結(jié)直腸癌發(fā)病率在我國(guó)呈增加趨勢(shì)，并且在結(jié)直腸癌中直腸癌的比例較高，約為60%；中低位直腸癌占60%~75%。直腸癌保肛手術(shù)的外科質(zhì)量控制是影響患者預(yù)后的重要因素，今天，我們一起來(lái)分析一下直腸癌手術(shù)中、術(shù)者應(yīng)該注意的七個(gè)注意事項(xiàng)。

　　01

　　避免損傷腹盆腔臟層筋膜和植物神經(jīng)叢

　　腹腔鏡微創(chuàng)外科技術(shù)和亞微外科的發(fā)展，對(duì)直腸癌保功能技術(shù)操作要求更加精細(xì)。

　?。?）無(wú)論開(kāi)腹還是腹腔鏡下手術(shù)，都需要尋找最佳外科切離平面，要完整地保留上腹下神經(jīng)叢、左右腹下神經(jīng)、骨盆神經(jīng)叢（以及血管神經(jīng)束；因輸尿管、生殖血管以及骶前動(dòng)靜脈都走行在腹盆腔臟層筋膜的下方，在保證完整切除直腸系膜的同時(shí)，不要損傷腹腔的Gerota筋膜和盆腔臟層筋膜（2）利用局部放大效果，防止損傷腹骨盆植物神經(jīng)，在處理腸系膜下動(dòng)脈根部時(shí)，有時(shí)上腹下神經(jīng)叢纏繞腸系膜下動(dòng)脈的根部走行一段距離，清掃腸系膜下動(dòng)脈根部周圍淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況決定是否徹底的裸化腸系膜下動(dòng)脈的根部。一般保留腸系膜下動(dòng)脈根部周圍纏繞的上腹下神經(jīng)叢，在神經(jīng)叢的遠(yuǎn)端上血管夾、夾閉腸系膜下動(dòng)脈進(jìn)行切斷。

　　在腹主動(dòng)脈神經(jīng)走行的前面進(jìn)行分離，沿著神經(jīng)進(jìn)行剝離，有時(shí)左右腹下神經(jīng)貼近直腸固有筋膜輕輕地從直腸固有筋膜上剝離開(kāi)來(lái)，逐個(gè)切斷到直腸的分支，在骨盆神經(jīng)叢內(nèi)側(cè)分離盆腔的軟組織和側(cè)韌帶，在Denonvillier筋膜和直腸側(cè)韌帶前面的疏松區(qū)域分離直腸前外側(cè)間隙直到肛提肌，可以向外側(cè)推開(kāi)血管神經(jīng)束，確定側(cè)韌帶前面，然后根據(jù)前后剝離平面仔細(xì)切斷側(cè)韌帶，這樣可以比較完整地保留骨盆神經(jīng)叢和血管神經(jīng)束。

　　02

　　確保下切緣和環(huán)周切緣陰性

　　直腸癌腫瘤下緣的分離是否完好與局部復(fù)發(fā)有密切關(guān)系。注意腫瘤上下直腸周圍筋膜的連續(xù)性，不要分破腫瘤下緣遠(yuǎn)側(cè)的直腸周圍筋膜，更不可分破腸壁，影響根治性　　裸化腸壁時(shí)要垂直切開(kāi)，確保"U"字型切除，不可"V"字型切除，保證CRM陰性。一般腫瘤下切緣2cm已經(jīng)足夠了，但是低分化腺癌、黏液腺癌及腫瘤環(huán)周度一圈者，應(yīng)在3cm以上或者術(shù)中冰凍病理檢查確定下切緣是否陰性。

　　腹腔鏡手術(shù)操作中，Trocar的位置根據(jù)腫瘤部位下內(nèi)側(cè)移動(dòng)，簡(jiǎn)易地判斷方法是髂前上棘內(nèi)側(cè)3橫指，下方2橫指；要與腸壁垂直閉合、切斷腸管，選擇EndoGIA時(shí)要考慮骨盆寬窄和閉合部位，骨盆底部往往呈較窄漏斗型，用6cm長(zhǎng)的釘倉(cāng)常難以垂直閉合、導(dǎo)致閉合端斜形和Dogarea，此時(shí)，建議采用4cm釘倉(cāng)或者弧形腔內(nèi)切割閉合器閉合、切斷低位直腸?；⌒吻懈铋]合器與直線型比，可以再向遠(yuǎn)端延伸1cm切割閉合。

　　分離盆腔內(nèi)的疏松組織后，依次切斷直腸骶骨韌帶和Hital韌帶，可進(jìn)行經(jīng)括約肌間切除術(shù)（intersphintericresection，ISR），在括約肌間溝進(jìn)行分離、切斷肌肉周圍的纖維組織，同時(shí)助手從會(huì)陰部推頂盆腔底部，可以分離到齒狀線附近，充分游離直腸周圍再閉合、切斷。

　　03

　　保持下拉腸管的血供

　　結(jié)腸整個(gè)血供系統(tǒng)中，由于邊緣動(dòng)脈弓連續(xù)性，在腸系膜下動(dòng)脈根部切斷和切斷左結(jié)腸動(dòng)脈主干，一般不會(huì)影響下拉腸管的血運(yùn)。由于Roilan氏動(dòng)脈弓補(bǔ)充供血和亞洲人乙狀結(jié)腸較長(zhǎng)，一般不需要游離脾曲，可以保證下拉吻合腸管的長(zhǎng)度和血供。在進(jìn)行保留左結(jié)腸動(dòng)脈的腸系膜下動(dòng)脈根部周圍淋巴結(jié)清掃時(shí)增加了下拉腸管的血液供應(yīng)，同時(shí)為以后行左半結(jié)腸癌根治手術(shù)，保留了部分血供，避免切除吻合口以上所有左半結(jié)腸。

　　高位吻合時(shí)，需保留直腸在腹膜反折以上10cm左右，不要過(guò)長(zhǎng)，避免殘留直腸靜脈回流性淤血和供血不良。當(dāng)出現(xiàn)乙狀結(jié)腸折疊或粘連、腸系膜下靜脈離邊緣動(dòng)脈弓距離近及結(jié)腸脾曲吻合不良等下拉腸管血運(yùn)障礙時(shí)，需要游離脾曲、有時(shí)甚至切斷結(jié)腸中動(dòng)脈根部，確保下拉腸管的長(zhǎng)度和血供。

　　04

　　避免泌尿系統(tǒng)的損傷

　　沿著正確的解剖間隙分離，很少發(fā)生輸尿管損傷。常見(jiàn)的輸尿管損傷可以發(fā)生在處理腸系膜下動(dòng)脈根部和小骨盆入口部位。

　　常見(jiàn)的輸尿管損傷原因：

　　當(dāng)腫瘤侵犯左側(cè)盆腔側(cè)壁，附近解剖結(jié)構(gòu)不清楚和解剖平面錯(cuò)誤等。

　　沒(méi)有辨認(rèn)好附近的解剖結(jié)構(gòu)，大塊切斷和不熟悉正常解剖，腹腔鏡技術(shù)不熟練以及輸尿管走形部位的解剖變異等。

　　或者當(dāng)分離平面過(guò)深，切除了腹膜下筋膜，或輸尿管供血血管出血時(shí)用超聲刀凝固止血，均可導(dǎo)致輸尿管壁損傷。

　　側(cè)方淋巴結(jié)清掃時(shí)若游離輸尿管過(guò)長(zhǎng)，可導(dǎo)致缺血性壞死。

　　分離直腸側(cè)壁或腫瘤以及腫瘤淋巴結(jié)與盆側(cè)壁粘連，均可能損傷輸尿管。

　　根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔鏡下直腸癌根治手術(shù)的輸尿管損傷發(fā)生率為0.75%~5.70%，其中左側(cè)損傷更常見(jiàn)。損傷腹腔和盆腔的筋膜結(jié)構(gòu)也是導(dǎo)致輸尿管損傷的原因。

　　05

　　避免盆腔大出血

　　盆腔大出血是直腸癌手術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，如處理不及時(shí)或不正確可致二次損傷，甚至導(dǎo)致患者死亡。

　　骶前區(qū)靜脈是指位于兩側(cè)骶前孔內(nèi)側(cè)的骶骨與直腸后壁之間的一個(gè)狹長(zhǎng)區(qū)域中的靜脈支（包括骶前靜脈叢和骶椎椎體靜脈叢兩個(gè)部分。掌握盆腔器官和血管解剖，在正確的間隙銳性分離，保持盆腔壁層筋膜完整是防止骶前區(qū)靜脈損傷大出血的基本原則。

　　　骶前出血具有出血突然、局部出血迅猛、暴露困難及常規(guī)止血方法效果差等特點(diǎn)，術(shù)者謹(jǐn)記要冷靜判斷，切忌盲目鉗夾或縫扎。處理骶前靜脈出血的方法較多：包括縫扎止血法、圖釘法、骨蠟法、游離肌瓣電凝法、網(wǎng)膜雙極電凝法、可吸收纖維網(wǎng)聯(lián)合組織膠水壓迫法和紗布填塞法等。

　　盆腔側(cè)壁和髂內(nèi)動(dòng)靜脈分支出血，可用6-0以及4-0血管縫合線縫合和修補(bǔ)。

　　06

　　避免小腸損傷

　　小腸損傷的原因主要有機(jī)械性損傷，以及術(shù)中使用能量設(shè)備如電刀、超聲刀或結(jié)扎束等造成的熱灼傷。

　　機(jī)械性損傷的常見(jiàn)原因包括氣腹針或者Trocar穿刺、腸管過(guò)分牽拉以及具有既往手術(shù)史患者分離粘連時(shí)導(dǎo)致的腸管損傷等。機(jī)械性損傷多于術(shù)中發(fā)現(xiàn)，及時(shí)修補(bǔ)一般不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥；而熱灼傷導(dǎo)致的延遲性腸管穿孔通常在術(shù)后數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)腹膜炎才發(fā)現(xiàn)，若短時(shí)間保守治療無(wú)效，則應(yīng)再次腹腔鏡或開(kāi)腹探查。

　　Rose等分析了4834例腹腔鏡直腸癌根治術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生情況，腸管損傷發(fā)生率為1.3%。

　　避免小腸損傷的方法：

　　首先要預(yù)防，尤其伴有小腸擴(kuò)張及漿膜水腫時(shí)，置入器械要準(zhǔn)確和輕柔，遇有阻力時(shí)切忌粗暴操作。

　　暫時(shí)解除氣腹時(shí)，要將Trocar適當(dāng)向外拔出一部分，以免在腹腔內(nèi)過(guò)長(zhǎng)造成副損傷。

　　抓持組織時(shí)應(yīng)避免暴力牽拉腸管，輕柔操作，盡量使用無(wú)損傷鉗抓持腸管，盡可能抓持系膜組織。

　　使用電外科設(shè)備時(shí)，充分暴露設(shè)備的前端工作刀頭，務(wù)必與組織接觸確切后再通電工作。

　　07

　　注重團(tuán)隊(duì)合作和重視麻醉因素

　　一、直腸癌根治術(shù)解剖層次較多，空間狹小，特別是腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)中，需要默契的團(tuán)隊(duì)配合，尤其是良好的組織牽拉和術(shù)野暴露對(duì)于手術(shù)的成功至關(guān)重要。

　?、僖粋€(gè)良好的助手首先要熟練掌握直腸周圍筋膜和血管神經(jīng)解剖，并進(jìn)一步認(rèn)識(shí)腹腔鏡二維放大視覺(jué)下的精細(xì)解剖；②其次要熟悉術(shù)者的手術(shù)步驟和操作習(xí)慣，爭(zhēng)取做到與術(shù)者手術(shù)思維一致，動(dòng)作協(xié)調(diào)，成默契配合；另外，③要能夠靈活運(yùn)用各種腹腔鏡設(shè)備及手術(shù)器械，特別是處理應(yīng)急情況如出血時(shí)，助手要通過(guò)合理的器械、合適的張力、適度的牽拉以及適當(dāng)?shù)囊苿?dòng)來(lái)充分暴露術(shù)野，通過(guò)默契的團(tuán)隊(duì)配合來(lái)迅速有效的處理相關(guān)情況。術(shù)中還可能遇到一些突發(fā)情況，需要根據(jù)實(shí)際情況相應(yīng)調(diào)整，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)對(duì)術(shù)中意外的能力。

　　二、良好的麻醉對(duì)于手術(shù)成功非常重要。直腸癌手術(shù)過(guò)程中需要頭低腳高位，對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響大，對(duì)麻醉的實(shí)施和管理提出了新的挑戰(zhàn)。特別是腹腔鏡手術(shù)中，持續(xù)的CO2氣腹容易導(dǎo)致高碳酸血癥，麻醉醫(yī)生應(yīng)根據(jù)高碳酸血癥的程度對(duì)呼吸參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，必要時(shí)可與手術(shù)醫(yī)生溝通后降低氣腹壓力，甚至嚴(yán)重者需要暫停CO2氣腹，過(guò)度通氣后再重新手術(shù)。

　　伴隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，越來(lái)越多的老齡患者需要接受直腸癌手術(shù)，而老齡患者臟器儲(chǔ)備能力下降且大多合并有多種慢性疾病，氣腹后可能出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)變化，術(shù)中應(yīng)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，根據(jù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的情況調(diào)整麻醉策略。同時(shí)，整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，維持良好的肌松是手術(shù)順利進(jìn)行的重要保障。