胃癌腹膜轉(zhuǎn)移最終導(dǎo)致淋巴管阻塞、頑固性癌性腹水、腸道梗阻及惡液質(zhì)等，患者預(yù)后極差。目前尚無標準治療方案，尋找防治策略至關(guān)重要。

　　腹膜轉(zhuǎn)移的臨床3大難題

　　胃癌腹膜轉(zhuǎn)移主要面臨以下3大難點。①發(fā)病率高。《歐洲外科腫瘤雜志》發(fā)表的一項研究報道，接近20%的胃癌患者在術(shù)前或術(shù)中即被診斷有腹膜轉(zhuǎn)移;逾50%的患者在根治術(shù)后發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移。②早期診斷困難。腹膜轉(zhuǎn)移以微轉(zhuǎn)移為主，從腹腔內(nèi)癌細胞存在到形成肉眼轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)需6～8個月。由于腹膜瘤結(jié)體積小、體積密度低，早期影像學確診非常困難。③生存期短，預(yù)后較差。有研究表明，腹腔沖洗液細胞學檢查陽性患者的5年生存率僅2%。

　　胃癌術(shù)后腹膜轉(zhuǎn)移的預(yù)防策略

　　胃癌腹膜轉(zhuǎn)移防治的關(guān)鍵就是預(yù)防。2000年，韓國學者在《英國外科學雜志》發(fā)表的一項大樣本量回顧性研究結(jié)果顯示，年輕患者、彌漫浸潤型、未分化型、漿膜侵潤陽性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、全胃切除等是術(shù)后腹膜轉(zhuǎn)移的高危因素(圖1)。對于這部分高危人群，目前預(yù)防主要有3種手段。①充分重視術(shù)中的無瘤觀念及無瘤技術(shù)，以防止手術(shù)操作所致的癌細胞醫(yī)源性擴散。②術(shù)中腹腔熱灌注化療或聯(lián)合術(shù)后早期熱灌注化療可提高局部藥物濃度，有效殺滅游離癌細胞。Meta分析顯示，術(shù)中腹腔熱灌注化療可降低術(shù)后死亡風險40%，術(shù)中腹腔熱灌注聯(lián)合術(shù)后早期腹腔灌注化療可降低術(shù)后死亡風險55%，灌注藥物以順鉑和絲裂霉素為主。③術(shù)后全身輔助化療。ACTS-GC和CLASSIC研究中，S-1單藥和XELOX方案術(shù)后全身化療可有效延長生存期，在ACTS-GC研究的亞組分析中Ⅱ/Ⅲ期患者在D2術(shù)后接受S-1輔助化療可顯著降低腹膜轉(zhuǎn)移風險31%(圖2)，但CLASSIC研究中，XELOX方案未顯示出對降低腹膜轉(zhuǎn)移的益處。

　　氟尿嘧啶類(5-FU)藥物穿過腹膜后會被二氫嘧啶脫氫酶迅速降解，從而無法達到有效藥物濃度，而S-1中包含的吉美嘧啶則可以有效阻止血漿、腫瘤及腹腔內(nèi)5-FU的分解，從而維持腹腔內(nèi)有效藥物濃度，可以看出S-1的藥理學特性更針對腹膜轉(zhuǎn)移?！稓W洲外科腫瘤雜志》發(fā)表的一項研究顯示，腹腔細胞學陽性患者術(shù)后接受S-1治療可以改善生存，2年生存率從對照組的13.3%提高到47%。同時，日本胃癌治療指南也推薦，對于手術(shù)切除的腹腔細胞學陽性胃癌患者，優(yōu)先推薦S-1單藥輔助化療。

　　伴腹膜轉(zhuǎn)移晚期胃癌治療策略

　　化療仍是晚期伴腹膜轉(zhuǎn)移胃癌患者的主要治療方式。日本一項小樣本研究證實，與5-FU靜脈滴注者相比，胃癌腹膜轉(zhuǎn)移患者S-1治療的生存期獲顯著改善。近年發(fā)表的SPIRITS、G-SOX、START等多項Ⅲ期研究顯示，S-1聯(lián)合方案安全有效，且能顯著降低腹膜轉(zhuǎn)移患者的死亡風險20%～50%。

　　目前，靜脈聯(lián)合腹腔雙向化療成為該領(lǐng)域的研究熱點。日本東京大學北山丈二團隊在一項Ⅱ期研究中，納入40例晚期腹膜轉(zhuǎn)移的胃癌患者，嘗試給予紫杉醇聯(lián)合S-1治療;紫杉醇靜脈注射50mg/m2、腹腔注射20mg/m2(d1、d8)，S-1口服80~120mg/d(連續(xù)14天，間隔7天)。結(jié)果顯示，該方案治療患者的1年生存率達78%，中位生存期達22.5個月。目前日本正在進行大型Ⅲ期PHOENIX-GC研究，旨在探究S-1聯(lián)合靜脈和腹腔雙路紫杉醇對比S-1聯(lián)合順鉑用于腹膜轉(zhuǎn)移患者的療效。該研究已經(jīng)入組完畢，結(jié)果將于今年底發(fā)表，相信其結(jié)果可進一步指導(dǎo)和優(yōu)化腹膜轉(zhuǎn)移患者的治療方案。

　　小結(jié)

　　目前胃癌腹膜轉(zhuǎn)移仍然是一個臨床難題，基于現(xiàn)有數(shù)據(jù)，我們看到在圍手術(shù)期盡早給予熱灌注和全身化療是減少術(shù)后腹膜轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵。對于已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者，腹腔灌注聯(lián)合全身化療的新思路值得期待。根據(jù)腹膜轉(zhuǎn)移的生物學特性，進一步探索針對腹膜轉(zhuǎn)移的治療策略，將是胃癌臨床領(lǐng)域的重要發(fā)展方向之一。