隨著中低位直腸癌手術(shù)保肛率的提高，術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率較30年前增加。

　　吻合口漏是直腸癌術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可造成腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染，增加患者痛苦、延長住院時(shí)間、增加治療費(fèi)用，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡。

　　此外，直腸癌術(shù)后吻合口漏也可能造成患者術(shù)后吻合口狹窄、排便功能障礙等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

　　直腸癌術(shù)后患者發(fā)生吻合口漏是否影響其局部復(fù)發(fā)及長期生存率，目前尚有爭議。

　　但大部分學(xué)者認(rèn)為因吻合口漏導(dǎo)致術(shù)后輔助放、化療時(shí)間延遲，會(huì)增加術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)率及降低術(shù)后患者長期生存率。

　　本文對(duì)近年直腸癌術(shù)后吻合口漏的臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素、診斷與治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

　　1直腸癌術(shù)后吻合口漏的定義

　　國際直腸癌研究小組(ISREC)于2009年將直腸癌術(shù)后吻合口漏定義為：

　　(1)結(jié)腸一直腸吻合處、結(jié)腸一肛管吻合處腸壁完整性的缺失，造成腸腔內(nèi)外空間的相通。

　　(2)吻合口附近的盆腔膿腫也視為吻合口漏。

　　ISREC根據(jù)吻合口漏臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度及所需治療方案將吻合口漏分為3級(jí)：(1)A級(jí)：術(shù)后常無特殊臨床癥狀及體征，僅可能在造口閉合前行影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)漏，可能導(dǎo)致造口閉合延遲，對(duì)術(shù)后治療無影響。

　　(2)B級(jí)：患者腹膜炎的臨床表現(xiàn)常不典型或較局限，這類患者僅需抗感染及局部引流治療。(3)C級(jí)：患者有明顯腹膜刺激征和其他腹腔感染的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)糞性腹膜炎，常需急診手術(shù)干預(yù)。

　　Kulu等應(yīng)用該分級(jí)方法研究了746例行直腸癌手術(shù)的患者，其中有56例患者術(shù)后發(fā)生吻合口漏(56/746，7.51%)。B級(jí)和C級(jí)患者的C-反應(yīng)蛋白水平較A級(jí)患者顯著升高(P<0.05)。

　　A級(jí)患者無需轉(zhuǎn)到ICU治療，吻合口漏發(fā)生之后保守治療過程順利；C級(jí)患者在ICU的住院時(shí)間均顯著長于B級(jí)患者(P<0.05)，其平均住院時(shí)間也顯著長于A級(jí)和B級(jí)患者(P<0.05)。

　　該研究結(jié)果證明了ISREC提出的定義及分級(jí)方法的有效性和實(shí)用性，可有效指導(dǎo)吻合口漏的分級(jí)治療，具有推廣應(yīng)用價(jià)值。

　　2流行病學(xué)與危險(xiǎn)因素

　　國外文獻(xiàn)報(bào)道直腸癌保肛術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率為l%-19%。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道為6%左右。筆者回顧性分析了2000年1月至2012年12月931例直腸癌保肛手術(shù)患者的臨床資料，吻合口漏的發(fā)生率為4.51%(42/931)。

　　直腸癌術(shù)后直腸陰道瘺是吻合口漏的特殊臨床表現(xiàn)，近年來隨著新輔助放療技術(shù)的開展，該并發(fā)癥的發(fā)生率有所升高，國外研究報(bào)道其發(fā)生率為0.9%-9.9%。國內(nèi)有學(xué)者報(bào)道其發(fā)生率為10.16%。筆者的研究結(jié)果顯示其發(fā)生率為3.7%。

　　既往研究結(jié)果表明吻合口漏的發(fā)生與多種因素有關(guān)，其危險(xiǎn)因素主要包括：男性、高齡、肥胖、營養(yǎng)不良、吸煙、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(AmericanSocietyofAnesthesiology，ASA)分級(jí)、糖尿病史、術(shù)前行新輔助放化療、手術(shù)時(shí)間延長、術(shù)中出血量大、吻合口位置、吻合口張力過高、吻合口血運(yùn)不佳、非甾體類藥物的應(yīng)用等。

　　雖然上述因素在不同的臨床研究中得到證實(shí)，但是不同研究單位報(bào)道的危險(xiǎn)因素的全面性不盡相同，且也存在各家報(bào)道不一的情況。

　　Park等認(rèn)為新輔助放化療會(huì)增加吻合口漏的發(fā)生率（RR=6.284）。但也有不同觀點(diǎn)，Chang等的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)行與不行新輔助放、化療吻合口漏的發(fā)生率分別為7.5%和8.1%，兩者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

　　筆者回顧性的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：高齡、術(shù)前Alb<35g/L、腫瘤下緣與肛緣距離≤5cm、新輔助放化療是直腸癌患者保肛術(shù)后發(fā)生吻合口漏的危險(xiǎn)因素，其中新輔助放化療、腫瘤下緣與肛緣距離≤5cm是直腸癌患者保肛術(shù)后發(fā)生吻合口漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

　　近年來腹腔鏡技術(shù)在直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛，多個(gè)大型臨床中心研究結(jié)果表明：直腸癌腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較未增加術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率。

　　歐洲COLORⅡ臨床試驗(yàn)研究結(jié)果表明：直腸癌根治術(shù)后吻合口漏發(fā)生率腹腔鏡組與開腹手術(shù)組分別為12.58%(58/461)和10.42%(25/240)，兩者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

　　Arezzo等對(duì)11篇非隨機(jī)對(duì)照臨床研究及7篇隨機(jī)對(duì)照臨床研究中有關(guān)腹腔鏡與開腹直腸癌術(shù)后吻合口漏的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組吻合口漏發(fā)生率為7.6%，而開腹手術(shù)組為8.9%，兩者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

　　筆者回顧性研究結(jié)果亦證實(shí)上述觀點(diǎn)。因此，根據(jù)目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)可以認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)不會(huì)增加直腸癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率。

　　對(duì)于直腸癌術(shù)后吻合口漏的危險(xiǎn)因素還需要更多的臨床研究。根據(jù)危險(xiǎn)因素可預(yù)測(cè)吻合口漏的發(fā)生并給予預(yù)防性措施，以減少吻合口漏的發(fā)生率，降低其危害。

　　3臨床表現(xiàn)與診斷

　　直腸癌術(shù)后吻合口漏的臨床表現(xiàn)多樣，可將需要臨床干預(yù)的吻合口漏根據(jù)其臨床表現(xiàn)是否典型分為兩類：

　　(1)典型表現(xiàn)：①發(fā)熱是常見表現(xiàn)，可表現(xiàn)為術(shù)后3-5d體溫退而復(fù)升或術(shù)后持續(xù)高熱不退。②患者出現(xiàn)直腸刺激征及急性彌漫性腹膜炎體征。③盆腔引流量增加及性狀改變（呈混濁、膿性，引流出氣體或糞渣樣物質(zhì)）。④行直腸指檢可觸及吻合口漏口。

　?、葜匕Y患者可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻、感染性休克等。⑥輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)WBC或中性粒細(xì)胞、C一反應(yīng)蛋白水平升高，CT、MRI、經(jīng)肛門或經(jīng)腹部引流管造影檢查可發(fā)現(xiàn)吻合口漏口及周圍積液。⑦直腸鏡檢查可發(fā)現(xiàn)吻合口漏口。

　　上述表現(xiàn)可單獨(dú)或序貫出現(xiàn)。

　　(2)非典型表現(xiàn)：不規(guī)則中低熱、便頻、里急后重，隨后漸出現(xiàn)腹下區(qū)局限性腹膜炎和（或）麻痹性腸梗阻，盆腔引流物可有絮狀物，易僅被診斷為腹腔感染，而未予以足夠重視。當(dāng)非典型臨床表現(xiàn)患者出現(xiàn)吻合口漏后，若未及時(shí)正確處理，極易演變?yōu)榈湫团R床表現(xiàn)。

　　目前如何早期診斷及預(yù)測(cè)吻合口漏仍是一大難題。Ellebaek和Qvist發(fā)現(xiàn)聯(lián)合檢測(cè)IL-4、IL-6和IL-10的變化情況可早期準(zhǔn)確預(yù)測(cè)是否有吻合口漏。Scepanovic等發(fā)現(xiàn)術(shù)后第3天的C一反應(yīng)蛋白<135mg/L，則一般不會(huì)發(fā)生吻合口漏（其陰性預(yù)測(cè)值為95.4%）且可以辦理出院。

　　Daams等通過放置腹膜微透析管來持續(xù)監(jiān)測(cè)腹腔內(nèi)的乳酸水平，以此了解吻合口周圍局部代謝及缺血情況，其認(rèn)為該技術(shù)可在吻合口漏出現(xiàn)臨床表現(xiàn)前做出早期診斷。但這些研究結(jié)果有待臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

　　臨床上對(duì)于直腸癌術(shù)后患者，尤其是存在吻合口漏高危因素者，應(yīng)密切關(guān)注患者生命體征、腹部體征及引流液情況。有學(xué)者指出若直腸癌術(shù)后患者未如期恢復(fù)，則應(yīng)考慮是否存在吻合口漏。若已出現(xiàn)吻合口漏征象，應(yīng)早處理。

　　4預(yù)防措施

　　國內(nèi)外學(xué)者對(duì)預(yù)防直腸癌術(shù)后吻合口漏也進(jìn)行了大量研究，筆者結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)將這些預(yù)防措施總結(jié)為以下3點(diǎn)。

　　4.1完善的術(shù)前準(zhǔn)備

　　術(shù)前準(zhǔn)備包括：糾正營養(yǎng)不良，控制血糖及腸道準(zhǔn)備。有文獻(xiàn)報(bào)道營養(yǎng)不良及2型糖尿病是發(fā)生吻合口漏的危險(xiǎn)因素。營養(yǎng)不良及低蛋白血癥患者易出現(xiàn)組織水腫，修復(fù)愈合能力差，全身及局部組織抗感染能力均下降，易發(fā)生吻合口漏。

　　2型糖尿病患者微血管血供不暢，腸管血供受到影響；糖原儲(chǔ)備不足，高血糖使組織愈合不良，導(dǎo)致組織修復(fù)愈合延緩和發(fā)生障礙。因此，術(shù)前應(yīng)對(duì)營養(yǎng)不良患者給予營養(yǎng)支持，對(duì)2型糖尿病患者應(yīng)積極控制血糖。

　　有研究結(jié)果表明：結(jié)腸手術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備不會(huì)降低吻合口漏的發(fā)生率。而直腸癌術(shù)前的腸道準(zhǔn)備是否有利于減少術(shù)后吻合口漏的發(fā)生，目前尚有爭議。

　　筆者體會(huì)良好的腸道準(zhǔn)備有利于直腸手術(shù)的操作，減少術(shù)中污染機(jī)會(huì)，術(shù)后即便發(fā)生吻合口漏，也可以減少腸道內(nèi)的糞便溢出漏口。

　　世界首例多中心單盲隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明：直腸癌術(shù)前腸道準(zhǔn)備可以降低總體并發(fā)癥及感染的發(fā)生率，但不能顯著降低吻合口漏的發(fā)生率。

　　由于該臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)存在缺陷，未將盆腔膿腫視為吻合口漏，結(jié)果的可靠性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。因此，對(duì)于直腸癌術(shù)前是否應(yīng)常規(guī)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，需要更多深入研究。

　　4.2合理的手術(shù)操作

　　4.2.1保證吻合口良好血供：(l)腸系膜下動(dòng)脈高位結(jié)扎。Rutegard等對(duì)1101例直腸癌患者的研究結(jié)果顯示：行腸系膜下動(dòng)脈高位結(jié)扎并不會(huì)增加術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率。

　　筆者行低位直腸癌手術(shù)時(shí)常規(guī)在距離腸系膜下動(dòng)脈根部0.5cm處結(jié)扎、切斷該血管，以方便將結(jié)腸拉至盆底行低位吻合，關(guān)鍵是術(shù)中游離及剪裁左半結(jié)腸系膜時(shí)應(yīng)注意保護(hù)結(jié)腸的邊緣血管弓（尤其是左結(jié)腸動(dòng)脈升降支分叉點(diǎn)），則不會(huì)影響下拉腸管的血運(yùn)。

　　但是亦有少數(shù)例外情況，Arbman報(bào)道1例在術(shù)中切斷腸系膜下動(dòng)脈后立即發(fā)現(xiàn)左半結(jié)腸缺血，即放棄結(jié)腸、直腸吻合而改行橫結(jié)腸造口。

　　筆者所在醫(yī)院2例患者行低位直腸前切除術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏，再次手術(shù)探查均證實(shí)損傷了左結(jié)腸動(dòng)脈升降支分叉點(diǎn)，致術(shù)后重建左半結(jié)腸缺血壞死并出現(xiàn)吻合口漏。故術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)并保護(hù)左結(jié)腸動(dòng)脈升降支分叉點(diǎn)極其重要。

　　若吻合前發(fā)現(xiàn)腸管血供差應(yīng)果斷將血運(yùn)不良的腸管切除，必要時(shí)放棄吻合改行結(jié)腸造口。

　　(2)判斷吻合口血運(yùn)的實(shí)用方法。如何在術(shù)中判斷腸管血運(yùn)情況，國內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了很多研究，Kudszus等應(yīng)用注射熒光物質(zhì)進(jìn)行血管造影，以判斷腸管斷端血運(yùn)情況。

　　亦有學(xué)者應(yīng)用激光多普勒血流儀檢測(cè)腸管的血運(yùn)情況。筆者的經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)報(bào)道均認(rèn)為判斷吻合口血供的實(shí)用方法為：除注意觀察擬吻合近端腸管顏色、光度、蠕動(dòng)情況外，可切斷擬吻合腸管近端邊緣小動(dòng)脈，如有鮮血流出可證明血供良好，若血運(yùn)差則應(yīng)在近端腸管重復(fù)試驗(yàn)直至腸管血供良好為止。

　　4.2.2預(yù)防性腸造口：直腸吻合口近端糞便轉(zhuǎn)流性手術(shù)是降低吻合口漏的發(fā)生率及減輕吻合口漏臨床癥狀的重要措施。國內(nèi)外Meta分析結(jié)果顯示：該技術(shù)可顯著減少吻合口漏的發(fā)生率及再手術(shù)率。

　　王道榮等回顧性分析108例腹腔鏡直腸癌保肛手術(shù)發(fā)現(xiàn)，行回腸末端保護(hù)性造口組（53例）與未行造口組（55例）的吻合口漏發(fā)生率分別為0和12.7%(7/55)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

　　筆者的回顧性研究結(jié)果亦證實(shí)預(yù)防性腸造口是預(yù)防術(shù)后吻合口漏的有利因素(P<0.05)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道及筆者的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為對(duì)于以下患者應(yīng)行預(yù)防性腸造口以提高手術(shù)安全性：

　　(1)吻合口距肛緣<5cm，尤其是<3cm的患者術(shù)后早期肛門功能較差，行近端轉(zhuǎn)流手術(shù)方便術(shù)后早期的生活護(hù)理。

　　(2)術(shù)前曾行盆腔放療。

　　(3)合并2型糖尿病患者。

　　(4)老年婦女（陰道上皮薄，易發(fā)生直腸陰道瘺），尤其行超低位直腸前切除術(shù)者。

　　(5)吻合不滿意（充氣試驗(yàn)顯示有漏氣）。

　　(6)擬行術(shù)后盆腔放療。

　　目前常用的轉(zhuǎn)流性手術(shù)有回腸末端襻式造口及橫結(jié)腸襻式造口。國內(nèi)外傾向于行回腸造口，其原因是回腸造口手術(shù)較橫結(jié)腸造口更為簡單且閉合方便，而且橫結(jié)腸造口的瘺口位于腹上區(qū)，氣味難聞，且更容易發(fā)生造口旁疝和造口脫垂，而位于腹下區(qū)的回腸造口氣味問題較輕，但造口周圍皮膚炎癥可能較為嚴(yán)重。

　　4.2.3經(jīng)肛門引流管轉(zhuǎn)流減壓：對(duì)于存在吻合口漏高危因素但拒絕行預(yù)防性腸造口的患者，可經(jīng)肛門放置腸腔內(nèi)引流管（過吻合口），持續(xù)減低腸腔內(nèi)靜息壓力，以達(dá)到吻合口內(nèi)外雙向引流的目的（圖1），使吻合口始終保持空虛狀態(tài)，以利于吻合口的愈合。

　　筆者行肛管轉(zhuǎn)流減壓的指征：

　　(l)吻合口距離肛緣5cm左右。

　　(2)吻合時(shí)發(fā)現(xiàn)近端腸管殘留大量糞便。

　　(3)吻合不滿意。

　　吳印愛等對(duì)450例直腸癌患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示：骶前+經(jīng)肛門雙管引流組的吻合口漏發(fā)生率為1.33%，顯著低于僅接受骶前引流組的8.67%和接受骶前+經(jīng)肛門單管引流組的6.67%(P<0.05)。

　　涂小煌等對(duì)346例直腸前切除術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析，術(shù)后行大口徑肛管引流減壓組的患者吻合口漏發(fā)生率為0，顯著低于未減壓組的5.59%(P<0.05)。

　　但叢志杰等對(duì)739例直腸癌患者回顧性分析，放置肛管組的患者吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)是未放置組的3.506倍，其認(rèn)為放置肛管不能有效預(yù)防吻合口漏的發(fā)生。經(jīng)肛門放置腸腔內(nèi)引流管的價(jià)值還需更多的臨床試驗(yàn)加以證實(shí)。

　　4.2.4其他轉(zhuǎn)流性手術(shù)：由于傳統(tǒng)轉(zhuǎn)流手術(shù)使患者需要進(jìn)行造口護(hù)理，對(duì)生命質(zhì)量有一定影響，且再次行造口閉合時(shí)有一定的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。近年來很多學(xué)者發(fā)明了多種其他替代傳統(tǒng)轉(zhuǎn)流手術(shù)的方法。

　　(l)Miccini等發(fā)明了一種隱性回腸造口技術(shù)，術(shù)中應(yīng)用綁帶將回腸末端固定在擬行回腸造口部位的腹壁下方，若發(fā)生吻合口漏，則可在局部麻醉下切開回腸造口而無需全身麻醉手術(shù)。

　　若患者術(shù)后恢復(fù)順利，則去除綁帶即可。Mori等對(duì)168例患者應(yīng)用該技術(shù)，發(fā)現(xiàn)其可安全有效地用于吻合口漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低的患者。

　　(2)葛步軍等應(yīng)用可降解吻合環(huán)將避孕套固定在末端回腸腸腔內(nèi)，再將避孕套遠(yuǎn)端經(jīng)闌尾根部盲腸壁引出腹部，形成一個(gè)無需還納的保護(hù)性回腸造口?；颊呷魺o吻合口漏，則可在術(shù)后3-5周吻合環(huán)降解后直接拔除引流裝置。

　　(3)屠世良等用可降解吻合環(huán)將避孕套固定于結(jié)直腸吻合口近端的結(jié)腸內(nèi)，然后將避孕套拉出肛門，避孕套將吻合口與腸腔內(nèi)容物隔離，起到保護(hù)吻合口的作用。

　　其將該方法與回腸末端造口進(jìn)行比較，兩組患者術(shù)后吻合口漏發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是應(yīng)用該方法治療后患者術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生率較低(P<0.05)。

　　(4)Bakker等在行結(jié)直腸吻合術(shù)時(shí)，將可降解生物材料制成的C-seal吻合口保護(hù)套直接釘在吻合口上，起到保護(hù)結(jié)直腸吻合口的作用。該方法前期已有52例應(yīng)用，均未出現(xiàn)吻合口漏，目前正在歐洲進(jìn)行多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究。

　　(5)應(yīng)用氣囊導(dǎo)尿管經(jīng)回盲部行回腸插管造口、經(jīng)盲腸置入蕈狀導(dǎo)管造口等方法。以上眾多方法的有效性尚待臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

　　4.2.5合理的結(jié)直腸吻合：目前直腸癌手術(shù)應(yīng)用多種吻合器，尤其是腹腔鏡手術(shù)，吻合過程中應(yīng)掌握各種吻合器的特性并選擇合適的器械。切割閉合直腸前應(yīng)盡可能一次性切斷。腹腔鏡手術(shù)中閉合低位直腸時(shí)，常至少行兩次切割閉合。

　　用管形吻合器行結(jié)直腸吻合時(shí)必須注意選擇合理的穿刺點(diǎn)，吻合器的穿刺錐應(yīng)從兩次閉合重疊處穿出，如將其置于吻合器邊緣，術(shù)后易致吻合口漏。吻合后常規(guī)檢查切割圈是否完整，并進(jìn)行充氣試驗(yàn)以驗(yàn)證吻合口是否完整。

　　4.2.6保證吻合口無張力：行腸管吻合前應(yīng)游離脾曲以保證吻合口無張力。吻合前的結(jié)腸應(yīng)貼附于骶前，避免吻合口懸空于骶前，否則一旦發(fā)生吻合口漏，易形成難于引流、反復(fù)不愈的骶前慢性膿腫。即使行預(yù)防性腸造口，吻合口漏仍難以愈合。

　　Karanjia等的研究結(jié)果表明：低位直腸癌行全直腸系膜切除術(shù)中游離結(jié)腸脾曲術(shù)后吻合口漏發(fā)生率為9.1%，顯著低于不游離脾曲組的21.9%(P<0.05)。韓方海等53]的研究結(jié)果表明：游離左半結(jié)腸后若能將近端腸管末端拉到恥骨聯(lián)合下2cm，即可使得吻合后吻合口無張力。

　　4.3充分引流

　　近年來，隨著快速康復(fù)外科理念的推廣，腹部手術(shù)后是否放置引流管成為一個(gè)爭議性問題。盆腔引流管放置不當(dāng)，壓迫吻合口，反而可能導(dǎo)致吻合口漏。

　　結(jié)腸手術(shù)后可以不放置腹腔引流管已經(jīng)被國際上公認(rèn)。但荷蘭一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果表明：未放置盆腔引流管是直腸術(shù)后患者吻合口漏發(fā)生的危險(xiǎn)因素(RR=2.53，P<0.05)。

　　Akiyoshi等的研究結(jié)果也顯示：未放置盆腔引流管的直腸手術(shù)后患者易發(fā)生吻合口漏(RR=3.8，P<0.05)。

　　法國學(xué)者Rullier正在進(jìn)行一項(xiàng)多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究以證實(shí)是否有必要在直腸癌術(shù)后放置盆腔引流管（ClinicalTrials注冊(cè)號(hào)：NCT01269567）。筆者認(rèn)為合理放置盆腔引流管對(duì)直腸癌術(shù)后治療至關(guān)重要。

　　術(shù)中應(yīng)在吻合口附近經(jīng)腹部放置骶前雙套管，可在術(shù)后判斷吻合口愈合的情況，并可用于沖洗引流及發(fā)生吻合口漏后的保守治療。放置雙套管時(shí)應(yīng)注意避免壓迫吻合口，以免影響吻合口的愈合。另應(yīng)避免經(jīng)肛旁放置盆腔引流管，以防發(fā)生吻合口漏后形成難以愈合的高位肛瘺。

　　5治療

　　吻合口漏目前尚無規(guī)范化治療方法。筆者對(duì)于直腸癌術(shù)后吻合口漏的治療總結(jié)了一套經(jīng)驗(yàn)，與IS-REC小組的分級(jí)處理原則基本一致。一般根據(jù)臨床表現(xiàn)是否典型分別予以處理。

　　5.1典型臨床表現(xiàn)的處理

　　對(duì)于急性彌漫性腹膜炎的治療包括：

　　(l)在積極液體復(fù)蘇、應(yīng)用強(qiáng)效廣譜抗菌藥“重拳出擊”的同時(shí)，應(yīng)馬上準(zhǔn)備剖腹探查，術(shù)中行全腹灌洗，在雙膈下與盆腔放置雙套管和肛管引流。國外有學(xué)者行腹腔鏡下探查灌洗，術(shù)后腸功能恢復(fù)并不明顯，行腹腔鏡探查的優(yōu)勢(shì)在于術(shù)后切口感染率較低。

　　(2)若術(shù)中決定保留結(jié)直腸吻合口，應(yīng)行近端橫結(jié)腸造口，術(shù)中經(jīng)造口遠(yuǎn)端沖洗結(jié)腸內(nèi)無糞便。必要時(shí)應(yīng)行Hartmann術(shù)。

　　(3)腹部切口減張縫合，加行切口引流。

　　(4)術(shù)后經(jīng)雙膈下行全腹灌洗12-24h，以減輕腹腔內(nèi)感染。

　　5.2非典型臨床表現(xiàn)的處理

　　對(duì)于腹膜炎局限、引流通暢的患者可試行保守治療，包括：

　　(l)給予腸外營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡，早期應(yīng)禁食并應(yīng)用生長抑素類似物抑制胃腸消化液分泌。若患者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，應(yīng)給予胃腸減壓。并根據(jù)具體情況盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，可給予無渣飲食。

　　(2)加強(qiáng)抗感染治療。選用的抗菌藥物抗菌譜應(yīng)覆蓋革蘭陰性桿菌及革蘭陽性球菌，特別應(yīng)注意厭氧菌的治療。

　　(3)一旦懷疑吻合口漏，無論是否伴發(fā)局限性腹膜炎，都應(yīng)給予經(jīng)盆腔與肛管雙向灌洗、負(fù)壓吸引以保持吻合口漏周圍無糞便聚集（若不放置肛管沖洗、吸引，易致患者出現(xiàn)典型化表現(xiàn)）。該方法無需麻醉，可在床旁進(jìn)行。肛門引流管應(yīng)在吻合口漏后2周行造影檢查確認(rèn)無外漏方可拔除。

　　(4)Sirois-Giguere等在全身麻醉下經(jīng)肛門、經(jīng)吻合口漏放置引流管于骶前，進(jìn)行骶前感染沖洗引流，影像學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)漏口愈合縮小且無明顯感染征象后直接拔除引流管。采用該方法保守治療16名患者后，93%的患者最終得以還納造口。

　　(5)對(duì)于腸道刺激癥狀明顯、腹瀉次數(shù)多的患者可口服鹽酸洛哌丁胺止瀉，以減少消化液通過吻合口漏口。對(duì)于漏口較小者，多可經(jīng)保守治療治愈。

　　筆者對(duì)931例直腸癌手術(shù)患者的回顧性研究中，有42例發(fā)生吻合口漏，其中21例采用保守治療后10-25d吻合口漏愈合，其中13例應(yīng)用了經(jīng)盆腔與肛管雙向灌洗、負(fù)壓吸引技術(shù)。

　　(6)對(duì)于漏口較小的患者可試行腸道被膜支架封堵漏口。筆者所在醫(yī)院從2012年起采用腸道被膜支架置入術(shù)共治療6例直腸癌術(shù)后吻合口漏。

　　3例漏口直徑<lcm的患者支架置入后1周至2個(gè)月后愈合，取出支架后患者無特殊癥狀，其中1例支架置入時(shí)間僅1周，隨訪1年后出現(xiàn)吻合口狹窄。

　　2例患者漏口直徑>1.5cm，支架置入后漏口不能閉合，后改行近端腸造口術(shù)。另1例因吻合口漏位置低，距肛門口3cm，支架置入后患者肛門口疼痛無法忍受，于第2天拔除支架。

　　保守治療無效時(shí)多長時(shí)間后應(yīng)行近端腸造口，目前尚無定論。筆者的經(jīng)驗(yàn)是若保守治療3周以上無效，則應(yīng)盡早行近端腸造口手術(shù)，原因是結(jié)直腸癌術(shù)后開始化療的最佳時(shí)機(jī)為術(shù)后3-4周，若因保守治療過久而錯(cuò)過該時(shí)機(jī)將影響患者預(yù)后。

　　此外若患者有以下情況也應(yīng)及時(shí)行糞便轉(zhuǎn)流手術(shù)：

　　(l)直腸陰道瘺一旦發(fā)現(xiàn)即應(yīng)立即造口。

　　(2)吻合口破裂長度>lcm應(yīng)立即造口。

　　(3)合并2型糖尿病。

　　(4)保守治療3周以上經(jīng)造影檢查證實(shí)漏口較大。

　　(5)無法耐受肛門內(nèi)置管引流者（里急后重、肛門疼痛明顯者）。

　　吻合口漏行腸造口后仍反復(fù)不愈，應(yīng)考慮存在骶前慢性膿腫，及時(shí)行手術(shù)治療。吻合口漏后行永久性造口的比例較高。

　　Ogilvie等對(duì)130例吻合口漏患者進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)超過1/3患者進(jìn)行了永久性腸造口，并提出TNMⅡ期及以上、具有臨床癥狀、吻合口裂開長度>5mm是吻合口漏治療中行永久性腸造口的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

　　Maggiori等的研究結(jié)果顯示：對(duì)于有癥狀的吻合口漏，需行永久性造口的風(fēng)險(xiǎn)約為22%。因此，保守治療無效時(shí)應(yīng)及時(shí)行腸造口，以利于漏口及時(shí)愈合，避免造成吻合口嚴(yán)重狹窄及永久性造口。

　　5.3直腸陰道瘺的處理

　　直腸陰道瘺多見于行放、化療后的老年女性，常為中低位直腸陰道瘺，其治療應(yīng)注意修補(bǔ)時(shí)機(jī)：應(yīng)先行腸造口1-2個(gè)月，待直腸陰道瘺口周圍局部炎癥消退后考慮行手術(shù)修補(bǔ)。

　　治療方法首選在直腸與陰道之間置入移植物以阻隔兩者的術(shù)式，可應(yīng)用大陰唇球海綿體脂肪墊皮瓣（Martius瓣）、股薄肌皮瓣及脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)補(bǔ)片等技術(shù)。

　　5.4其他處理方法

　　近年來亦有應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)用于吻合口漏的局部治療，如纖維蛋白注射、經(jīng)肛負(fù)壓裝置等，但這些微創(chuàng)技術(shù)報(bào)道病例數(shù)較少，有待大樣本隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證其治療效果。

　　6小結(jié)

　　直腸癌術(shù)后吻合口漏嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量，外科醫(yī)師應(yīng)重視該并發(fā)癥的預(yù)防及治療，對(duì)于存在發(fā)生吻合口漏高危因素的患者，應(yīng)事先采取預(yù)防措施，防患于未然；對(duì)懷疑發(fā)生吻合口漏的患者，應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，以防非典型表現(xiàn)的吻合口漏進(jìn)展為典型表現(xiàn)的吻合口漏。

　　目前關(guān)于直腸癌術(shù)后吻合口漏的臨床研究眾多，但高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)少，有必要進(jìn)一步開展前瞻性臨床研究以探索最佳的治療方案。