前言

　　轉(zhuǎn)移性胰腺癌是一種罕見(jiàn)的消化道腫瘤。到目前為止，大概只有2%的胰腺癌繼發(fā)于其他原發(fā)腫瘤。在尸檢中發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移性胰腺癌最常見(jiàn)的原發(fā)部位是腎癌，其次包括結(jié)直腸癌，黑色素瘤，乳癌，肺癌和肉瘤。

　　難以根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)鑒別相似的原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性胰腺癌。50%以上的患者沒(méi)有臨床癥狀：多是由于原發(fā)癌灶切除后隨訪觀察及因不相關(guān)癥狀偶然在影像學(xué)中發(fā)現(xiàn)。

　　CT中顯示，腎癌胰腺轉(zhuǎn)移呈現(xiàn)多血管病灶（見(jiàn)圖1A）；結(jié)腸癌和黑色素瘤胰腺轉(zhuǎn)移呈現(xiàn)低密度團(tuán)塊（見(jiàn)圖一B）。PET在診斷上有助于排除異時(shí)性病變。

轉(zhuǎn)移性胰腺癌可發(fā)生兩種不同臨床病理表現(xiàn)，一種為嚴(yán)重?cái)U(kuò)散的病變，另一種是胰腺上孤立的團(tuán)塊。只有少部分顯示出有手術(shù)切除可能的孤立癌灶，但大部分已經(jīng)出現(xiàn)了大面積的轉(zhuǎn)移。

　　在大規(guī)模醫(yī)院，轉(zhuǎn)移性胰腺癌手術(shù)的患者越來(lái)越多，可能是由于對(duì)此病的重視及無(wú)癥狀患者影像學(xué)檢查的普及。

　　通常認(rèn)為，胰腺切除可導(dǎo)致高發(fā)病率和死亡率。但是近幾年證據(jù)表明，在大規(guī)模醫(yī)院實(shí)行胰腺切除是一種安全及可行的手術(shù)；這同樣暗示了胰腺轉(zhuǎn)移灶行手術(shù)切除的可行性。

　　此篇回顧了關(guān)于常見(jiàn)腫瘤胰腺轉(zhuǎn)移的文獻(xiàn)并分析手術(shù)的早期和長(zhǎng)期的療效。

　　資料與方法

　　在pubmed上系統(tǒng)性收集了2013年10月之前的相關(guān)文獻(xiàn)。搜索詞包括：原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤，胰腺切除術(shù)，腎細(xì)胞癌，乳癌，黑色素瘤，結(jié)直腸癌，肉瘤和肺細(xì)胞癌。使用“相關(guān)文獻(xiàn)”這個(gè)功能擴(kuò)展了檢索范圍，同時(shí)錄入了所有的摘要，研究及引用。

　　文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）英文的，有摘要的及相關(guān)人類研究的文獻(xiàn)（2）相關(guān)的罕見(jiàn)腫瘤的報(bào)道。

　　文獻(xiàn)剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)模糊不清的結(jié)果及感興趣參數(shù)（2）無(wú)法從中提取數(shù)據(jù)。

　　按照最初標(biāo)準(zhǔn)檢索出1536篇文獻(xiàn)。篩選后剩余108篇，一共包含了418位患者：293人原發(fā)腫瘤是腎，38人是黑色素瘤，37人是結(jié)直腸癌，19人是乳癌，18人是肉瘤及13人是肺癌。

　　研究結(jié)果分別概述如下：

　　腎細(xì)胞癌

　　目前為止，轉(zhuǎn)移性胰腺癌最常見(jiàn)的原發(fā)癌灶是腎。腎細(xì)胞癌占所有成人惡性腫瘤的2%。在腎臟疾病中，RCC有很高的生存率（高達(dá)95%）。但是，在臨床上20%-30%的患者已經(jīng)發(fā)生了轉(zhuǎn)移。一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移，5年生存率至多10%。尸檢表明，腎癌患者并發(fā)胰腺轉(zhuǎn)移的占1.3%-1.9%。

　　Hirota學(xué)者等表明，腎切除到發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶有一個(gè)無(wú)病生存間期，這是一種緩慢生長(zhǎng)的生物模式，這有利于外科局部切除。腎癌常發(fā)生胰腺轉(zhuǎn)移，所以臨床上腎癌患者在隨訪時(shí)要注意檢查胰腺。

　　轉(zhuǎn)移性胰腺癌幾乎沒(méi)有任何癥狀，因此RCC術(shù)后患者要長(zhǎng)期隨訪（>10年）。

　　CT顯示腎癌胰腺轉(zhuǎn)移呈現(xiàn)多血管病灶。必須與原發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤相鑒別。OctreoScan?閃爍顯像并不能很好的鑒別原發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤和RCC胰腺轉(zhuǎn)移。

　　經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢對(duì)診斷也沒(méi)有太大的作用。

　　胰腺轉(zhuǎn)移可發(fā)生在RCC之后很長(zhǎng)時(shí)間。診斷往往較少伴有其他胰腺疾病，可能已出現(xiàn)了嚴(yán)重?cái)U(kuò)散，因此限制了施行胰腺切除術(shù)。

　　最近一項(xiàng)單變量分析研究表明，異時(shí)轉(zhuǎn)移的患者無(wú)病生存時(shí)間少于2年。RCC胰腺多處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率比其他原發(fā)性惡性腫瘤轉(zhuǎn)移要高，所以術(shù)前確定術(shù)式需把這些因素考慮在內(nèi)。

　　在納入的文獻(xiàn)中，我們找到了29個(gè)相關(guān)繼發(fā)胰腺轉(zhuǎn)移切除的報(bào)道。只分析了有詳細(xì)臨床和隨訪信息的293例。

　　結(jié)果顯示：圍手術(shù)期死亡率為1.5%（4例）；由于文獻(xiàn)較少報(bào)道以及臨床上難于區(qū)分是原發(fā)腫瘤還是RCC切除術(shù)引起的發(fā)病，故發(fā)病率難于評(píng)估；總的死亡率是13.3%；70個(gè)人死亡，其中56個(gè)人死于復(fù)發(fā)。

　　Tanis學(xué)者等收集了421位曾因RCC胰腺轉(zhuǎn)移切除胰腺的患者并表明了，可獲得相關(guān)信息的321位患者中精準(zhǔn)5年生存率是72.6%，2年生存率是80%；而沒(méi)有做手術(shù)的73人中：2年和5年總體生存率是41%和14%。

　　Bassi學(xué)者等報(bào)道了切除與保守治療的生存率為53%和26%。

　　RCC與其他原發(fā)性腫瘤胰腺轉(zhuǎn)移相比較預(yù)后較好，因此更應(yīng)該積極的治療，比如手術(shù)切除。

　　已經(jīng)證明，化學(xué)療法，免疫療法及放射療法對(duì)原發(fā)性RCC和胰腺轉(zhuǎn)移不敏感。

　　盡管IL-2有一定的療效，但只限于15%的患者而且難于作用持久。最近，免疫調(diào)節(jié)劑（貝伐單抗，索拉非尼，舒尼替尼）也證明有一定的療效。

　　因此，推薦多學(xué)科同時(shí)治療RCC胰腺轉(zhuǎn)移的患者；在不同疾病時(shí)期手術(shù)和藥物的聯(lián)合方案需要進(jìn)一步的研究。

　　結(jié)直腸癌

　　最近不少文獻(xiàn)表明，結(jié)直腸癌肝和肺轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療確有療效；但是，只有很少的數(shù)據(jù)說(shuō)明手術(shù)對(duì)結(jié)直腸癌胰腺轉(zhuǎn)移的療效。

　　納入的37位患者中有24位是結(jié)腸癌，11為是直腸癌；28位患者僅發(fā)生胰腺轉(zhuǎn)移，9位患者伴有其他轉(zhuǎn)移并做了相關(guān)手術(shù)。

　　結(jié)果顯示：胰腺切除術(shù)后，19位復(fù)發(fā)；16位患者中位生存期是12月，其中5位患者復(fù)發(fā)生存。

　　值得注意的是，手術(shù)可以使患者癥狀減輕（腹痛和阻塞性黃疸），甚至在復(fù)發(fā)前無(wú)癥狀生存。

　　沒(méi)有相關(guān)證據(jù)表明，手術(shù)聯(lián)合保守療法（比如化學(xué)療法）可以達(dá)到相同的療效。根據(jù)納入的文獻(xiàn)研究表示，手術(shù)應(yīng)該更合理的看作是一種姑息性的治療。

　　因此，推薦多學(xué)科同時(shí)治療結(jié)直腸癌胰腺轉(zhuǎn)移；在眾多方案中，手術(shù)是一種積極的療法，尤其是對(duì)轉(zhuǎn)移性胰腺孤立癌灶并伴有癥狀的患者。

　　黑色素瘤

　　盡管黑色素瘤在人群中發(fā)生率為1.5%-4.4%，但是高達(dá)50%-60%的患者可發(fā)生胃腸道轉(zhuǎn)移。少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道了，黑色素瘤胃腸道轉(zhuǎn)移根治術(shù)后長(zhǎng)期生存率，但黑色素瘤胰腺轉(zhuǎn)移手術(shù)的療效尚未明確。與其他原發(fā)性腫瘤相比較，黑色素瘤預(yù)后較差。

　　在納入的患者中，12位黑色素瘤的原發(fā)部位是皮膚，6位是眼睛，1位是鼻竇，剩余的19位原發(fā)部位未知。

　　結(jié)果顯示：沒(méi)有一例圍手術(shù)期死亡；20位患者死于復(fù)發(fā)，中位生存時(shí)間是10個(gè)月；30位患者中位生存期是108月；2位復(fù)發(fā)后存活了8個(gè)月和12個(gè)月。

　　盡管惡性黑色素瘤預(yù)后差，手術(shù)也僅是姑息性的治療，但是如有機(jī)會(huì)也應(yīng)當(dāng)及時(shí)手術(shù)治療。沒(méi)有充足的證據(jù)表明，僅保守治療（化學(xué)治療）比聯(lián)合手術(shù)的療效好。

　　因此，黑色素瘤胰腺轉(zhuǎn)移的患者也推薦手術(shù)治療，同樣要求多學(xué)科共同關(guān)注。

　　乳腺癌

　　據(jù)尸檢報(bào)道，13%的乳癌患者可發(fā)生胰腺轉(zhuǎn)移。乳癌轉(zhuǎn)移很常見(jiàn)，只是偶爾會(huì)發(fā)生胰腺孤立轉(zhuǎn)移。乳癌發(fā)生胰腺轉(zhuǎn)移可有一個(gè)長(zhǎng)期的潛伏期（中位潛伏期是39.5個(gè)月）。

　　19位納入的對(duì)象中，有17位患者發(fā)生胰腺孤立轉(zhuǎn)移，還有一位患者因非胰腺疾病施行過(guò)胃次全切除術(shù)。

　　結(jié)果顯示：沒(méi)有一例圍手術(shù)期死亡；5位患者死于復(fù)發(fā)，其中3位生存期可查閱，中位生存期是26個(gè)月；14位患者中位生存期是26個(gè)月，其中一位隨訪了僅12個(gè)月,還有一位沒(méi)有報(bào)道隨訪信息；3位患者復(fù)發(fā)生存，生存期范圍是11-48月。

　　所有的患者術(shù)后癥狀（腹痛和阻塞性黃疸）都得到了緩解，而且在復(fù)發(fā)之前都保持著無(wú)癥狀生存。

　　Masetti學(xué)者等使用單因素分析了乳癌胰腺轉(zhuǎn)移的預(yù)后因素，發(fā)現(xiàn)2年及5年生存率分別是57.1%及34.3%。即使在案例中，也不可能在沒(méi)做手術(shù)的情況下確定病因以及評(píng)估轉(zhuǎn)移灶切除后真正起療效的原因。

　　總而言之，多學(xué)科治療乳癌胰腺轉(zhuǎn)移,手術(shù)作為姑息性治療絕對(duì)有一席之地。

　　肺癌

　　肺癌可轉(zhuǎn)移到很多部位，最常見(jiàn)的有骨頭，肝及腎上腺。肺癌胰腺孤立轉(zhuǎn)移十分罕見(jiàn)?？色@得的少數(shù)文獻(xiàn)中表明，肺癌轉(zhuǎn)移至胰腺的最常見(jiàn)的組織病理分型是小細(xì)胞肺癌（SCLC）。

　　由于此種類型的轉(zhuǎn)移性胰腺癌十分罕見(jiàn)，所以難于評(píng)估手術(shù)的療效。另外，肺癌患者發(fā)生胰腺轉(zhuǎn)移時(shí)大部分已經(jīng)發(fā)生了全身廣泛轉(zhuǎn)移，此時(shí)已經(jīng)失去手術(shù)的價(jià)值。

　　Hiotis學(xué)者等報(bào)道了2例肺癌胰腺轉(zhuǎn)移的患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)后生存期很不理想。

　　Reddy學(xué)者最近發(fā)現(xiàn)，原發(fā)部位是肺癌的比其他原發(fā)癌灶預(yù)后要差。

　　納入研究的所有患者中，10例是NSCLC,1例是SCLC及最后一例病因不清。

　　結(jié)果顯示：術(shù)后死亡一例；復(fù)發(fā)死亡的有5例，其中位生存期是7個(gè)月；6例患者中位生存期是7個(gè)月。

　　在所有的納入對(duì)象中，手術(shù)后術(shù)前癥狀（阻塞性黃疸和腹痛）消失。

　　最后表示，肺癌胰腺轉(zhuǎn)移預(yù)后很差，治療方案還是以保守治療為主。

　　肉瘤

　　普遍認(rèn)為，肉瘤轉(zhuǎn)移預(yù)后很差，放射治療是患者唯一生存的機(jī)會(huì)。轉(zhuǎn)移至胰腺的報(bào)道也十分少見(jiàn)：Yoon學(xué)者等最近報(bào)道了54例轉(zhuǎn)移性胰腺癌的患者，其中只有2例原發(fā)腫瘤是肉瘤。因此肉瘤胰腺轉(zhuǎn)移的患者做沒(méi)做過(guò)手術(shù)也無(wú)法考證。

　　Reddy學(xué)者等收集了10例胰腺孤立轉(zhuǎn)移的患者，其中位生存期是40個(gè)月，5年生存率是14%。雖然肉瘤胰腺轉(zhuǎn)移似乎接近于中位生存期，但是，數(shù)據(jù)太少并不能得到任何有價(jià)值的結(jié)論。

　　Robert學(xué)者等最近報(bào)道了一例平滑肌肉瘤胰腺轉(zhuǎn)移的案例并收集了已發(fā)表文獻(xiàn)中類似的17個(gè)病例，其中只有7例做了胰腺切除手術(shù)。

　　結(jié)果顯示：5例存活，2例死亡，中位生存期是23個(gè)月。

　　就其他癌癥來(lái)說(shuō)，肉瘤胰腺轉(zhuǎn)移胰腺切除術(shù)應(yīng)該按具體個(gè)人情況而定。

　　手術(shù)治療

　　轉(zhuǎn)移性胰腺癌的術(shù)式同樣具有爭(zhēng)議。轉(zhuǎn)移性胰腺孤立癌灶標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式包括：部分胰腺十二指腸切除術(shù)，胰尾切除術(shù)及全胰腺切除術(shù)。

　　Bassi學(xué)者等發(fā)現(xiàn)非典型手術(shù)后可引起高復(fù)發(fā)率，并推薦標(biāo)準(zhǔn)的胰腺切除術(shù)。但是考慮到多轉(zhuǎn)移灶的高發(fā)生率，術(shù)后復(fù)發(fā)多與多轉(zhuǎn)移灶相關(guān)而不與非典型的術(shù)式相關(guān)。因?yàn)檗D(zhuǎn)移性胰腺轉(zhuǎn)移多是多灶性，故部分胰腺切除手術(shù)需要術(shù)前觸診和超聲充分檢查。

　　術(shù)中超聲可以確定胰腺多轉(zhuǎn)移灶和胰管周圍轉(zhuǎn)移的狀況，從而有利于外科醫(yī)生選擇最適合的術(shù)式。

　　外科術(shù)式因人而異，但應(yīng)盡量確保根治性的切除。如果設(shè)施齊全，外科切除的范圍也應(yīng)包括胰腺外轉(zhuǎn)移的部位。切除手術(shù)的療效性主要和原發(fā)性癌的類型相關(guān)。

　　RCC胰腺轉(zhuǎn)移預(yù)后較好，只要有手術(shù)的可能就應(yīng)當(dāng)及時(shí)手術(shù)切除，并建議多學(xué)科同時(shí)關(guān)注治療。另外在疾病不同階段聯(lián)合手術(shù)和藥物治療方案需要進(jìn)一步的研究。

　　鑒于文獻(xiàn)中可用的數(shù)據(jù)，對(duì)于結(jié)直腸癌胰腺轉(zhuǎn)移的患者，手術(shù)治療可看作一種姑息性治療。不管怎樣，手術(shù)治療是一個(gè)積極的方法，尤其在對(duì)待有癥狀的患者。

　　黑色素瘤胰腺轉(zhuǎn)移的患者手術(shù)是唯一的姑息性治療。

　　在納入的乳癌胰腺轉(zhuǎn)移的病例中，手術(shù)可聯(lián)合化學(xué)療法，激素療法和放射療法而起到一定的作用。

　　肺癌胰腺轉(zhuǎn)移預(yù)后差，治療方案還是以保守治療為主。

　　肉瘤胰腺轉(zhuǎn)移行手術(shù)切除應(yīng)該因人而異。

　　結(jié)論

　　盡管繼發(fā)性胰腺癌不常見(jiàn)，但是發(fā)病率越來(lái)越高。孤立病灶和適合手術(shù)的患者應(yīng)該及時(shí)手術(shù)切除治療。手術(shù)的療效與原發(fā)癌病理類型相關(guān)。

　　RCC胰腺轉(zhuǎn)移的患者手術(shù)切除的療效已被證實(shí)，然而對(duì)于其他原發(fā)性腫瘤手術(shù)切除是一種姑息性治療方法。

　　事實(shí)上，從數(shù)據(jù)和文獻(xiàn)而言，結(jié)直腸癌及黑色素瘤胰腺轉(zhuǎn)移行手術(shù)切除被認(rèn)為是一種姑息性的治療。

　　對(duì)于乳癌胰腺轉(zhuǎn)移的患者，手術(shù)治療也被認(rèn)為是一種非常好的姑息性療法。

　　肺癌胰腺轉(zhuǎn)移預(yù)后很差，手術(shù)價(jià)值也不大。

　　肉瘤胰腺轉(zhuǎn)移手術(shù)僅限于很小部分的患者。

　　綜上，繼發(fā)性胰腺癌患者應(yīng)該多學(xué)科同時(shí)關(guān)注治療。手術(shù)聯(lián)合藥物療法需要進(jìn)一步的研究。