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為什么要“保膽”?

2017-10-26 來(lái)源:普外科  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 聯(lián)盟
摘要:切膽邏輯產(chǎn)生的歷史根源要追溯到前Langenbuch 時(shí)代。由于診斷技術(shù)的落后,膽囊結(jié)石只有到了引起并發(fā)癥的時(shí)候才能被發(fā)現(xiàn),而且往往是致命的,死亡率非常高。沒(méi)有高效的抗菌藥物,也沒(méi)有處理繼發(fā)性內(nèi)環(huán)境紊亂的技術(shù)和條件,切除病變的膽囊顯然是唯一可能有效挽救病人生命的手段。

  保膽切膽之辯,由來(lái)已久,一直是“公說(shuō)公有理,婆說(shuō)婆有理”。

  那么,究竟如何來(lái)看待這一問(wèn)題呢?談?wù)摶蛟u(píng)判任何一件事,首先要設(shè)定一個(gè)能為大家認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn),或者在當(dāng)時(shí)為大多數(shù)人認(rèn)同的觀點(diǎn)。

  對(duì)膽囊結(jié)石而言,什么是理想的治療方法呢?安全顯然是基本條件,只有在安全的前提下,治療才具有實(shí)際意義;其次是效果可靠長(zhǎng)久,這是臨床治療的直接目標(biāo);三是符合人體生理,這樣的治療才具有永久的效果;四是無(wú)創(chuàng)傷或微創(chuàng)傷,達(dá)到人性化治療的目的。

  1、切膽的邏輯

  切膽邏輯產(chǎn)生的歷史根源要追溯到前Langenbuch時(shí)代。由于診斷技術(shù)的落后,膽囊結(jié)石只有到了引起并發(fā)癥的時(shí)候才能被發(fā)現(xiàn),而且往往是致命的,死亡率非常高。沒(méi)有高效的抗菌藥物,也沒(méi)有處理繼發(fā)性內(nèi)環(huán)境紊亂的技術(shù)和條件,切除病變的膽囊顯然是唯一可能有效挽救病人生命的手段。德國(guó)的langenbuch醫(yī)生就是在這樣的背景下發(fā)明了在外科史上具有劃時(shí)代意義的膽囊切除術(shù)。盡管在當(dāng)時(shí)的條件下死亡仍時(shí)有發(fā)生,但與以往的坐以待斃相比,顯然是巨大的進(jìn)步,后來(lái)由于整體醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步,這一手術(shù)也不斷完善,效果也不斷提高,自然而然的成了治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”。此時(shí)的治療膽囊結(jié)石的邏輯很簡(jiǎn)單:因?yàn)槟懩耶a(chǎn)生了結(jié)石,結(jié)石反過(guò)來(lái)破壞膽囊并危及生命,切除是唯一選擇。

  后來(lái),隨著科技進(jìn)步,新的診療手段,特別是B型超聲儀器的出現(xiàn),使得醫(yī)生在病人出現(xiàn)膽囊結(jié)石臨床癥狀之時(shí)或之前就能查出結(jié)石。這種檢測(cè)方法因具有準(zhǔn)確、快速、無(wú)損傷、操作簡(jiǎn)單和多次重復(fù)得等優(yōu)點(diǎn),為膽囊結(jié)石病流行病學(xué)及自然演變過(guò)程的分析提供的可能。長(zhǎng)達(dá)15年的隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn),膽囊結(jié)石病人中,只有20%發(fā)生癥狀,80%可以終身無(wú)癥狀。因此有人提出了無(wú)癥狀結(jié)石不需要治療的觀點(diǎn),并為極大多數(shù)學(xué)者所接受。但是,對(duì)于有癥狀結(jié)石,因?yàn)闆](méi)有行之有效的非手術(shù)治療方法,仍然主張膽囊切除。此時(shí)的邏輯是:切除膽囊不僅僅是因?yàn)槟懩覂?nèi)有結(jié)石,而是因?yàn)槟懩沂钱a(chǎn)生結(jié)石的“土壤”。這就是著名學(xué)者張寶善教授指出的“溫床學(xué)說(shuō)”

  2、切膽邏輯的錯(cuò)誤

  切膽邏輯成立的前提:(1)膽囊可有可無(wú)或短期存在沒(méi)有價(jià)值;(2)膽囊非切不可;(3)切除膽囊是絕對(duì)安全的;(4)膽囊結(jié)石取出后必然復(fù)發(fā)。第一條顯然是錯(cuò)誤的,人類經(jīng)數(shù)萬(wàn)年的進(jìn)化沒(méi)有將膽囊“革命”,自然說(shuō)明其存在價(jià)值。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,對(duì)膽囊這一重要的消化器官有了更進(jìn)一步的了解,除了具有濃縮、收縮和調(diào)節(jié)緩沖膽道壓力的作用外,還是一個(gè)復(fù)雜的化學(xué)和免疫功能器官。第二條只要當(dāng)懷疑膽囊癌變或已經(jīng)癌變、膽囊失去功能、發(fā)生并發(fā)癥等情況下才成立,因此大多數(shù)膽囊結(jié)石并非非切不可。膽囊切除并非絕對(duì)安全。腹腔鏡膽囊切除的膽總管損傷是非常嚴(yán)重的并發(fā)癥,達(dá)1%。1992年Morgensten等報(bào)道,剖腹膽囊切除的死亡率為1.8%,全為年齡大于66歲的病人。當(dāng)必須作膽總管切開(kāi)時(shí),死亡率增加3倍。腹腔鏡膽囊切除情形也相似。取石后結(jié)石復(fù)發(fā)并非必然。事實(shí)證明,采用新式保膽取石法,15年隨訪結(jié)石復(fù)發(fā)率在2-7%。

  如果,膽囊結(jié)石=膽囊+結(jié)石;那么,膽囊結(jié)石-結(jié)石=膽囊。但是盲目切膽者的邏輯是:如果,膽囊結(jié)石=膽囊+結(jié)石,那么,膽囊結(jié)石-結(jié)石=膽囊結(jié)石,換言之,膽囊一旦得了結(jié)石,即使取出了結(jié)石,結(jié)石必然復(fù)發(fā)。除非保證永遠(yuǎn)不復(fù)發(fā),否則,按照這個(gè)邏輯,即使膽囊結(jié)石30年不復(fù)發(fā),只要第31年復(fù)發(fā),即便仍然沒(méi)有癥狀,取石治療也屬失敗。毫無(wú)疑問(wèn),這是極端錯(cuò)誤的觀點(diǎn),即便把人看作機(jī)器,把膽囊看成一個(gè)部件,如果出問(wèn)題了,也應(yīng)該修復(fù)它,盡管不能換一個(gè),也不應(yīng)該一切了之。事實(shí)證明,膽囊切除手術(shù)后可以發(fā)生眾多問(wèn)題,如消化不良、十二指腸液返流、胃食管返流、結(jié)腸癌發(fā)生率增加、膽總管擴(kuò)張和結(jié)石發(fā)生率增加、膽總管損傷及膽囊術(shù)后綜合癥等。

  3、保膽的邏輯

  首先,膽囊與生俱來(lái),受之于父母,必有其用。這不僅僅是直覺(jué)和信念,膽囊功能的多樣性已為醫(yī)學(xué)科學(xué)所證實(shí)。其次,保膽手術(shù),特別是新式保膽,具有手術(shù)安全、操作簡(jiǎn)便、療效可靠和復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn),而且還事實(shí)證明了膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)與舊式保膽取石不徹底有關(guān)。最后,人類已經(jīng)顯示了認(rèn)識(shí)與防止膽囊結(jié)石形成的無(wú)限潛能。

  有關(guān)結(jié)石復(fù)發(fā),隨訪時(shí)間與結(jié)果相差懸殊,這與病人選擇、適應(yīng)癥把握、治療方法以及手術(shù)后處理等因素有關(guān)。面對(duì)復(fù)發(fā),我們不僅要問(wèn)為何復(fù)發(fā),更要問(wèn)為何不復(fù)發(fā),也許后者更能為我們提供解決結(jié)石復(fù)發(fā)的思路與線索。張圣道教授指出:即使保膽術(shù)后復(fù)發(fā)率高打50%,那么仍有一半的膽囊保留下來(lái)也是有意義的.因此,保膽取石治療不僅在臨床實(shí)踐中可以解決實(shí)際問(wèn)題,也是今后膽石病防止研究中不可或缺的一環(huán)。

  4、真正的微創(chuàng)

  參照本文開(kāi)篇所列標(biāo)準(zhǔn),新式保膽取石法除遠(yuǎn)期效果不確定外,其余基本滿足條件。腹腔鏡技術(shù)在膽囊切除的應(yīng)用,但從人體打擊看,屬微創(chuàng)無(wú)疑,但是從人體結(jié)構(gòu)與生理完整性以及患者的心理綜合考慮,相對(duì)于保膽治療而言,仍不是真正的微創(chuàng)。保膽才是真微創(chuàng),它不僅具備微創(chuàng)手術(shù)的所有優(yōu)點(diǎn),與膽囊切除質(zhì)的區(qū)別在于保留了膽囊的功能,實(shí)現(xiàn)了治療疾病的同時(shí)保持了機(jī)體結(jié)構(gòu)與功能的完整。

  5、保膽治療的時(shí)機(jī)

  膽囊結(jié)石成因及自然演變史告訴我們,結(jié)石的形成是遺傳與環(huán)境共同作用的結(jié)果,其過(guò)程大致可以分為以下幾個(gè)連續(xù)的階段第一期--遺傳期,即先天性肝臟膽汁酸、膽固醇或脂類代謝異常;第二期---化學(xué)期,出現(xiàn)致石性膽固醇過(guò)飽和膽汁;第三期---物理期,出現(xiàn)光鏡下可見(jiàn)的膽固醇結(jié)晶,涉及膽囊內(nèi)成核;第四期---生長(zhǎng)期,從小結(jié)晶成長(zhǎng)為肉眼可見(jiàn)的結(jié)石;第五期---臨床癥狀期,出現(xiàn)與結(jié)石相關(guān)的臨床癥狀,包括膽囊壺腹或膽囊管梗阻引起的典型膽絞痛癥狀、膽囊慢性炎癥的非特異癥狀(消化不良、腹脹和上腹部隱痛等),以及膽囊結(jié)石并發(fā)癥所引起的癥狀(發(fā)熱、黃疸、左上腹疼痛等)。

  基于這一認(rèn)識(shí),可以廣義地將預(yù)防分為四個(gè)層次:一級(jí)預(yù)防,防止膽囊結(jié)石易患人群產(chǎn)生結(jié)石;二級(jí)預(yù)防,對(duì)無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石進(jìn)行有效的處理,防止并發(fā)癥發(fā)生或結(jié)石進(jìn)一步增大;三級(jí)預(yù)防,對(duì)有癥狀的結(jié)石患者進(jìn)行治療,防止或延緩膽囊失去功能或防止并發(fā)癥;四級(jí)預(yù)防,消滅結(jié)石后,防止結(jié)石再生。

  二級(jí)預(yù)防,即對(duì)無(wú)癥狀結(jié)石進(jìn)行有效治療,防止出現(xiàn)癥狀或并發(fā)癥,這是對(duì)目前流行的觀點(diǎn)—---無(wú)癥狀結(jié)石無(wú)需治療觀點(diǎn)的挑戰(zhàn)。對(duì)于某個(gè)個(gè)體,如果能夠知道是否會(huì)產(chǎn)生癥狀和什么時(shí)候產(chǎn)生癥狀,那么可以不治療或等到即將出現(xiàn)問(wèn)題的時(shí)候再處理。然而事實(shí)不是如此,我們只能通過(guò)普查早期地發(fā)現(xiàn)結(jié)石,卻無(wú)法預(yù)測(cè)結(jié)石何時(shí)何地何種方式發(fā)病。在腹腔鏡膽囊切除技術(shù)出現(xiàn)之前,剖腹手術(shù)畢竟對(duì)人體的損傷較大,今人望而生畏,故大多主張出現(xiàn)癥狀才處理,結(jié)果病人大多在出現(xiàn)了明顯的臨床癥狀或并發(fā)癥才入院接受手術(shù),加上這種情況往往發(fā)生在中老年病人身上,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)自然大大增加、手術(shù)并發(fā)癥和死亡率相對(duì)較高。以腹腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)外科時(shí)代的到來(lái),自然緩解了人們對(duì)與膽囊切除的恐懼心理,使得越來(lái)越多的病人在癥狀不重的情況下接受膽囊切除。有利的是,從整體上看,膽囊結(jié)石病人接受手術(shù)治療的時(shí)間提前了,減少了手術(shù)難度和并發(fā)癥;不利的是,受腹腔鏡膽囊切除優(yōu)點(diǎn)的鼓舞,出現(xiàn)了一批無(wú)視膽囊功能的“切膽專業(yè)戶”,結(jié)果膽囊變得越來(lái)越好切,越來(lái)越多的早期結(jié)石攜帶者失去了珍貴的膽囊,成為“無(wú)膽英雄”。

  解決這一矛盾的最佳策略是微創(chuàng)保膽取石。膽囊結(jié)石的癥狀和并發(fā)癥都是結(jié)石引起的,只要消滅結(jié)石,就能達(dá)到目的,無(wú)需連膽囊一起切除。而且在無(wú)癥狀期的膽囊功能比較好,保留價(jià)值大,手術(shù)難度低,病人的年齡相對(duì)較輕,手術(shù)的安全性也大。

  因此,對(duì)于膽囊結(jié)石,我們主張:一旦發(fā)現(xiàn),盡早處理;方法是:保留膽囊,取出結(jié)石。

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