胃癌是危害我國人民健康最重要的疾病之一，因此，規(guī)范和提高其診療水平一直是國內(nèi)胃癌領域?qū)＜覍W者努力的方向。天津腫瘤醫(yī)院梁寒教授和北京協(xié)和醫(yī)院白春梅教授任首屆胃癌中青年精英會的大會主席，報告學者分別從胃癌靶向治療和分子標志物研究新進展、胃癌分期規(guī)范和不可手術晚期胃癌的治療策略等方面對胃癌診療領域的最新進展和臨床經(jīng)驗及心得進行了深入的探討和交流。

　　胃癌靶向治療和分子標志物研究新進展

　　靶向治療新進展

　　自2009年具里程碑意義的TOGA研究首次證實曲妥珠單抗聯(lián)合化療可延長晚期胃癌患者總生存（OS）期至16個月以來，多項有關胃癌分子靶向治療的研究在全球范圍內(nèi)如火如荼地開展。在今年的美國臨床腫瘤學會（ASCO）年會上，胃癌靶向治療也是備受關注的內(nèi)容，中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院黃鏡教授為與會者介紹了ASCO會上有關胃癌靶向治療的最新進展。

　　美國一項Ⅱ期臨床研究顯示，對于初治晚期胃或食管腺癌患者，ramucirumab聯(lián)合5-氟尿嘧啶/亞葉酸鈣+奧沙利鉑（FOLFOX）一線治療較單純FOLFOX一線治療未明顯改善無進展生存（PFS）[6.4個月對6.7個月，風險比（HR）=0.98，P=0.89]和OS（11.7個月對11.5個月，HR=1.08）。由此可以看出，與RAIMBOW研究證實的在二線紫杉醇基礎上加用ramucirumab可顯著延長胃癌患者OS（P=0.047）和PFS（P＜0.0001）的可喜結果不同，ramucirumab用于晚期胃癌一線治療并未體現(xiàn)出良好效果。

　　中國一項Ⅲ期臨床研究對血管內(nèi)皮生長因子受體（VEGFR）小分子抑制劑阿帕替尼三線治療晚期胃癌的效果進行評估，結果顯示，對于273例二線化療失敗的晚期胃癌患者，阿帕替尼三線治療可顯著延長患者OS（6.5個月對4.7個月，P=0.0149）和PFS（2.6個月對1.8個月，P＜0.0001），且患者對阿帕替尼治療的耐受性良好。這一研究結果證實了阿帕替尼用于晚期胃癌患者安全有效。

　　以上數(shù)據(jù)提示，在胃癌靶向治療領域，多個靶向藥物在不同治療階段展現(xiàn)出了較好療效。而曲妥珠單抗是目前唯一獲得一線治療人表皮生長因素受體2（HER2）陽性晚期胃癌證據(jù)的靶向藥物。

　　抗HER2作用機制的研究進展

　　HER2在包括乳腺癌、胃癌在內(nèi)的多個癌腫中表達，其中22.1%的胃癌過表達HER2，且不同腫瘤部位和組織學類型的表達情況不同。研究表明，抑制HER2信號通路，可抑制細胞生長信號傳遞和促血管生成相關因子的表達、阻止DNA損傷修復基因的表達。此外，臨床前研究還顯示，抗體依賴性細胞毒性（ADCC）是曲妥珠單抗等治療性抗體臨床療效的主要機制之一。

　　此外，值得提出的是，針對HER2的治療均是建立在準確檢測HER2狀態(tài)的基礎上。中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院應建明教授指出，在我國的臨床實踐中，胃癌HER2檢測仍存在一些問題：①來自臨床的檢測意愿仍然不夠強烈，檢測率仍有待提高；②由于胃癌的異質(zhì)性高，因此胃癌標本的如何取材是影響檢測結果的重要方面。此外，胃癌標本處理的標準化仍需改善。而上述這些問題的解決都有賴于病理醫(yī)生和臨床醫(yī)生的共同努力。

　　分子標志物研究進展

　　分子標志物在腫瘤的診斷、治療及預后預測中有重要作用，且其中部分分子標志物還可成為有效治療靶點，目前，已發(fā)現(xiàn)可作為或可能為胃癌治療靶點的分子標志物包括PD-L1、cMET、FGFR2、PARP和HER2，其中，HER2已得到了研究證實，且抗HER2的靶向治療藥物――曲妥珠單抗已作為HER2陽性晚期胃癌一線治療藥物用于臨床。

　　天津市腫瘤醫(yī)院黃鼎智教授介紹，今年的ASCO年會上最新研究報告的胃癌HER2陽性率為15.5%～38%。2012年歐洲臨床腫瘤學會（ESMO）年會上的一項研究表明，HER2陽性與早期胃癌患者的預后顯著相關，與HER2陰性患者相比，HER2陽性患者OS顯著縮短（P＜0.001，HR=1.56）。在針對HER2的靶向藥物研究方面，除曲妥珠單抗外，T-DM1、pertuzumab等藥物的臨床研究也正在開展之中，期待其進一步的結果。

　　以曲妥珠單抗為代表的靶向治療藥物開啟了胃癌靶向治療的新時代，隨著研究的深入，未來將可根據(jù)分子標志物對胃癌進行分子分型，而基于胃癌分子分型的個體化治療也將成為熱點。

　　規(guī)范化的胃癌分期與診斷

　　準確的胃癌分期不僅可指導治療策略的選擇，且還可判斷患者預后。國際抗癌聯(lián)盟/美國癌癥聯(lián)合委員會（UICC/AJCC）根據(jù)腫瘤浸潤深度（T）、淋巴結轉移（N）及遠處轉移（M）情況制定的TNM分期是目前國際通用的胃癌分期方法之一。以廣東省人民醫(yī)院李勇教授為代表的專家對如何進行規(guī)范化胃癌分期發(fā)表了自己的觀點。

　　準確的TNM分期是建立在多種檢查基礎上，檢查人員的經(jīng)驗、檢查方法及設備質(zhì)量均會影響檢測結果，從而影響TNM分期，因此，在臨床上常需多種檢查并行以提高檢測的準確率。

　　診斷性腹腔鏡（DL）檢查可直接觀察腹腔內(nèi)狀況，可提供準確的分期，降低術前術后TNM分期的不一致性。且AJCC第7版TNM分期中規(guī)定腹腔沖洗細胞學陽性即為遠處轉移，因此，DL有助于發(fā)現(xiàn)潛在遠處轉移患者。但目前對于DL的使用人群各指南尚未達成統(tǒng)一意見，美國胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師學會（SAGES）指南推薦DL用于T3/4患者，不推薦用于T1/2患者。

　　不可手術的晚期胃癌的治療策略

　　不可手術晚期胃癌患者是指腹膜累及、遠處轉移、N3/N4淋巴結轉移或大血管累及的局部晚期患者。以復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院朱曉東教授為代表的討論專家對其治療策略進行了探討。

　　2013年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）發(fā)布的胃癌診療指南推薦對于卡氏（Karnofsky）評分≥60分或美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評分≤2分的患者進行化療或加入臨床試驗或進行最佳支持治療，而對于Karnofsky評分＜60分或ECOG評分≥2分的患者，推薦進行最佳支持治療。除了指南推薦的治療方法，這類患者是否還存在更積極的治療方案？現(xiàn)場專家指出，對于不可手術晚期胃癌患者的治療選擇，應視患者的具體情況而定。目前較確定的為HER2陽性的晚期患者（除廣泛腹腔種植者外），可用曲妥珠單抗聯(lián)合化療進行更積極的轉化治療以爭取更佳的治療，但這一方面仍需進一步探索優(yōu)化治療方案。日本有學者推薦，對于不可切除的晚期胃癌患者，首先推薦進行HER2檢測，如為HER2陽性，則推薦曲妥珠單抗聯(lián)合XP方案（卡培他濱+順鉑）進行轉化治療，之后再進行手術；而對于有可能進行手術切除的HER2陰性患者，可在化療后再進行手術切除，而對于不可切除的HER2陰性患者，則進行姑息化療。這一治療流程是否可推廣至其他人群，還值得進一步驗證。

　　后記：我國是胃癌大國，規(guī)范化診療是患者獲益的基礎。目前，胃癌的診療已取得了長足的進步，而曲妥珠單抗的出現(xiàn)進一步開啟了胃癌靶向治療的新時代，為晚期胃癌患者帶來了更長的生存。但這還遠遠不夠，在靶向治療領域，新藥的研發(fā)、在現(xiàn)有藥物基礎上的優(yōu)化治療等仍值得未來進行進一步的探索。此外，在臨床實踐中，如何對胃癌術前術后進行準確分期及不同胃癌患者的治療策略選擇仍是難點，在這一方面也將有許多的工作要做。