1988年，英國(guó)的Heald教授首先提出全直腸系膜切除術(shù)（totalmesorectalexcision，TME）的概念，認(rèn)為直腸癌手術(shù)不僅是切除直腸癌腫，還包括直腸系膜內(nèi)的脂肪組織和淋巴結(jié)。

　　隨著TME的逐步推廣，直腸癌的手術(shù)效果得到明顯改善。與直腸癌一樣，結(jié)腸癌的轉(zhuǎn)移首先是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。越來(lái)越多的臨床研究證實(shí)，充分切除區(qū)域淋巴結(jié)可以明顯改善結(jié)腸癌病人的預(yù)后。因?yàn)榱馨鸵魇茄刂┭獎(jiǎng)用}走行，而淋巴引流和血管都在結(jié)腸系膜內(nèi)，因此，Hohenberger等提出完整的結(jié)腸系膜切除術(shù)(completemesocolicexcision，CME)，要求結(jié)腸癌手術(shù)中充分暴露供血?jiǎng)用}并且在動(dòng)脈起始部結(jié)扎，以保證最大限度切除區(qū)域淋巴結(jié)。與TME一樣，CME也是按照胚胎解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，尋找正確的外科手術(shù)平面，遵循胃腸道癌根治手術(shù)的原則施行手術(shù)；在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，始終貫穿精細(xì)解剖和精準(zhǔn)手術(shù)的理念。實(shí)際上，這是胃腸道癌根治手術(shù)的基本要求。

　　1CME的胚胎解剖學(xué)基礎(chǔ)

　　結(jié)腸及其系膜從胚胎時(shí)期就被一層筋膜包裹，這層筋膜被稱(chēng)為臟層筋膜（visceralfascialayer），主要是由膠原纖維組成，其內(nèi)包含有結(jié)腸血管及淋巴；在結(jié)腸及其系膜的后方為壁層筋膜，含有少量的肌肉纖維。胚胎發(fā)育結(jié)束后，結(jié)腸系膜腹側(cè)的臟層筋膜被間皮細(xì)胞覆蓋、形成腹膜，即解剖學(xué)上的臟層腹膜（后腹膜）；背側(cè)的臟層筋膜附著在壁層筋膜上。壁層筋膜覆蓋在腎臟、輸尿管和生殖血管前，是一層厚薄不均的纖維結(jié)締組織膜，沒(méi)有間皮細(xì)胞覆蓋。結(jié)腸及其系膜背側(cè)的臟層筋膜與壁層筋膜之間，解剖分離時(shí)可見(jiàn)類(lèi)似白色毛發(fā)樣組織，稱(chēng)為“天使之發(fā)”（angelhair）；此間隙沒(méi)有血管，是天然的外科解剖分離平面，類(lèi)似于Heald教授在直腸癌TME中提出的“神圣的平面”（HolyPlane）。

　　臟層筋膜像“信封樣”包裹結(jié)腸及其系膜，包括系膜內(nèi)的血管和淋巴，將其與周?chē)徑M織分離開(kāi)來(lái)。此外，體外試驗(yàn)顯示，臟層筋膜能阻止腫瘤細(xì)胞的遷移；破壞臟層筋膜可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的播散。因此，臟層筋膜是CME手術(shù)操作的解剖標(biāo)志。只有深入理解臟層筋膜的結(jié)構(gòu)，及臟層筋膜機(jī)械屏障阻止腫瘤細(xì)胞遷移的功能，才有助于外科醫(yī)生完成高質(zhì)量的CME。

　　2CME的手術(shù)方法

　　2.1CME的總體原則

　　沿著壁層筋膜腹側(cè)表面銳性解剖臟層筋膜，翻起臟層筋膜包裹的結(jié)腸系膜，安全顯露供血?jiǎng)用}和同名靜脈，先結(jié)扎同名靜脈，然后在動(dòng)脈起始部結(jié)扎，完整切除對(duì)應(yīng)的結(jié)腸系膜。在描述結(jié)扎血管起始部時(shí)，Hohenberger等的原始文獻(xiàn)中反復(fù)提到的是“結(jié)扎靜脈和動(dòng)脈”，因此，有必要強(qiáng)調(diào)CME應(yīng)該是先結(jié)扎靜脈再結(jié)扎動(dòng)脈，這是無(wú)瘤術(shù)的基本原則。

　　CME的核心內(nèi)容是銳性分離胚胎解剖學(xué)間隙，起始部結(jié)扎供血?jiǎng)用}以及完整地切除結(jié)腸系膜，其中包含兩個(gè)重要的胃腸道癌手術(shù)原則：一是整塊切除原則，整塊切除結(jié)腸及其系膜，避免腫瘤播散至腹腔；二是根治性切除原則，起始部結(jié)扎供血?jiǎng)用}可最大限度地切除區(qū)域淋巴結(jié)。此原則極為重要，因?yàn)橛斜姸嘧C據(jù)證明，淋巴結(jié)切除數(shù)目與結(jié)腸癌病人的預(yù)后密切相關(guān)。

　　約5%肝曲結(jié)腸癌可能轉(zhuǎn)移至胰頭，橫結(jié)腸癌和脾曲結(jié)腸癌可能轉(zhuǎn)移至胃大彎和左半胰下方淋巴結(jié)。因此，切除距離胃大彎10-15cm的大網(wǎng)膜以及胰腺周?chē)馨徒Y(jié)，也是CME手術(shù)原則之一。這也意味著，癌腫對(duì)應(yīng)的網(wǎng)膜也要一并切除。

　　2.2右半結(jié)腸切除術(shù)

　　Kocher手法翻起十二指腸和胰頭，完全游離右半結(jié)腸及其系膜根部之后，將其順時(shí)針?lè)鹬敝聊c系膜上血管起始部，以顯露右半結(jié)腸的供血血管。從腸系膜根部去除覆蓋在十二指腸和鉤突表面的脂肪結(jié)締組織，沿此間隙向腸系膜上靜脈及其后的腸系膜上動(dòng)脈分離。于起始部結(jié)扎回結(jié)腸血管和右結(jié)腸血管，整塊切除右半結(jié)腸、末段回腸及其對(duì)應(yīng)腸系膜，末端回腸-橫結(jié)腸吻合。

　　為了安全完成CME，傳統(tǒng)手術(shù)技術(shù)以及解剖范圍發(fā)生了變化。施行右半結(jié)腸切除術(shù)時(shí)，不僅要切除右半結(jié)腸及其系膜，還要清除腸系膜根部、十二指腸和鉤突表面的系膜組織，這樣更易于和安全地顯露、結(jié)扎支配血管的起始部。

　　2.3左半結(jié)腸切除術(shù)

　　首先游離結(jié)腸脾曲，將大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸系膜前葉與橫結(jié)腸及其系膜分開(kāi)，然后將降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及其系膜從后腹膜間隙翻起，與腎前脂肪、左側(cè)輸尿管和生殖血管分離開(kāi)。于十二指腸水平部下方、腹主動(dòng)脈左側(cè)結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈起始部，然后在胰腺下緣結(jié)扎腸系膜下靜脈，整塊切除左半結(jié)腸及其系膜，橫結(jié)腸左側(cè)端與直腸上端吻合。必要時(shí)可游離結(jié)腸肝曲，以保證吻合口完全無(wú)張力。

　　2.4乙狀結(jié)腸切除術(shù)

　　乙狀結(jié)腸癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是沿著乙狀結(jié)腸動(dòng)脈單向轉(zhuǎn)移。因此，對(duì)于老年病人、尤其是合并動(dòng)脈硬化和糖尿病的病人，可保留腸系膜下動(dòng)脈、左結(jié)腸動(dòng)脈和直腸上動(dòng)脈，于起始部結(jié)扎乙狀結(jié)腸血管，整塊切除乙狀結(jié)腸及其系膜，然后行降結(jié)腸遠(yuǎn)端和直腸上端吻合。

　　2.5橫結(jié)腸切除術(shù)

　　分離橫結(jié)腸右側(cè)大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸系膜前葉，于幽門(mén)下、胰腺下緣顯露腸系膜上血管，結(jié)扎結(jié)腸中血管起始部。游離結(jié)腸肝曲和脾曲，整塊切除橫結(jié)腸及其系膜，以及腫瘤對(duì)應(yīng)的胃-結(jié)腸韌帶，結(jié)腸肝曲和脾曲吻合。

　　2.6聯(lián)合臟器切除

　　一旦癌腫侵及結(jié)腸以外器官或組織，或術(shù)中懷疑癌腫直接侵犯鄰近臟器，手術(shù)切除范圍必須擴(kuò)大。采用整塊切除方式，切除原發(fā)腫瘤對(duì)應(yīng)結(jié)腸段、結(jié)腸系膜以及受累臟器，以免腫瘤殘留或種植。否則可能導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)和預(yù)后不良。

　　3CME的療效及意義

　　盡管結(jié)腸癌的治療是綜合性、多模式的，手術(shù)仍然至關(guān)重要。這是因?yàn)椋中g(shù)技術(shù)是影響結(jié)腸癌腫瘤相關(guān)生存率和總體生存率的獨(dú)立因素。

　　Hohenberger等研究表明，沿著胚胎學(xué)間隙銳性解剖這一CME手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，保證了手術(shù)質(zhì)量，改善了手術(shù)效果：R0切除率達(dá)到97%，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率明顯降低，單純手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步使得5年生存率至少提高18%。緊接著，West等將結(jié)腸癌的CME手術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)進(jìn)行對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)血管起始部結(jié)扎的CME手術(shù)范圍更大、切除組織更多：血管結(jié)扎至腫瘤距離中位數(shù)131vs90mm（P<0.0001），血管結(jié)扎至大腸距離中位數(shù)314vs206mm（P<0.0001），切除腸系膜面積19,657vs11,829mm2（P<0.0001），獲得淋巴結(jié)中位數(shù)30vs18枚（P<0.0001）；因?yàn)镃ME手術(shù)可以切除更多的淋巴結(jié)，使得結(jié)腸癌5年生存率高達(dá)89%。隨后，Bertelsen等的前瞻性對(duì)比研究結(jié)果表明，與標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)腸手術(shù)相比較，CME手術(shù)通過(guò)擴(kuò)大切除范圍、增加淋巴結(jié)切除數(shù)目，從而提高了結(jié)腸癌的手術(shù)質(zhì)量；與此同時(shí)，CME并沒(méi)有增加手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。新近，West和Kobayashi等將歐洲的CME與日本的結(jié)腸癌D3切除術(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CME手術(shù)標(biāo)本明顯較長(zhǎng)（324vs162mm，P<0.001），切除腸系膜面積明顯較大（17,957vs8,309mm2，P<0.001），獲得淋巴結(jié)明顯較多（32vs18枚，P<0.001）；CME的切除范圍更廣泛，切除淋巴結(jié)數(shù)目更多。

　　可見(jiàn)，CME規(guī)范了結(jié)腸癌的手術(shù)技術(shù)，在逐步推廣過(guò)程中表現(xiàn)出腫瘤學(xué)治療的優(yōu)越性和安全性，有望成為治療結(jié)腸癌的標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)。此外，因?yàn)镃ME的切除范圍擴(kuò)大、獲取的淋巴結(jié)數(shù)目增多，使得國(guó)內(nèi)外學(xué)者開(kāi)始或更加重視結(jié)腸癌手術(shù)的質(zhì)量控制問(wèn)題。淋巴結(jié)切除數(shù)目可以作為結(jié)腸癌手術(shù)的質(zhì)控指標(biāo)。

　　4腹腔鏡在CME中的應(yīng)用

　　腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)是結(jié)腸癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，手術(shù)安全、術(shù)后恢復(fù)快。2011年，Bertelsen等首先將腹腔鏡CME與傳統(tǒng)手術(shù)進(jìn)行對(duì)比研究。其后，越來(lái)越多的學(xué)者通過(guò)前瞻性或回顧性研究證實(shí)，腹腔鏡CME在技術(shù)上可行，手術(shù)安全、有效，術(shù)后恢復(fù)快。

　　前瞻性對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡CME與開(kāi)腹CME相比較，右半結(jié)腸切除術(shù)和左半結(jié)腸切除術(shù)手術(shù)標(biāo)本的差異無(wú)顯著性；惟有橫結(jié)腸切除術(shù)手術(shù)標(biāo)本有明顯差異，包括血管起始部結(jié)扎至腫瘤距離（8.72cmvs11.67cm，P=0.049），血管起始部結(jié)扎至腸壁距離（6.5cmvs9.11cm，P=0.015），以及淋巴結(jié)切除數(shù)目（39.33枚vs46.33枚，P=0.033）。因此，腹腔鏡CME手術(shù)的遠(yuǎn)期療效，還有待進(jìn)一步的隨機(jī)對(duì)比試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估。