排便是人的基本生理需要,是維持生命、尊嚴(yán)的必要條件，便秘是臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，尤其在兒童、老年人和女性中。隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)、生活水平改善、生活質(zhì)量要求提高，便秘問(wèn)題越來(lái)越受到關(guān)注。

　　便秘，不能大意的疾病

　　便秘使患者排便更加費(fèi)力，引起血壓升高，心腦血管基礎(chǔ)病者易誘發(fā)心腦血管疾病的發(fā)作。反復(fù)便秘，肛管直腸靜脈回流不暢、局部抵抗力下降，出現(xiàn)痔瘡、肛裂、肛竇炎等疾病。淤血還可誤導(dǎo)神經(jīng)系統(tǒng)，使肛門(mén)長(zhǎng)期感到墜脹，情緒受到很大的影響，導(dǎo)致精神焦慮者非常多。

　　治療便秘的方法和藥物層出不窮，但由于選擇不當(dāng)，引起一系列問(wèn)題，如長(zhǎng)期服用蒽醌類(lèi)瀉藥（大黃、番瀉葉等）引起的結(jié)腸黑變，瀉藥引起的腸道自主神經(jīng)系統(tǒng)的損害、結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)，瀉藥依賴(lài)。因此便秘的治療必須講求策略。

　　認(rèn)識(shí)便秘

　　正確診斷是治療前提

　　便秘是描述排便不滿(mǎn)意癥狀的一個(gè)主觀術(shù)語(yǔ)，而這種不滿(mǎn)意可以是身體上的，也可以是心理上的或情緒上的，在臨床上首先應(yīng)根據(jù)患者的病史和癥狀確定是否真的患有便秘。目前對(duì)于功能性便秘多采用羅馬III診斷標(biāo)準(zhǔn)：

　?。?）癥狀持續(xù)6個(gè)月以上，近3個(gè)月癥狀必須滿(mǎn)足以下2條或多條：

　　①排便費(fèi)力；

　?、谂疟銥閴K狀或硬便；

　?、塾信疟悴槐M感；

　?、苡懈亻T(mén)直腸梗阻和阻塞感；

　　⑤需要用手輔助排便；

　?、夼疟闵儆诿恐?次。

　?。?）不用瀉藥幾乎沒(méi)有松軟大便。

　　（3）不足以診斷為腸易激綜合征（IBS）。

　　尋找便秘原因

　　臨床上有部分便秘患者可能并無(wú)潛在原因，而屬于特發(fā)性便秘。通過(guò)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)排便情況、飲食情況、精神情況、既往病史和用藥史，結(jié)合仔細(xì)的體格檢查，特別是直腸檢查，能夠排除大部分引起便秘的其他重要疾病。在此基礎(chǔ)上，有目的有選擇地進(jìn)行一些輔助檢查（排糞造影、結(jié)腸鏡檢查、鋇灌腸等）。

　　飲食調(diào)節(jié)改善便秘

　　高纖維素飲食可以緩解幾乎所有便秘患者的癥狀，包括那些腸易激綜合征患者的癥狀。在結(jié)腸內(nèi)，纖維素可以增加大便體積，留住水分，并可成為腸道細(xì)菌的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，使腸內(nèi)菌群增加，并產(chǎn)生氣體。同時(shí)纖維素可以刺激腸蠕動(dòng)，縮短結(jié)腸傳輸時(shí)間，減少腸腔內(nèi)壓力，并軟化大便。纖維素也有一些不良反應(yīng)，如排氣增多、腹脹等，隨時(shí)間而減輕，也可采用逐漸加量的方法來(lái)提高耐受性。

　　行為訓(xùn)練改善便秘

　　行為訓(xùn)練的目的是建立正常的排便模式。具體要求是：停用瀉藥，力求在每天的同一時(shí)間排便，最好在早餐后立即去排便，這時(shí)是結(jié)腸運(yùn)動(dòng)的高峰。排便時(shí)應(yīng)平心靜氣地體會(huì)便意，結(jié)合意念及腹部順時(shí)針按摩。避免過(guò)分用力，以免誘發(fā)痔瘡、盆底薄弱及損傷陰部神經(jīng)。若不能排便，可蹲15分鐘結(jié)束。若連續(xù)兩天仍不能排便，第三天應(yīng)采用甘油或灌腸排便。

　　合理選用藥物治療

　?。?）容積性瀉藥（親水性膠質(zhì)）：此類(lèi)藥物可軟化大便，刺激腸蠕動(dòng)，可以推薦長(zhǎng)期應(yīng)用，適用于低渣飲食的病人、孕婦或撤用刺激性瀉藥的病人。服用此類(lèi)藥物應(yīng)注意多飲水，以防腸梗阻，另外，腸狹窄的病人不適于此類(lèi)藥物。

　?。?）濕潤(rùn)性瀉藥：（如多庫(kù)酯鈉、多庫(kù)酯鈣、多庫(kù)酯鉀）這類(lèi)藥物含表面活化劑，促進(jìn)水和脂肪物質(zhì)的混合，增加大腸小腸水的分泌，從而軟化大便。適用于短期（1~2周）應(yīng)用，對(duì)急性肛周疾病、肛門(mén)直腸疾病術(shù)后、心?；謴?fù)期或孕期尤為適宜。

　?。?）潤(rùn)滑性瀉藥：主要是礦物油?？诜蛑蹦c給藥后覆蓋在大便表面，使大便易于排出，同時(shí)使結(jié)腸吸收水分減少。不良反應(yīng)較少，此類(lèi)藥物適用于短期應(yīng)用（如術(shù)后病人）或不能用力排便者。不宜常規(guī)用于慢性便秘者。

　?。?）鹽類(lèi)瀉藥：鎂鹽、磷酸鹽、硫酸鹽和枸櫞酸離子是其主要活性成分。其作用機(jī)制是多方面的，具有滲透作用，引起腸腔內(nèi)體積增加，刺激腸運(yùn)動(dòng)。此類(lèi)藥物只用于需要緊急排空腸道的情況下，如內(nèi)鏡檢查前，懷疑中毒，或用于急性便秘，腎功能不良者應(yīng)慎用。

　　（5）刺激性瀉藥：此類(lèi)藥物有蒽醌衍生物（包括中藥番瀉葉、大黃、蘆薈等）和雙苯甲烷衍生物（比沙可啶、酚酞）?？纱碳つc蠕動(dòng)，刺激性瀉藥可引起嚴(yán)重絞痛，長(zhǎng)期應(yīng)用可引起水和電解質(zhì)失調(diào)，引起代謝性酸中毒和堿中毒，并可導(dǎo)致結(jié)腸黑變病和瀉藥性結(jié)腸。

　?。?）高滲性瀉藥：包括甘油和乳果糖。通過(guò)其滲透作用增加腸腔內(nèi)壓力，刺激腸蠕動(dòng)。甘油口服后即被吸收，故只能直腸給藥，急性便秘隨時(shí)可以用，特別是兒童。乳果糖除滲透作用外，還可被結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌代謝，使結(jié)腸內(nèi)PH值降低，增加腸蠕動(dòng)。可引起排氣增多、絞痛、腹瀉和電解質(zhì)失調(diào)，不宜作為常規(guī)用藥長(zhǎng)期使用。

　　（7）腸動(dòng)力藥：代表藥物為西沙比利，通過(guò)選擇性刺激腸肌叢副交感神經(jīng)節(jié)后纖維，釋放出乙酰膽堿，從而改善胃腸道的推進(jìn)性運(yùn)動(dòng)。適用于腸道運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)導(dǎo)致的便秘。中藥中也有一些藥物（如大劑量生白術(shù)）具有增加結(jié)腸運(yùn)動(dòng)的作用。

　　手術(shù)治療便秘

　　一、慢傳輸型便秘

　　在采用手術(shù)治療前，應(yīng)進(jìn)行肛門(mén)直腸測(cè)壓、結(jié)腸運(yùn)輸實(shí)驗(yàn)、排糞造影、腸動(dòng)力檢測(cè)、精神心理測(cè)評(píng)、盆底檢查，進(jìn)一步鑒別是結(jié)腸原因還是盆部出口梗阻所致。

　　手術(shù)指征

　　1.符合羅馬III診斷標(biāo)準(zhǔn)；2.結(jié)腸傳輸實(shí)驗(yàn)明顯延長(zhǎng)（72小時(shí)），且必須有兩次以上的結(jié)腸慢傳輸?shù)淖C據(jù)；3.內(nèi)科治療無(wú)效，病程至少在3-5年；4.明確無(wú)出口梗阻性便秘；5.結(jié)腸鏡檢查排除器質(zhì)性疾?。?.明確無(wú)恥骨直腸肌痙攣和先天性巨結(jié)腸癥；7.強(qiáng)烈要求手術(shù)的病人；8.無(wú)精神障礙因素。

　　對(duì)于結(jié)腸無(wú)力，傳輸緩慢引起的便秘，手術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎。只有在結(jié)腸傳輸緩慢而盆底和肛門(mén)直腸生理學(xué)正常，并且所有非手術(shù)治療均無(wú)效情況下才考慮手術(shù)。

　　結(jié)腸慢傳輸型便秘手術(shù)治療是有效的，但其手術(shù)方式目前尚未完全定型，國(guó)外應(yīng)用較多的是結(jié)腸全切除、回腸直腸吻合術(shù)，公認(rèn)療效較好。其次是結(jié)腸次全切除、盲腸直腸吻合術(shù)。結(jié)腸部分切除預(yù)后不佳，對(duì)于鋇劑灌腸只發(fā)現(xiàn)一段結(jié)腸擴(kuò)張，可切除該階節(jié)段，則效果良好。手術(shù)并發(fā)癥主要有腹瀉、粘連性腸梗阻、淋巴瘺。

　　二、出口梗阻型便秘

　　對(duì)于盆底肌痙攣綜合征，肉毒堿A注射也是一種簡(jiǎn)單的療法，能減輕恥骨直腸肌的異常收縮，不會(huì)引起括約肌的永久性損傷，但需要間隔3個(gè)月重復(fù)注射。目前可選擇的手術(shù)方式有經(jīng)肛門(mén)或經(jīng)骶尾入路的恥骨直腸肌部分肌束切斷術(shù)和閉孔內(nèi)肌筋膜、恥骨直腸肌融合術(shù)。恥骨直腸肌部分切除術(shù)，近期療效較好，但遠(yuǎn)期療效不盡人意。直腸前突的手術(shù)詳細(xì)問(wèn)題在前幾期已經(jīng)探討過(guò)，在此不再贅述。

　　直腸脫垂的手術(shù)治療現(xiàn)在多采用經(jīng)肛門(mén)吻合器直腸黏膜環(huán)切、注射、縫扎。對(duì)于男性應(yīng)在直腸后壁及兩側(cè)，以防因直腸前壁注射引起前列腺炎及尿道炎。在肛門(mén)直腸部位注射時(shí)要做到每針注射前必須用消毒液消毒皮膚及黏膜，以防感染。

　　盆部出口梗阻所致者，臨床上單一的原因較少，多為幾種情況并存。出口梗阻便秘手術(shù)治療的效果，尤其遠(yuǎn)期療效，尚有待進(jìn)一步研究。

　　三、混合型便秘

　　先處理出口梗阻性問(wèn)題，若癥狀未能緩解再解決慢傳輸?shù)膯?wèn)題。

　　術(shù)前應(yīng)首先明確合并出口梗阻的原因。如果合并盆底下降，內(nèi)疝、直腸前突等情況，應(yīng)手術(shù)時(shí)予以修復(fù)，如果合并盆底痙攣綜合征，應(yīng)行生物反饋治療。伴有直腸刺激癥狀等慢傳輸型便秘病人，絕大部分術(shù)后癥狀難以改善，病人對(duì)于效果不滿(mǎn)意，因此手術(shù)應(yīng)慎重。

　　建議

　　便秘病情復(fù)雜，治療難度大，許多解剖學(xué)以外的因素，包括病人的精神心理狀態(tài)等對(duì)治療結(jié)果也具有較大的影響。目前，手術(shù)治療便秘雖然取得了一些共識(shí)，例如嚴(yán)格把握適應(yīng)證，采用合理的手術(shù)方式，術(shù)后重視采取非手術(shù)治療鞏固療效，可以提高患者的生活質(zhì)量。