加速康復(fù)外科（EnhancedRecoveryAfterSurgery，ERAS）的核心是減少?lài)g(shù)期創(chuàng)傷應(yīng)激，促進(jìn)各臟器功能快速恢復(fù)。圍術(shù)期創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)對(duì)胃腸功能影響最早，但持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)。圍術(shù)期各項(xiàng)處理措施對(duì)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)均有不同程度的影響，處理不當(dāng)將導(dǎo)致術(shù)后胃腸功能恢復(fù)延遲?，F(xiàn)在，我們來(lái)聊聊ERAS措施對(duì)術(shù)后胃腸功能的影響。

　　1、術(shù)后補(bǔ)液

　　術(shù)后補(bǔ)液目的主要在于維持組織灌注壓，保護(hù)心肺腦等重要器官功能。術(shù)后患者有不同程度液體正平衡，若正平衡量大者則器官功能衰竭發(fā)生率高，預(yù)后不良。國(guó)內(nèi)學(xué)者姚波等發(fā)現(xiàn)液體負(fù)平衡提示病情逆轉(zhuǎn)，預(yù)后良好，而液體負(fù)平衡推遲提示預(yù)后不良。限制補(bǔ)液與常規(guī)補(bǔ)液相比，限制補(bǔ)液可減輕組織水腫，提高白蛋白水平，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)。

　　術(shù)后補(bǔ)液原則：寧少勿多

　　2、術(shù)后鎮(zhèn)痛

　　術(shù)后鎮(zhèn)痛是ERAS的核心內(nèi)容。術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛是患者早期下床活動(dòng)、呼吸功能鍛煉、早期經(jīng)口進(jìn)食的前提條件。ERAS提倡根據(jù)患者個(gè)人情況及手術(shù)創(chuàng)傷情況，主張圍術(shù)期采用多模式、預(yù)防性、按時(shí)的全程疼痛管理，即術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛和術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，包括術(shù)前非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛，術(shù)后采用硬膜外鎮(zhèn)痛泵或靜脈患者自控鎮(zhèn)痛泵、持續(xù)傷口浸潤(rùn)阻滯鎮(zhèn)痛、鞘內(nèi)注射、神經(jīng)組織等，提高鎮(zhèn)痛效果，以減少阿片類(lèi)藥物用量及其帶來(lái)的不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐、腸蠕動(dòng)抑制），減輕胃腸道反應(yīng)，促進(jìn)早期進(jìn)食及下床活動(dòng)，進(jìn)而促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，加速術(shù)后康復(fù)。

　　硬膜外鎮(zhèn)痛中加入少量局麻藥可阻斷術(shù)后有害刺激向中樞傳導(dǎo)，減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)；同時(shí)交感神經(jīng)阻滯使迷走神經(jīng)興奮性相對(duì)增加，導(dǎo)致胃腸血流量增加和胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)。Shi等對(duì)胃腸道手術(shù)后患者采取胸段硬膜外鎮(zhèn)痛與全身鎮(zhèn)痛效果對(duì)比，結(jié)果顯示硬膜外鎮(zhèn)痛組患者術(shù)后肛門(mén)第一次排氣時(shí)間較全身鎮(zhèn)痛組短，且兩組患者在術(shù)后發(fā)生腸梗阻、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率上并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明胸段硬膜外鎮(zhèn)痛與全身鎮(zhèn)痛相比，能加快術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)且不會(huì)增加胃腸道并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

　　鎮(zhèn)痛原則：術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛+術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛

　　3、術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食

　　Zhuang等最近對(duì)擇期結(jié)直腸手術(shù)術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食與傳統(tǒng)術(shù)后進(jìn)食組的有效性和安全性作比較，結(jié)果顯示與傳統(tǒng)術(shù)后進(jìn)食組相比，術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食可減少術(shù)后并發(fā)癥和住院時(shí)間，而且兩組患者在術(shù)后切口裂開(kāi)、肺炎、傷口感染、胃管重插、嘔吐及死亡發(fā)生率上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。進(jìn)食過(guò)程可刺激消化液頭期分泌，并促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)。術(shù)后早期進(jìn)食因食物對(duì)口腔、咽、食管、胃的機(jī)械刺激使迷走神經(jīng)興奮，反射性使胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，刺激胃腸道釋放激素，通過(guò)體液調(diào)節(jié)增強(qiáng)小腸蠕動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。另外，經(jīng)口進(jìn)食過(guò)程中還包括視覺(jué)、嗅覺(jué)、味覺(jué)對(duì)大腦皮質(zhì)的刺激，引起條件反射導(dǎo)致胃腸興奮。

　　4、術(shù)后假食

　　假食即模擬進(jìn)食，對(duì)術(shù)后胃腸蠕動(dòng)有一定的刺激作用。咀嚼通過(guò)刺激神經(jīng)中樞和迷走神經(jīng)，促進(jìn)胃酸、胃蛋白酶原、胃泌素、胃動(dòng)素等胃腸激素的分泌；使乙酰膽堿遞質(zhì)釋放增加，與炎性細(xì)胞上的膽堿受體結(jié)合，從而減少促炎因子的釋放，促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。

　　咀嚼口香糖作為一種假食方式，模擬食物攝入直接刺激胃、十二指腸和直腸蠕動(dòng)，可刺激攝食，無(wú)糖口香糖含有木糖醇具有影響胃腸動(dòng)力及滲透性輕瀉作用，有利于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。Bahena-Aponte等納入32例左半結(jié)腸切除術(shù)患者，試驗(yàn)組麻醉清醒后咀嚼口香糖（3次/天，每次持續(xù)30min直至排氣），結(jié)果顯示試驗(yàn)組術(shù)后首次肛門(mén)排氣時(shí)間提前，表明術(shù)后咀嚼口香糖對(duì)胃腸功能恢復(fù)是有效的。

　　5、術(shù)后腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持

　　對(duì)于術(shù)后不能早期經(jīng)口進(jìn)食患者，術(shù)后應(yīng)選擇合理優(yōu)化的腸外（PN）、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）支持治療。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適用于有一定胃腸道功能但不能或禁忌進(jìn)口進(jìn)食患者，在胃腸功能允許時(shí)，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。國(guó)外有研究表明，術(shù)后6小時(shí)內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可促進(jìn)腸黏膜上皮增生修復(fù)和胃腸功能恢復(fù)。

　　當(dāng)胃腸道功能不允許時(shí)腸外營(yíng)養(yǎng)也是有效的營(yíng)養(yǎng)支持方式，但長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)容易使患者腸黏膜萎縮、通透性增加，導(dǎo)致腸道形態(tài)及功能異常，對(duì)患者腸道免疫屏障功能造成損傷，進(jìn)而影響術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。此外，術(shù)后長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)還會(huì)影響患者肝功能，易于造成膽汁淤積，使腸道菌群失調(diào)或移位。

　　營(yíng)養(yǎng)支持原則：首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，慎選腸外營(yíng)養(yǎng)！

　　6、術(shù)后早期活動(dòng)

　　有效早期活動(dòng)可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，加快新陳代謝，改善胃腸脹氣，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)及藥物吸收，縮短肛門(mén)排氣時(shí)間，增進(jìn)食欲，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

　　7、術(shù)后早期補(bǔ)鉀

　　術(shù)后低鉀血癥會(huì)使肌細(xì)胞興奮性下降，失去正常舒、縮功能，繼而使胃腸道蠕動(dòng)減慢，因此術(shù)后早期注意補(bǔ)鉀不僅有利于防止低鉀血癥，而且對(duì)促進(jìn)胃腸功能的早期恢復(fù)具有重要意義。

　　8、低鎂血癥

　　術(shù)后患者發(fā)生低鎂血癥的原因?yàn)殚L(zhǎng)期禁食或蛋白-熱量攝入不足、腸道炎癥、慢性腹瀉、廣泛腸切除、膽瘺或腸瘺、長(zhǎng)期胃腸減壓、藥物作用（如氨基糖苷類(lèi)抗生素使Mg2+從腎臟排出增加）、補(bǔ)液中未補(bǔ)充鎂等。

　　鎂離子主要功能是調(diào)節(jié)酶的活性與神經(jīng)肌肉興奮性。Mg2+是Na+-K+-ATP酶正常功能的重要輔助因子，而Na+-K+-ATP酶對(duì)維持細(xì)胞內(nèi)鉀濃度正常是必不可少，Mg2+缺乏可影響體內(nèi)鉀平衡。Mg2+是鈣離子的拮抗劑，低鎂血癥狀態(tài)下胃內(nèi)平滑肌內(nèi)鈣離子濃度更高，平滑肌收縮進(jìn)一步加強(qiáng)，胃內(nèi)壓增加，患者出現(xiàn)嘔吐表現(xiàn)，低鎂血癥的消化系統(tǒng)癥狀還可以表現(xiàn)為厭食、惡心、咽下困難等?？梢?jiàn)，頻繁嘔吐可加重消化液丟失，可直接影響吻合口愈合、甚至撕裂，厭食、惡心則延遲術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食，均對(duì)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)不利。

　　9、術(shù)后并發(fā)癥

　　胃腸手術(shù)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥為吻合口瘺、腹腔感染、術(shù)后腸梗阻、切口感染等。發(fā)生吻合口瘺后，患者需禁食一段時(shí)間，吻合口缺少消化道內(nèi)容物或大便的擴(kuò)張作用，久而久之形成吻合口狹窄，導(dǎo)致吻合口功能受損。禁食時(shí)間越長(zhǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)期缺乏，會(huì)導(dǎo)致腸黏膜萎縮和腸道相關(guān)淋巴組織缺乏，最終導(dǎo)致腸道黏膜屏障功能障礙，引發(fā)細(xì)菌移位，影響腸道功能恢復(fù)。

　　腹腔感染是術(shù)后腸梗阻的一個(gè)重要原因，腸梗阻無(wú)疑對(duì)胃腸功能恢復(fù)起阻礙作用，一方面由于腸動(dòng)力障礙，肛門(mén)排氣排便減少，另一方面由治療手段如禁食導(dǎo)致腸黏膜屏障功能障礙或放置胃管減壓增加患者主觀不適、消化液的丟失帶來(lái)的水電解質(zhì)失衡均對(duì)胃腸功能恢復(fù)不利。

　　術(shù)后腸麻痹（postoperativeileus，POI）也是術(shù)后并發(fā)癥之一，術(shù)后腸麻痹的持續(xù)時(shí)間也是腸道功能恢復(fù)的時(shí)間，是決定患者術(shù)后（尤其是腹部手術(shù)術(shù)后患者）住院時(shí)間長(zhǎng)短的主要原因之一。在加速康復(fù)外科影響下，各種POI防治措施應(yīng)用于臨床，比如：實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)、術(shù)后使用選擇性外周阿片受體拮抗劑、不插鼻飼管、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、咀嚼口香糖、早期進(jìn)食和下床活動(dòng)等。