鑒國際模式讓溝通充滿藝術(shù)

　　告知壞消息對醫(yī)生來說是一項艱難的任務(wù)。讓患者清楚自己的病情，并不感到絕望或無助，是醫(yī)患溝通之目標(biāo)。

　　為提高腫瘤科醫(yī)生告知壞消息的溝通能力，業(yè)界同行發(fā)明了一系列溝通模型，其中最著名的是源自西方的SPIKES模型和源自東方的SHARE模型。

　　SPIKES模型

　　該模型把告知壞消息過程分為6步：

　?。?）設(shè)置（Setting）：醫(yī)生見患者前需回顧病例，安排好工作，預(yù)留出時間，找一個安靜不被打擾的環(huán)境，手機(jī)調(diào)靜音。

　　（2）了解患者認(rèn)識（Patient’sperception）：醫(yī)生需先了解患者對其疾病有哪些認(rèn)識。例如：有一位患胃癌的老人，子女一直騙他“胃里長了息肉，不是癌”，他本身并無太多不適，所以確信自己未患癌。此時，若醫(yī)生貿(mào)然告知患者其胃癌已轉(zhuǎn)移，患者可能會崩潰。

　?。?）信息需求（Informationneed）：了解患者最想知道哪些信息，有選擇地提供。如有的患者家庭貧困、文化水平低，聽不懂各種治療的原理，也不想了解最新的藥物，他最關(guān)心的是哪種治療最經(jīng)濟(jì)實惠，總的花費大概是多少。

　?。?）提供知識（KnowledgeProviding）：用患者能聽懂的表述方式，為其提供醫(yī)學(xué)知識。舉例：一位患者需行術(shù)前化療，患者問：“為啥不直接手術(shù)？”醫(yī)生解釋：“腫瘤形狀不規(guī)則，有很多‘爪子’，直接手術(shù)可能會切不凈’，或在切干凈的同時需切掉很多正常組織。若先行化療，就可以讓‘爪子收回去’，瘤體縮小，更利于手術(shù)。”通過的生動比喻，患者就明白了。

　?。?）共情（Empathy）：以共情的方式回應(yīng)患者的反應(yīng)。讓患者感受到醫(yī)生的關(guān)注、理解和支持。如，在患者哭泣時，遞一張紙巾，拍拍其后背。告訴他：“我知道你現(xiàn)在一定很難過，確實很難接受。”

　　（6）總結(jié)（Summery）：總結(jié)本次溝通的重要信息，通過讓患者復(fù)述來檢查患者的理解程度。告訴患者如有問題可如何聯(lián)系到自己。

　　SHARE模型

　　該模型認(rèn)為，良好溝通應(yīng)具備四要素：

　?。?）支持的環(huán)境（Supportiveenvironment）：類似SPIKES模型中的“設(shè)置”，增加了“建議家屬一同在場”更符合東方文化。

　?。?）如何告知壞消息（Howtodeliverthebadnews）：誠實、清楚、采用患者能聽懂的方式告知，避免反復(fù)使用“癌癥”字眼，用詞謹(jǐn)慎、婉轉(zhuǎn)。鼓勵患者/家屬提問。

　　（3）提供附加信息（Additionalinformation）：盡量提供患者希望了解的信息，包括今后的治療、疾病對患者日常生活的影響，患者的擔(dān)憂等。

　?。?）提供保證及情緒支持（ReassuranceandEmotionalsupport）：表現(xiàn)出真誠溫暖的態(tài)度，鼓勵患者/家屬表達(dá)情緒，維持患者的求生意志，對患者說“我會和你一起努力”。

　　扎根本土接軌國際

　　作為中國心理社會腫瘤學(xué)的發(fā)源地、中國抗癌協(xié)會腫瘤心理學(xué)專業(yè)委員會的主委單位，北京腫瘤醫(yī)院康復(fù)科致力于加強(qiáng)國際間交流與合作，不斷為國內(nèi)同行創(chuàng)造多樣化的培訓(xùn)機(jī)會，共享前沿學(xué)術(shù)資源，共同為國內(nèi)腫瘤患者的優(yōu)質(zhì)服務(wù)貢獻(xiàn)力量！

　　引國際先進(jìn)理念，癥狀篩查充滿溫情2005-2006年作為學(xué)科主力人員，唐麗麗教授到美國紐約紀(jì)念斯隆·凱特琳癌癥中心及加拿大湯姆貝克腫瘤中心進(jìn)修學(xué)習(xí)，深入了解發(fā)達(dá)國家心理社會腫瘤學(xué)科如何開展臨床服務(wù)；唐教授將NCCN指南中推薦的“心理痛苦溫度計（DistressThermometer,DT）”引入國內(nèi)，建議在腫瘤患者每次就診時接受DT篩查；2007年北京腫瘤醫(yī)院開始應(yīng)用DT進(jìn)行常規(guī)篩查，此后國內(nèi)多家腫瘤中心開始應(yīng)用，痛苦篩查對于及時發(fā)現(xiàn)患者的心理、社會問題起了不可替代的作用。

　　緊貼國際學(xué)術(shù)前沿，精華課程備受關(guān)注作為全球最大的心理社會腫瘤學(xué)專業(yè)組織，國際心理社會腫瘤協(xié)會（IPOS）集中領(lǐng)域內(nèi)最權(quán)威專家制作了10節(jié)高端在線課程，內(nèi)容涉及腫瘤患者痛苦管理、精神癥狀處理，醫(yī)患溝通、人際交流，心理社會評估及干預(yù)，晚期患者的悲慟、喪失及家屬居喪等知識。自2007年起唐教授組織專業(yè)人員將其譯成中文并進(jìn)行語音錄制，使得全球有華人的地方都能聽到這些精華課程。

　　自2006年起，唐教授作為中國代表參加IPOS會議等國際大會，并多次將國內(nèi)學(xué)術(shù)成果帶去匯報，同時與國際同仁建立緊密聯(lián)系，對于開展多方面的科研探索打下了堅實基礎(chǔ)。隨著國內(nèi)學(xué)術(shù)實力的加強(qiáng)，唐教授牽頭舉辦或協(xié)助組織多次國際會議，如第21界國際抗癌聯(lián)盟UICC大會心理社會干預(yù)專場、第三屆泛亞太地區(qū)心理社會腫瘤學(xué)（EAPOS）研討會等；2014年大陸地區(qū)4篇論文入選第四屆EAPOS大會口頭報告，備受與會者關(guān)注。

　　加深國際合作，期待各種培訓(xùn)遍地開花Balint培訓(xùn)是專門為醫(yī)務(wù)人員職業(yè)耗竭感開展的支持小組。2012年，我們開始與國際Balint聯(lián)盟合作對國內(nèi)腫瘤臨床工作人員開展培訓(xùn)，一名學(xué)員提出真實案例，其他成員給予支持，并由資深心理學(xué)背景的組長進(jìn)行分析，從而讓每個學(xué)員獲得成長；Balint培訓(xùn)已在國內(nèi)廣泛開展。

　　晚期及臨終患者臨床治療價值越來越小，使得心理社會支持的作用凸顯。2013年，唐教授開始與加拿大瑪嘉烈公主癌癥中心腫瘤心理與姑息治療科合作開展CALM（面對癌癥，有所作為并活得有意義）工作坊培訓(xùn)，CALM是針對進(jìn)展期患者的短期支持性心理干預(yù)。理論結(jié)合實際案例進(jìn)行督導(dǎo)，參與學(xué)員能真實感受到CALM治療為患者帶來的獲益。

　　讓患者在絕望中找到希望

　　“癌癥攀登者協(xié)會的創(chuàng)始人，西恩·施諾瓦，在13歲時被診斷為霍奇金病，當(dāng)時醫(yī)生說他只能再活3個月，而14歲時他又被診斷為阿斯金肉瘤，醫(yī)生說只能活2個星期，但戰(zhàn)勝疾病的信心讓他現(xiàn)在依然健康生存。這個身患兩種癌只剩一側(cè)肺的人，在2002-2008年的6年時間里攀登了珠穆朗瑪峰在內(nèi)的全球5大洲的7大峰，之后又開始了探險南極和北極的旅程。”這是科普講座&健康教育講座中，心理或精神科醫(yī)生常給患者和家屬講述的一個小故事，它打動了許多患者，使其從絕望中找到了生存希望，樹立了戰(zhàn)勝癌癥的信念！

　　我們改變不了事實，但可以改變態(tài)度！我們不能預(yù)知明天，但可以把握今天！我們無法選擇疾病，但可以選擇心態(tài)！

　　對于有的患者，患癌如遇晴天霹靂，生活頓時成了一團(tuán)亂麻；有的患者病急亂投醫(yī)，如熱鍋上的螞蟻；有的患者身處絕望的深淵，無法自拔！

　　面對痛苦的患者，家屬也面臨巨大壓力，為了使更多患者、家屬獲得一些解決痛苦的途徑和方法，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院組織精神科醫(yī)生和心理醫(yī)生定期開展科普講座和門診咨詢活動，并深入多個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對患者和家屬進(jìn)行健康教育。講座主題多樣、內(nèi)容豐富，比如：哪些情況下，癌癥患者需要心理醫(yī)生的幫助；一個同樣需要關(guān)心的群體——癌癥患者的家屬；腫瘤科醫(yī)生眼中的心理問題；面對癌癥帶來的痛苦，我們自身還能做些什么；解除失眠困擾，提高睡眠質(zhì)量；腫瘤患者的身心重塑與功能鍛煉等。在講座中，講者會從專業(yè)角度幫助患者直面腫瘤帶來的“壓力”，減輕癌癥本身以及治療所帶來的痛苦，并鼓勵患者和家屬正確表達(dá)內(nèi)心的情緒和情感。通過開展這些科普講座和健康教育，患者和家屬從心靈上得到了支持和幫助，找到了解決痛苦的途徑和方法，樹立了戰(zhàn)勝癌癥的信心！

　　心理社會腫瘤學(xué)工作者作用獨特

　　隨著多學(xué)科協(xié)作（MDT）診療時代來臨，全國許多醫(yī)院引進(jìn)了這一新興模式。MDT是以患者為中心，在綜合各學(xué)科意見的基礎(chǔ)上，為患者制定出最佳個體化治療方案的模式。在腫瘤患者的MDT診療中，心理社會腫瘤學(xué)工作者必不可少，也必將發(fā)揮自己獨特的作用。

　　處理生理癥狀心理社會腫瘤學(xué)工作者可幫助臨床醫(yī)生處理疼痛、惡心、嘔吐、疲勞和失眠等各種軀體癥狀，用精神科藥物輔助治療上述癥狀，也可提供非藥物輔助治療。比如，一位患者放療后出現(xiàn)嚴(yán)重的惡心和嘔吐，臨床醫(yī)師給予常規(guī)止吐劑后療效差，并沒有意識到可以請求心理社會腫瘤學(xué)工作者的幫助。但這個患者接受了MDT診療，心理社會腫瘤學(xué)工作者建議患者使用精神科藥物止吐，患者惡心、嘔吐顯著好轉(zhuǎn)。

　　處理精神癥狀癌癥患者會出現(xiàn)焦慮、抑郁、譫妄等精神癥狀，心理社會腫瘤學(xué)工作者可對其評估、診斷和處理。

　　比如，一位接受肺癌MDT診療的患者，既往患有幽閉恐懼癥，因恐懼做MRI檢查而影響了其治療；心理社會腫瘤學(xué)工作者建議給予精神科藥物及心理治療，患者在治療一段時間后，順利接受了MRI檢查以及后續(xù)治療。

　　提供心理治療針對患者的需求，可開展個體或集體心理治療。針對晚期患者，可開展癌癥管理與生存意義（CALM）治療、尊嚴(yán)療法或意義治療。

　　解決靈性問題癌癥常會引發(fā)患者死亡、喪失、孤獨等靈性和存在主義問題，心理社會腫瘤學(xué)工作者可幫助患者解決這些問題帶來的心理痛苦。對死亡引發(fā)的焦慮進(jìn)行認(rèn)知行為治療和存在主義心理治療，對喪失引發(fā)的抑郁給予支持心理治療和哀傷治療，對孤獨進(jìn)行人際心理治療和支持團(tuán)體治療。

　　加強(qiáng)醫(yī)患溝通心理社會腫瘤學(xué)工作者擅長溝通和共情，可作為患者及家屬與臨床醫(yī)生有效溝通的橋梁，讓醫(yī)患雙方的溝通更流暢，醫(yī)患關(guān)系更加和諧。

　　鑒國際模式讓溝通充滿藝術(shù)

　　告知壞消息對醫(yī)生來說是一項艱難的任務(wù)。讓患者清楚自己的病情，并不感到絕望或無助，是醫(yī)患溝通之目標(biāo)。

　　為提高腫瘤科醫(yī)生告知壞消息的溝通能力，業(yè)界同行發(fā)明了一系列溝通模型，其中最著名的是源自西方的SPIKES模型和源自東方的SHARE模型。

　　SPIKES模型

　　該模型把告知壞消息過程分為6步：

　?。?）設(shè)置（Setting）：醫(yī)生見患者前需回顧病例，安排好工作，預(yù)留出時間，找一個安靜不被打擾的環(huán)境，手機(jī)調(diào)靜音。

　?。?）了解患者認(rèn)識（Patient’sperception）：醫(yī)生需先了解患者對其疾病有哪些認(rèn)識。例如：有一位患胃癌的老人，子女一直騙他“胃里長了息肉，不是癌”，他本身并無太多不適，所以確信自己未患癌。此時，若醫(yī)生貿(mào)然告知患者其胃癌已轉(zhuǎn)移，患者可能會崩潰。

　　（3）信息需求（Informationneed）：了解患者最想知道哪些信息，有選擇地提供。如有的患者家庭貧困、文化水平低，聽不懂各種治療的原理，也不想了解最新的藥物，他最關(guān)心的是哪種治療最經(jīng)濟(jì)實惠，總的花費大概是多少。

　?。?）提供知識（KnowledgeProviding）：用患者能聽懂的表述方式，為其提供醫(yī)學(xué)知識。舉例：一位患者需行術(shù)前化療，患者問：“為啥不直接手術(shù)？”醫(yī)生解釋：“腫瘤形狀不規(guī)則，有很多‘爪子’，直接手術(shù)可能會切不凈’，或在切干凈的同時需切掉很多正常組織。若先行化療，就可以讓‘爪子收回去’，瘤體縮小，更利于手術(shù)。”通過的生動比喻，患者就明白了。

　?。?）共情（Empathy）：以共情的方式回應(yīng)患者的反應(yīng)。讓患者感受到醫(yī)生的關(guān)注、理解和支持。如，在患者哭泣時，遞一張紙巾，拍拍其后背。告訴他：“我知道你現(xiàn)在一定很難過，確實很難接受。”

　?。?）總結(jié)（Summery）：總結(jié)本次溝通的重要信息，通過讓患者復(fù)述來檢查患者的理解程度。告訴患者如有問題可如何聯(lián)系到自己。

　　SHARE模型

　　該模型認(rèn)為，良好溝通應(yīng)具備四要素：

　　（1）支持的環(huán)境（Supportiveenvironment）：類似SPIKES模型中的“設(shè)置”，增加了“建議家屬一同在場”更符合東方文化。

　?。?）如何告知壞消息（Howtodeliverthebadnews）：誠實、清楚、采用患者能聽懂的方式告知，避免反復(fù)使用“癌癥”字眼，用詞謹(jǐn)慎、婉轉(zhuǎn)。鼓勵患者/家屬提問。

　　（3）提供附加信息（Additionalinformation）：盡量提供患者希望了解的信息，包括今后的治療、疾病對患者日常生活的影響，患者的擔(dān)憂等。

　?。?）提供保證及情緒支持（ReassuranceandEmotionalsupport）：表現(xiàn)出真誠溫暖的態(tài)度，鼓勵患者/家屬表達(dá)情緒，維持患者的求生意志，對患者說“我會和你一起努力”。

　　扎根本土接軌國際

　　作為中國心理社會腫瘤學(xué)的發(fā)源地、中國抗癌協(xié)會腫瘤心理學(xué)專業(yè)委員會的主委單位，北京腫瘤醫(yī)院康復(fù)科致力于加強(qiáng)國際間交流與合作，不斷為國內(nèi)同行創(chuàng)造多樣化的培訓(xùn)機(jī)會，共享前沿學(xué)術(shù)資源，共同為國內(nèi)腫瘤患者的優(yōu)質(zhì)服務(wù)貢獻(xiàn)力量！

　　引國際先進(jìn)理念，癥狀篩查充滿溫情2005-2006年作為學(xué)科主力人員，唐麗麗教授到美國紐約紀(jì)念斯隆·凱特琳癌癥中心及加拿大湯姆貝克腫瘤中心進(jìn)修學(xué)習(xí)，深入了解發(fā)達(dá)國家心理社會腫瘤學(xué)科如何開展臨床服務(wù)；唐教授將NCCN指南中推薦的“心理痛苦溫度計（DistressThermometer,DT）”引入國內(nèi)，建議在腫瘤患者每次就診時接受DT篩查；2007年北京腫瘤醫(yī)院開始應(yīng)用DT進(jìn)行常規(guī)篩查，此后國內(nèi)多家腫瘤中心開始應(yīng)用，痛苦篩查對于及時發(fā)現(xiàn)患者的心理、社會問題起了不可替代的作用。

　　緊貼國際學(xué)術(shù)前沿，精華課程備受關(guān)注作為全球最大的心理社會腫瘤學(xué)專業(yè)組織，國際心理社會腫瘤協(xié)會（IPOS）集中領(lǐng)域內(nèi)最權(quán)威專家制作了10節(jié)高端在線課程，內(nèi)容涉及腫瘤患者痛苦管理、精神癥狀處理，醫(yī)患溝通、人際交流，心理社會評估及干預(yù)，晚期患者的悲慟、喪失及家屬居喪等知識。自2007年起唐教授組織專業(yè)人員將其譯成中文并進(jìn)行語音錄制，使得全球有華人的地方都能聽到這些精華課程。

　　自2006年起，唐教授作為中國代表參加IPOS會議等國際大會，并多次將國內(nèi)學(xué)術(shù)成果帶去匯報，同時與國際同仁建立緊密聯(lián)系，對于開展多方面的科研探索打下了堅實基礎(chǔ)。隨著國內(nèi)學(xué)術(shù)實力的加強(qiáng)，唐教授牽頭舉辦或協(xié)助組織多次國際會議，如第21界國際抗癌聯(lián)盟UICC大會心理社會干預(yù)專場、第三屆泛亞太地區(qū)心理社會腫瘤學(xué)（EAPOS）研討會等；2014年大陸地區(qū)4篇論文入選第四屆EAPOS大會口頭報告，備受與會者關(guān)注。

　　加深國際合作，期待各種培訓(xùn)遍地開花Balint培訓(xùn)是專門為醫(yī)務(wù)人員職業(yè)耗竭感開展的支持小組。2012年，我們開始與國際Balint聯(lián)盟合作對國內(nèi)腫瘤臨床工作人員開展培訓(xùn)，一名學(xué)員提出真實案例，其他成員給予支持，并由資深心理學(xué)背景的組長進(jìn)行分析，從而讓每個學(xué)員獲得成長；Balint培訓(xùn)已在國內(nèi)廣泛開展。

　　晚期及臨終患者臨床治療價值越來越小，使得心理社會支持的作用凸顯。2013年，唐教授開始與加拿大瑪嘉烈公主癌癥中心腫瘤心理與姑息治療科合作開展CALM（面對癌癥，有所作為并活得有意義）工作坊培訓(xùn)，CALM是針對進(jìn)展期患者的短期支持性心理干預(yù)。理論結(jié)合實際案例進(jìn)行督導(dǎo)，參與學(xué)員能真實感受到CALM治療為患者帶來的獲益。

　　讓患者在絕望中找到希望

　　“癌癥攀登者協(xié)會的創(chuàng)始人，西恩·施諾瓦，在13歲時被診斷為霍奇金病，當(dāng)時醫(yī)生說他只能再活3個月，而14歲時他又被診斷為阿斯金肉瘤，醫(yī)生說只能活2個星期，但戰(zhàn)勝疾病的信心讓他現(xiàn)在依然健康生存。這個身患兩種癌只剩一側(cè)肺的人，在2002-2008年的6年時間里攀登了珠穆朗瑪峰在內(nèi)的全球5大洲的7大峰，之后又開始了探險南極和北極的旅程。”這是科普講座&健康教育講座中，心理或精神科醫(yī)生常給患者和家屬講述的一個小故事，它打動了許多患者，使其從絕望中找到了生存希望，樹立了戰(zhàn)勝癌癥的信念！

　　我們改變不了事實，但可以改變態(tài)度！我們不能預(yù)知明天，但可以把握今天！我們無法選擇疾病，但可以選擇心態(tài)！

　　對于有的患者，患癌如遇晴天霹靂，生活頓時成了一團(tuán)亂麻；有的患者病急亂投醫(yī)，如熱鍋上的螞蟻；有的患者身處絕望的深淵，無法自拔！

　　面對痛苦的患者，家屬也面臨巨大壓力，為了使更多患者、家屬獲得一些解決痛苦的途徑和方法，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院組織精神科醫(yī)生和心理醫(yī)生定期開展科普講座和門診咨詢活動，并深入多個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對患者和家屬進(jìn)行健康教育。講座主題多樣、內(nèi)容豐富，比如：哪些情況下，癌癥患者需要心理醫(yī)生的幫助；一個同樣需要關(guān)心的群體——癌癥患者的家屬；腫瘤科醫(yī)生眼中的心理問題；面對癌癥帶來的痛苦，我們自身還能做些什么；解除失眠困擾，提高睡眠質(zhì)量；腫瘤患者的身心重塑與功能鍛煉等。在講座中，講者會從專業(yè)角度幫助患者直面腫瘤帶來的“壓力”，減輕癌癥本身以及治療所帶來的痛苦，并鼓勵患者和家屬正確表達(dá)內(nèi)心的情緒和情感。通過開展這些科普講座和健康教育，患者和家屬從心靈上得到了支持和幫助，找到了解決痛苦的途徑和方法，樹立了戰(zhàn)勝癌癥的信心！

　　心理社會腫瘤學(xué)工作者作用獨特

　　隨著多學(xué)科協(xié)作（MDT）診療時代來臨，全國許多醫(yī)院引進(jìn)了這一新興模式。MDT是以患者為中心，在綜合各學(xué)科意見的基礎(chǔ)上，為患者制定出最佳個體化治療方案的模式。在腫瘤患者的MDT診療中，心理社會腫瘤學(xué)工作者必不可少，也必將發(fā)揮自己獨特的作用。

　　處理生理癥狀心理社會腫瘤學(xué)工作者可幫助臨床醫(yī)生處理疼痛、惡心、嘔吐、疲勞和失眠等各種軀體癥狀，用精神科藥物輔助治療上述癥狀，也可提供非藥物輔助治療。比如，一位患者放療后出現(xiàn)嚴(yán)重的惡心和嘔吐，臨床醫(yī)師給予常規(guī)止吐劑后療效差，并沒有意識到可以請求心理社會腫瘤學(xué)工作者的幫助。但這個患者接受了MDT診療，心理社會腫瘤學(xué)工作者建議患者使用精神科藥物止吐，患者惡心、嘔吐顯著好轉(zhuǎn)。

　　處理精神癥狀癌癥患者會出現(xiàn)焦慮、抑郁、譫妄等精神癥狀，心理社會腫瘤學(xué)工作者可對其評估、診斷和處理。

　　比如，一位接受肺癌MDT診療的患者，既往患有幽閉恐懼癥，因恐懼做MRI檢查而影響了其治療；心理社會腫瘤學(xué)工作者建議給予精神科藥物及心理治療，患者在治療一段時間后，順利接受了MRI檢查以及后續(xù)治療。

　　提供心理治療針對患者的需求，可開展個體或集體心理治療。針對晚期患者，可開展癌癥管理與生存意義（CALM）治療、尊嚴(yán)療法或意義治療。

　　解決靈性問題癌癥常會引發(fā)患者死亡、喪失、孤獨等靈性和存在主義問題，心理社會腫瘤學(xué)工作者可幫助患者解決這些問題帶來的心理痛苦。對死亡引發(fā)的焦慮進(jìn)行認(rèn)知行為治療和存在主義心理治療，對喪失引發(fā)的抑郁給予支持心理治療和哀傷治療，對孤獨進(jìn)行人際心理治療和支持團(tuán)體治療。

　　加強(qiáng)醫(yī)患溝通心理社會腫瘤學(xué)工作者擅長溝通和共情，可作為患者及家屬與臨床醫(yī)生有效溝通的橋梁，讓醫(yī)患雙方的溝通更流暢，醫(yī)患關(guān)系更加和諧。

　　告知壞消息對醫(yī)生來說是一項艱難的任務(wù)。讓患者清楚自己的病情，并不感到絕望或無助，是醫(yī)患溝通之目標(biāo)。

　　為提高腫瘤科醫(yī)生告知壞消息的溝通能力，業(yè)界同行發(fā)明了一系列溝通模型，其中最著名的是源自西方的SPIKES模型和源自東方的SHARE模型。

　　SPIKES模型

　　該模型把告知壞消息過程分為6步：

　?。?）設(shè)置（Setting）：醫(yī)生見患者前需回顧病例，安排好工作，預(yù)留出時間，找一個安靜不被打擾的環(huán)境，手機(jī)調(diào)靜音。

　?。?）了解患者認(rèn)識（Patient’sperception）：醫(yī)生需先了解患者對其疾病有哪些認(rèn)識。例如：有一位患胃癌的老人，子女一直騙他“胃里長了息肉，不是癌”，他本身并無太多不適，所以確信自己未患癌。此時，若醫(yī)生貿(mào)然告知患者其胃癌已轉(zhuǎn)移，患者可能會崩潰。

　?。?）信息需求（Informationneed）：了解患者最想知道哪些信息，有選擇地提供。如有的患者家庭貧困、文化水平低，聽不懂各種治療的原理，也不想了解最新的藥物，他最關(guān)心的是哪種治療最經(jīng)濟(jì)實惠，總的花費大概是多少。

　?。?）提供知識（KnowledgeProviding）：用患者能聽懂的表述方式，為其提供醫(yī)學(xué)知識。舉例：一位患者需行術(shù)前化療，患者問：“為啥不直接手術(shù)？”醫(yī)生解釋：“腫瘤形狀不規(guī)則，有很多‘爪子’，直接手術(shù)可能會切不凈’，或在切干凈的同時需切掉很多正常組織。若先行化療，就可以讓‘爪子收回去’，瘤體縮小，更利于手術(shù)。”通過的生動比喻，患者就明白了。

　?。?）共情（Empathy）：以共情的方式回應(yīng)患者的反應(yīng)。讓患者感受到醫(yī)生的關(guān)注、理解和支持。如，在患者哭泣時，遞一張紙巾，拍拍其后背。告訴他：“我知道你現(xiàn)在一定很難過，確實很難接受。”

　?。?）總結(jié)（Summery）：總結(jié)本次溝通的重要信息，通過讓患者復(fù)述來檢查患者的理解程度。告訴患者如有問題可如何聯(lián)系到自己。

　　SHARE模型

　　該模型認(rèn)為，良好溝通應(yīng)具備四要素：

　?。?）支持的環(huán)境（Supportiveenvironment）：類似SPIKES模型中的“設(shè)置”，增加了“建議家屬一同在場”更符合東方文化。

　?。?）如何告知壞消息（Howtodeliverthebadnews）：誠實、清楚、采用患者能聽懂的方式告知，避免反復(fù)使用“癌癥”字眼，用詞謹(jǐn)慎、婉轉(zhuǎn)。鼓勵患者/家屬提問。

　?。?）提供附加信息（Additionalinformation）：盡量提供患者希望了解的信息，包括今后的治療、疾病對患者日常生活的影響，患者的擔(dān)憂等。

　?。?）提供保證及情緒支持（ReassuranceandEmotionalsupport）：表現(xiàn)出真誠溫暖的態(tài)度，鼓勵患者/家屬表達(dá)情緒，維持患者的求生意志，對患者說“我會和你一起努力”。