過(guò)程，是局部醫(yī)學(xué)的極致。微創(chuàng)非單純的微創(chuàng)，包括手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后全流程的管理。

　　快速康復(fù)是外科理念革新和發(fā)展、走向均衡外科的過(guò)程，是整體醫(yī)學(xué)的實(shí)踐。

　　二、結(jié)直腸癌微創(chuàng)外科

　　結(jié)直腸癌微創(chuàng)外科技術(shù)包括腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)、機(jī)器人結(jié)直腸癌根治術(shù)、經(jīng)肛門內(nèi)鏡下切除等，經(jīng)歷了從微創(chuàng)外科到精準(zhǔn)外科的過(guò)程，考慮到患者功能、生存、出血、效果及預(yù)后等因素。正是這些技術(shù)導(dǎo)致我們?cè)谂R床中需要有很多配套的設(shè)備，在腹腔鏡技術(shù)下快速康復(fù)綜合治療模式在我們浙江已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，在國(guó)內(nèi)推廣以后，取得比較好的結(jié)果。我們以縮短平均住院日為核心，提高醫(yī)療績(jī)效，同時(shí)可以拓展腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)（高清技術(shù)之前）。希望通過(guò)快速康復(fù)外科、微創(chuàng)手術(shù)及更便捷的化療結(jié)合起來(lái)，使基層醫(yī)院可以獲得需要可遵循的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。

　　三、為什么要構(gòu)建結(jié)直腸癌加速康復(fù)手術(shù)綜合治療模式？

　　目前結(jié)直腸微創(chuàng)外科存在微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)參差不齊、微創(chuàng)手術(shù)條件的不足以及直腸癌循證醫(yī)學(xué)依據(jù)不足等問(wèn)題。同時(shí)，結(jié)直腸微創(chuàng)外科的不滿足：微創(chuàng)手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)如何轉(zhuǎn)化為生存優(yōu)勢(shì)、生活質(zhì)量?jī)?yōu)勢(shì)以及康復(fù)優(yōu)勢(shì)？在這樣的情況下，快速康復(fù)治療應(yīng)運(yùn)而生。

　　真正腹腔鏡技術(shù)能夠在生存方面有優(yōu)勢(shì)的研究是巴塞羅那試驗(yàn)，也是唯一發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)可以改善結(jié)腸癌預(yù)后的RCT研究。在此基礎(chǔ)上，我們重點(diǎn)做了生活質(zhì)量方面的研究。從2003至今，我們做了大量的腹腔鏡直腸癌手術(shù)，也得出了非常好的結(jié)果：腹腔鏡直腸癌根治術(shù)安全有效，患者術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥與開(kāi)放手術(shù)無(wú)明顯差異。但此后進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)上述結(jié)果在臨床中并不樂(lè)觀，微創(chuàng)手術(shù)除了美容優(yōu)勢(shì)以外只有1周的微弱生活質(zhì)量獲益。COLORⅡ研究是全球最著名的直腸癌相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照研究，它在中期研究報(bào)告中引用的第六篇參考文獻(xiàn)是我們上面的研究文章，他們最后的結(jié)果比我們的還不理想：微創(chuàng)手術(shù)對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量的改善不明顯。因此，微創(chuàng)手術(shù)和快速康復(fù)外科的結(jié)合勢(shì)在必行。

　　快速康復(fù)外科（FTS或者ERAS）的核心理念是以最佳循征醫(yī)學(xué)外科證據(jù)指導(dǎo)圍手術(shù)期處理，減少不必要甚至是有害的干預(yù)，并且在保證安全的前提下保持內(nèi)環(huán)境的平穩(wěn)。在腸癌中最早應(yīng)用快速康復(fù)外科的北歐國(guó)家丹麥和芬蘭，這些國(guó)家開(kāi)始是不做腹腔鏡的，全部做的開(kāi)放手術(shù)，并且2005年在AnnSurg報(bào)道FTS震撼性的結(jié)果，60例患者接受FTS圍手術(shù)期處理的結(jié)腸癌切除術(shù)患者，術(shù)后48小時(shí)出院，不增加并發(fā)癥。在這種情況下全球開(kāi)始慢慢推廣快速康復(fù)外科，國(guó)內(nèi)我們從2008年最早開(kāi)始應(yīng)用，2013年開(kāi)始國(guó)內(nèi)開(kāi)始廣泛應(yīng)用。在英國(guó)快速康復(fù)外科已經(jīng)納入健康計(jì)劃的一部分。FTS有很多顛覆性理念包括腸道準(zhǔn)備、麻醉方式以及腹腔鏡的輔助。為什么要將腹腔鏡手術(shù)與FTS聯(lián)合起來(lái)？國(guó)際上比較著名的LAFA研究是第一個(gè)把腹腔鏡手術(shù)與FTS聯(lián)合起來(lái)做隨機(jī)對(duì)照的研究，它的中期報(bào)告提示單純腹腔鏡或者單純FTS兩者的術(shù)后住院天數(shù)已經(jīng)相近，并得出結(jié)論：?jiǎn)渭兏骨荤R手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)與快速康復(fù)的圍手術(shù)期處理臨床指標(biāo)優(yōu)勢(shì)幾乎相近。因此，只有把二者結(jié)合起來(lái)才能更好地促進(jìn)患者的恢復(fù)。我們注冊(cè)的第二個(gè)臨床研究在總結(jié)階段，數(shù)據(jù)已經(jīng)進(jìn)行分析，希望明年的ASCO上面我們能報(bào)道。

　　小結(jié)：結(jié)直腸癌加速康復(fù)手術(shù)綜合治療模式是強(qiáng)調(diào)疾病全程管理的快速康復(fù)外科，是快速康復(fù)外科范疇的拓展。

　　四、結(jié)直腸癌快速康復(fù)外科的浙江專家共識(shí)

　　1.適應(yīng)癥與禁忌癥

　　原則上所有接受擇期手術(shù)的結(jié)直腸癌患者均可接受快速康復(fù)外科干預(yù)，該措施無(wú)絕對(duì)禁忌癥。以下情況，醫(yī)生可根據(jù)患者具體病情決定是否采用快速康復(fù)外科措施：①聯(lián)合臟器切除；②嚴(yán)重的慢性內(nèi)科疾病發(fā)作期或嚴(yán)重的急性內(nèi)科疾病；③腸梗阻或腸穿孔等急診手術(shù)；④精神疾病無(wú)法配合；⑤患者依從性差。

　　2.術(shù)前準(zhǔn)備—宣教

　　術(shù)前應(yīng)由主管醫(yī)生及護(hù)士對(duì)患者病情、認(rèn)知能力和心理狀況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)其行心理疏導(dǎo)并帶領(lǐng)患者參觀熟悉病房環(huán)境。同時(shí)，主管醫(yī)生及護(hù)士應(yīng)對(duì)患者及家屬進(jìn)行有關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)流程及術(shù)后康復(fù)措施的宣教，包括詳細(xì)的干預(yù)措施及鼓勵(lì)患者復(fù)述和想象如何進(jìn)行配合。宣教的目的是鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與，并認(rèn)識(shí)到患者是快速康復(fù)外科的核心。

　　3.術(shù)前準(zhǔn)備—麻醉評(píng)估

　　術(shù)前麻醉科會(huì)診，應(yīng)評(píng)估患者可否耐受持續(xù)胸段硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉，如不能接受硬膜外麻醉，應(yīng)評(píng)估是否可接受超聲引導(dǎo)下腹橫肌膜表面神經(jīng)阻滯（TAP）等多種局部鎮(zhèn)痛，教育患者如何描述疼痛及配合麻醉醫(yī)生進(jìn)行圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛。

　　4.術(shù)前準(zhǔn)備—飲食與腸道準(zhǔn)備

　　患者術(shù)前可正常飲食，對(duì)于有不全性梗阻風(fēng)險(xiǎn)的患者術(shù)前1天進(jìn)食半流飲食。擇期的結(jié)腸切除術(shù)無(wú)需常規(guī)清潔灌腸。對(duì)于結(jié)腸癌患者，推薦術(shù)前晚服用比沙可啶片2.5mg，可聯(lián)用灌腸劑200ml進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。而直腸手術(shù)若不進(jìn)行清潔灌腸，其術(shù)后發(fā)生吻合口瘺及盆腔感染的風(fēng)險(xiǎn)更高，因此推薦直腸癌術(shù)前1天夜間服用聚乙二醇電解質(zhì)散（2包，于2000ml溫開(kāi)水沖服）清潔腸道。

　　5.術(shù)前準(zhǔn)備—營(yíng)養(yǎng)支持

　　患者術(shù)前6小時(shí)前服用完腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑600ml或瑞代500ml(針對(duì)糖尿病患者)，之后禁食。清流質(zhì)在胃內(nèi)排空的時(shí)間小于90分鐘，推薦患者術(shù)前2-3小時(shí)口服10%葡萄糖溶液400ml，這有助于減少饑餓感、緩解焦慮及減少術(shù)后胰島素抵抗。術(shù)前2小時(shí)起，患者開(kāi)始禁食。原則上不留置鼻胃管，除非手術(shù)位于上腹部醫(yī)生判斷需要進(jìn)行胃減壓，可于術(shù)前30分鐘放置鼻胃管，術(shù)后在患者復(fù)蘇后拔除。術(shù)前使用COX-2抑制劑有助于減少術(shù)后患者疼痛。

　　6.術(shù)中管理—麻醉

　　首先于患者第6胸椎至第1腰椎間放置硬膜外導(dǎo)管，具體位置應(yīng)根據(jù)手術(shù)切除位置來(lái)選定。麻醉醫(yī)生在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中應(yīng)盡量減少嗎啡的使用量，而胸段硬膜外麻醉不需要使用嗎啡。對(duì)于服用抗凝藥物、抗血小板藥物的患者需謹(jǐn)慎，建議這部分患者術(shù)前在?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下降低藥物劑量或停用相應(yīng)藥物。此時(shí)胸段硬膜外麻醉是可選擇的，應(yīng)該根據(jù)患者的性別、年齡、臟器功能及是否服用抗凝藥物等要素進(jìn)行綜合決定。

　　7.術(shù)中管理—補(bǔ)液與保暖

　　應(yīng)控制術(shù)中補(bǔ)液量，原則上在保證穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)的基礎(chǔ)上總補(bǔ)液量應(yīng)≤1500ml，避免過(guò)度靜脈補(bǔ)液。患者術(shù)前應(yīng)常規(guī)預(yù)防性使用抗生素、術(shù)前及術(shù)中均采取相應(yīng)措施保持患者身體溫暖?？紤]到手術(shù)室溫度較低，消毒前可用厚棉被保暖，術(shù)中可用暖風(fēng)機(jī)保暖。術(shù)中靜脈液體應(yīng)加熱后輸注。

　　8.術(shù)中管理—手術(shù)方式

　　手術(shù)方式可采用傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，但目前的研究表明，接受腹腔鏡手術(shù)后患者疼痛更輕、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)更快且術(shù)后住院日減少，因此推薦無(wú)禁忌的患者均接受腹腔鏡手術(shù)。術(shù)中應(yīng)盡量減少腹腔引流管的使用，原則上建議結(jié)腸癌手術(shù)不留置腹腔引流管，直腸癌由醫(yī)生決定是否留置盆腹腔引流管。

　　9.術(shù)后處理—術(shù)后鎮(zhèn)痛

　　患者術(shù)后采用自控持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛聯(lián)合5ml/h持續(xù)輸注0.15%羅哌卡因+2.5ml快速靜推（15分鐘）羅哌卡因至術(shù)后48小時(shí)，必要時(shí)可加用撲熱息痛或COX-2抑制劑。原則上不使用嗎啡，因?yàn)閱岱葧?huì)抑制腸蠕動(dòng)。

　　10.術(shù)后處理—液體管理

　　術(shù)中控制靜脈補(bǔ)液（2000-3500ml）及術(shù)后控制靜脈補(bǔ)液（每天＜2000ml）的患者其術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間早于大量靜脈補(bǔ)液的患者，而且其并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降。節(jié)制進(jìn)行靜脈補(bǔ)液是促使患者術(shù)后快速康復(fù)的重要工作。但是，患者的體型、營(yíng)養(yǎng)狀況、心肺功能及手術(shù)時(shí)間和手術(shù)范圍等存在很大變異，建議醫(yī)生根據(jù)血壓、中心靜脈壓和體重等指標(biāo)調(diào)整靜脈補(bǔ)液。

　　11.術(shù)后處理—飲食

　　術(shù)后推薦患者嚼口香糖，推薦頻率為1天3次。推薦患者盡早恢復(fù)飲食，術(shù)后24小時(shí)至少口服10%葡萄糖溶液200ml。術(shù)后第2天可開(kāi)放流質(zhì)飲食，輔以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑200ml或瑞代300ml(針對(duì)糖尿病患者)口服。應(yīng)限制并避免多余的靜脈高營(yíng)養(yǎng)，控制能量總攝入量在25-30kcal/kg/天，維持患者體重與術(shù)前水平相當(dāng)。當(dāng)患者服用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑≥600ml或瑞代≥500ml時(shí)停用靜脈營(yíng)養(yǎng)液，同時(shí)予以半流質(zhì)飲食1天，之后應(yīng)每日評(píng)估可否完全停用全部靜脈液體并予以普通飲食。

　　12.術(shù)后處理—體力管理

　　患者術(shù)后復(fù)蘇后即拔除鼻胃管。術(shù)后首日即間斷夾閉導(dǎo)尿管，早期鍛煉患者膀胱功能，結(jié)腸癌患者術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)應(yīng)拔除導(dǎo)尿管，對(duì)于中低位直腸癌患者可根據(jù)患者膀胱功能決定拔除時(shí)間，原則上應(yīng)每日評(píng)估。鼓勵(lì)患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)下床開(kāi)始步行鍛煉，步行時(shí)間無(wú)特殊限制，建議≥1h/天，且每日步行時(shí)間應(yīng)持續(xù)延長(zhǎng)。大量的靜脈補(bǔ)液和留置管道是限制患者下床活動(dòng)的重要因素，因此應(yīng)限制靜脈補(bǔ)液并減少留置管道。

　　13.出院標(biāo)準(zhǔn)

　　口服非甾體類消炎藥物疼痛評(píng)分不超過(guò)3分；可進(jìn)食固體食物，無(wú)需靜脈補(bǔ)液；可獨(dú)立活動(dòng)或體力狀況恢復(fù)至術(shù)前水平。

　　14.輔助化療

　　推薦需要術(shù)后化療的患者接受XELOX方案化療，化療應(yīng)在術(shù)后3周左右開(kāi)始。該化療的具體方案為奧沙利鉑130mg/m2第1天，口服卡培他濱850-1000mg/m2每天2次，共14天，每3周完成1個(gè)療程，共需完成8個(gè)療程?；熎陂g患者不留置中心靜脈置管。

　　五、開(kāi)展快速康復(fù)外科的要點(diǎn)與對(duì)策

　　1.評(píng)價(jià)快速康復(fù)外科最簡(jiǎn)單的指標(biāo)是術(shù)后住院日，快速康復(fù)外科≠住院日短的外科，綜合評(píng)價(jià)，不僅僅是看術(shù)后住院日，同時(shí)應(yīng)考慮患者住院期間的費(fèi)用及二次住院率。目標(biāo)是使大部分標(biāo)準(zhǔn)化的病人獲得快速康復(fù)，同時(shí)允許一部分病人出現(xiàn)變異。

　　2.開(kāi)展范圍、深度和速度，因醫(yī)生而異，強(qiáng)調(diào)與時(shí)俱進(jìn)、逐漸更新觀念。臨床醫(yī)生需要解放思想，形成循證醫(yī)學(xué)的思維模式，主動(dòng)快速康復(fù)外科開(kāi)展。外科是門充滿風(fēng)險(xiǎn)的學(xué)科，快速康復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)外科醫(yī)生能夠?qū)W控。開(kāi)展快速康復(fù)外科不可能一蹴而就，這個(gè)過(guò)程應(yīng)考慮醫(yī)生的認(rèn)知水平和接納程度，醫(yī)生更新觀念是有效實(shí)施快速康復(fù)外科的重要前提，這依賴于醫(yī)生的自我學(xué)習(xí)和繼續(xù)教育，是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程。

　　3.因醫(yī)療環(huán)境和文化背景而異，不要機(jī)械地降低術(shù)后住院日。

　　4.以人為本，全城覆蓋，而非時(shí)髦。2/3以上的結(jié)直腸癌患者需要接受歷時(shí)數(shù)月的輔助化療，快速康復(fù)外科的理念是服務(wù)于患者，促進(jìn)患者康復(fù)，而這種理念不應(yīng)局限于圍手術(shù)期，而應(yīng)拓展到患者治療的全程，可以稱之為“全程管理”。

　　5.由于醫(yī)生、患者和客觀條件等影響，往往并不能百分之百的按照既定的快速康復(fù)外科方案進(jìn)行。重點(diǎn)是抓住核心，全流程管理。觀念更新、微創(chuàng)手術(shù)、營(yíng)造氛圍、液體管理、飲食管理、疼痛管理、體力管理。