認(rèn)識術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)

　　Understandingtheriskofpostoperativecomplications

　　大部分外科手術(shù)切口被歸類為急性傷口，沒有并發(fā)癥的情況下會在預(yù)期的時(shí)間內(nèi)愈合。然而，象所有傷口一樣，術(shù)后傷口的愈合也會受到內(nèi)在和外在因素的影響，發(fā)生術(shù)后傷口并發(fā)癥，例如切口感染，導(dǎo)致愈合延遲。

　　有研究顯示很多外科醫(yī)生對于術(shù)后并發(fā)癥有錯(cuò)誤的理解，認(rèn)為發(fā)生率很低。英國一年要做超過1100萬例手術(shù)，不同類型的手術(shù)后的感染發(fā)生率差異很大，膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)手術(shù)后的發(fā)生率為0.6%至0.8%，而腸道相關(guān)手術(shù)或截肢手術(shù)后的發(fā)生率可以達(dá)到10.1%或更高。這些數(shù)字上的差別可以與手術(shù)操作是否規(guī)范、無菌操作是否到位、是否發(fā)生污染等有關(guān)。

　　然而，這些數(shù)字往往被低估了，因?yàn)閮H僅包含了住院患者和再次入院患者的數(shù)據(jù)，尤其現(xiàn)在的住院天數(shù)有逐漸縮短的趨勢，很多患者的問題可能發(fā)生在出院后。例如，Reilly等研究發(fā)現(xiàn)（2006）對于乳腺手術(shù)、刨腹產(chǎn)、髖關(guān)節(jié)置換和經(jīng)腹子宮切除術(shù)，采取出院后監(jiān)測（post-dischargesurveillance,PDS）后發(fā)現(xiàn)SSI的發(fā)生率顯著增加。

　　切口感染

　　Surgicalsiteinfection,SSI

　　手術(shù)部位感染是最常見的術(shù)后切口并發(fā)癥，其它并發(fā)癥還包括術(shù)后水泡、傷口裂開，也都與SSI有關(guān)系。SSI占所有醫(yī)源性感染（Healthcareassociatedinfections,HCAIs）的20%。外科手術(shù)后大約有5%的病人發(fā)生SSI（NICE，2008）。

　　SSI的表現(xiàn)可能是術(shù)后7至10天傷口滲出增加，也可能是危及生命的并發(fā)癥，例如腹壁傷口裂開或開胸心臟手術(shù)后發(fā)生胸骨感染導(dǎo)致縱膈炎和傷口裂開。

　　發(fā)生SSI后對患者生活質(zhì)量有巨大影響，致殘和致死的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，治療的成本亦會大增。按照5%的發(fā)生率計(jì)算，NICE（2008）估計(jì)每病例的費(fèi)用為3500英鎊，NHS每年支付治療SSI的費(fèi)用大概是7億英鎊。

　　術(shù)后切口管理原則

　　Principlesofmanagingpostoperativeincisions

　　有效管理術(shù)后傷口需要多學(xué)科配合。對于預(yù)防HCAIs（包括SSI）和有效管理術(shù)后并發(fā)癥有專門的指南。主要強(qiáng)調(diào)了術(shù)前、手中和術(shù)后三個(gè)階段采取的系統(tǒng)方法。

　　術(shù)前階段（Preoperativephase）

　　采用綜合術(shù)前評估，發(fā)現(xiàn)術(shù)后切口并發(fā)癥的高?；颊摺Ｔ黾踊颊邆谟蠁栴}（例如傷口裂開或水泡等）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的因素包括營養(yǎng)狀況、肥胖、吸煙或家屬吸煙和特定疾病人群如糖尿病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和服用激素或免疫抑制劑等。

　　術(shù)中階段（Intraoperativephase）

　　術(shù)者須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范和消毒流程。一期愈合傷口術(shù)后應(yīng)該用膜敷料（有/無中心吸收墊）覆蓋（NICE，2008），無不良事件（例如傷口疼痛、發(fā)熱或滲出）發(fā)生可以3至5天后再換藥。

　　術(shù)后階段（Postoperativephase）

　　建議如下：

　　更換和去除敷料時(shí)遵循無菌、不觸碰技術(shù)；

　　盡量減少敷料更換頻率，避免干擾正常愈合；

　　術(shù)后48小時(shí)內(nèi)清潔傷口用無菌生理鹽水；

　　傷口周圍皮膚浸漬發(fā)生或有發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可以考慮使用皮膚保護(hù)產(chǎn)品；

　　對于II期愈合傷口可以使用濕性敷料，根據(jù)敷料特性和傷口情況，盡量延長使用時(shí)間；

　　告知患者術(shù)后48小時(shí)后可以淋??；

　　對于I期愈合的外科傷口不要使用局部抗菌劑；

　　必要時(shí)請專業(yè)傷口治療師對于敷料使用和傷口處理給出建議；

　　對患者和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行關(guān)于傷口護(hù)理的必要培訓(xùn)，學(xué)習(xí)如何識別問題傷口、愈合阻礙因素和了解SSI處理規(guī)范（NICE，2008）。

　　如果出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥跡象，例如炎癥反應(yīng)、無法用鎮(zhèn)痛藥物控制的特定的傷口疼痛或張力增加、傷口部分或全層裂開、滲液過多、滲液外漏、傷口周圍皮膚損傷或水泡等，應(yīng)該在48小時(shí)內(nèi)去除切口敷料。

　　如果懷疑出現(xiàn)SSI，例如蜂窩組織炎或膿性滲出，伴有全身癥狀，應(yīng)該考慮使用抗生素。充分引流膿液是第一要?jiǎng)?wù)?？股氐倪x擇要根據(jù)經(jīng)驗(yàn)或培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)。

　　I期愈合傷口的敷料選擇

　　敷料的選擇會顯著影響術(shù)后傷口愈合的結(jié)果，正確的敷料選擇會促進(jìn)傷口愈合和降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。理想的敷料應(yīng)該可以保持濕性傷口愈合環(huán)境，有助于傷口愈合，避免周圍皮膚浸漬或水泡。敷料的選擇要根據(jù)傷口類型、位置和尺寸/深度。還要考慮敷料規(guī)格、貼符性和患者接受度。固定敷料時(shí)要考慮敷料的方向和張力，以及患者活動，尤其是關(guān)節(jié)部位活動度較大，產(chǎn)生的剪切力容易導(dǎo)致皮膚損傷和水泡。

　　理想術(shù)后敷料的特性包括：

　　有效防止細(xì)菌污染

　　防水

　　良好的透氣性

　　方便檢視傷口和周圍皮膚

　　不粘連，更換方便，無痛

　　防止浸漬和水泡發(fā)生

　　遵循NICE指南進(jìn)行術(shù)后敷料選擇

　　術(shù)后敷料的選擇應(yīng)該遵循2008NICE指南或其它指南。I期愈合傷口通常使用的敷料包括無粘連敷料或透氣較好的聚亞胺酯薄膜敷料。然而，臨床敷料應(yīng)用的方法和使用的敷料種類繁多，包括無紡布敷料、簡單的紗布敷料等，都會對傷口愈合產(chǎn)生影響。固定敷料用的膠帶和固定方法不當(dāng)可能會增加水泡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，而使用透氣良好的聚亞胺酯薄膜敷料則可以顯著降低水泡發(fā)生率。

　　聚亞胺酯薄膜敷料相比無紡布敷料有很多優(yōu)勢：

　　提供有效屏障，防止外來污染

　　方便觀察傷口周圍皮膚和傷口本身，尤其在術(shù)后24至48小時(shí)內(nèi)

　　粘性低，容易去除

　　保持濕性愈合環(huán)境

　　防水，可以沐浴

　　可以使用最長7天

　　貼附性好，延展度大，不影響活動，舒適性高

　　NICE指南的臨床證據(jù)

　　2011年學(xué)者對于執(zhí)行NICE指南前后的效果進(jìn)行調(diào)研發(fā)現(xiàn)，在大部分的考察指標(biāo)上透明膜敷料均優(yōu)于無紡布敷料，尤其是觀察傷口便利性可以幫助醫(yī)生第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)任何切口部位的并發(fā)癥跡象。

　　盡管透明膜敷料的單次花費(fèi)略高于無紡布敷料，但敷料更換頻率大為減少，對于節(jié)約醫(yī)務(wù)人員時(shí)間和總成本有幫助。

　　管理復(fù)雜的外科術(shù)后傷口

　　大部分術(shù)后傷口可以在7～14天內(nèi)愈合，而有些外科傷口無法I期愈合，例如感染傷口或其它并發(fā)癥，只能II期愈合，對于II期愈合傷口的處理可以參照TIME原則。

　　對于較復(fù)雜的術(shù)后傷口最好請專業(yè)的傷口治療師進(jìn)行會診，對敷料選擇和治療策略給出建議。應(yīng)用負(fù)壓傷口治療對于復(fù)雜術(shù)后傷口的效果也很好。

　　總結(jié)

　　隨著住院天數(shù)的減少和社區(qū)醫(yī)療的增加，需要建立完善的醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)和報(bào)告體系，以便有效監(jiān)控術(shù)后傷口并發(fā)癥，提高傷口治療的質(zhì)量。

　　有效的傷口管理可以優(yōu)化愈合，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，減少總的衛(wèi)生成本。專業(yè)的傷口治療師應(yīng)該在院中發(fā)揮主導(dǎo)作用，提高全院的術(shù)后傷口管理水平。

　　在中國，有效的術(shù)后傷口管理，還可以減少抗生素的使用。