“規(guī)范化”這個熱詞在腫瘤診療過程一直被強調(diào)，那么，何為規(guī)范化？——

　　規(guī)范化，不僅僅只體現(xiàn)在臨床實操中，還要強調(diào)學術(shù)交流……

　　2017年9月17日，由中國醫(yī)藥教育協(xié)會乳腺疾病專業(yè)委員會主辦，本溪鋼鐵（集團）總醫(yī)院（以下簡稱：本鋼總醫(yī)院）和本溪市中心醫(yī)院承辦的“乳腺疾病規(guī)范化診治中國行”學術(shù)交流活動落戶遼寧省本溪市！

　　會上，來自本鋼總醫(yī)院乳腺外科的劉永智醫(yī)生為大家匯報一則病史，參與病例討論的專家包括：石晶（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，副主任醫(yī)師）、華彬（北京醫(yī)院甲狀腺乳腺疝外科，副主任醫(yī)師）、徐宏（遼寧省腫瘤醫(yī)院乳腺外科，主任醫(yī)師）、阮躍龍（本溪市本鋼傳染病醫(yī)院）等。

　　劉永智匯報病史：

　　女患，34歲，2015年6月改良根治術(shù)后。

　　病理：

　　腫瘤大小1.9cm

　　淋巴結(jié)（-）

　　組織學分級和癌周浸潤Ⅱ級

　　未見脈管及神經(jīng)叢侵犯PT1N0M0I期

　　ER40%(+)PR35%(+)C-erbB-2（-）ki-6725%

　　參考《2015版中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范》,患者組織學分級Ⅱ級，年齡小于35歲，被納入為中度復發(fā)風險組，有理由接受輔助化療。同時也有反對意見，因為根據(jù)2015年St.Gallen共識，該患者更傾向于LuminalA亞型，對這類患者輔助化療的獲益有限。

　　問題一如果在沒有OncotypeDx情況下，是否需要化療呢？

　　石晶：該患者是一個純luminalA型，St.Gallen共識對4個以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高復發(fā)風險的患者才建議化療，對這個患者來說可能內(nèi)分泌治療就夠了。

　　華彬：在實際臨床實踐中對年輕的患者我可能更激進一些，雖然根據(jù)年輕而選擇化療目前沒有明確的指南和實驗研究的數(shù)據(jù)，但是對于年輕的患者第一步的治療非常重要，我更傾向于化療。

　　王晶巖：我同意華彬老師的觀點，因為年齡小于35歲，且Ki-67>20%，我會傾向于化療。

　　高波：luminalA型，但是Ki-67相對較高，在全國大會上全國知名大專家對類似情況是否化療的問題也都很糾結(jié)，我考慮患者年輕，可以選擇副反應比較輕的輔助化療方案。

　　徐宏：我也傾向于化療，但是需要考慮患者是否已婚，生育史以及是否有再生育的愿望，是否卵巢功能保護。

　　劉永智補充問題一該患者后來也接受了OncotypeDx檢測，RS為21.2分，此種情況下是否輔助化療呢？

　　石晶：該病例的病理結(jié)果，糾結(jié)于是否化療，即使做了基因檢測，大部分的結(jié)果可能還是無法解決當時糾結(jié)的問題。雖然我不強烈主張化療，但是化療也沒有錯誤，畢竟年輕的患者，RS也是中危。

　　劉永智：事實上患者選擇TC方案化療，但是在第2周期化療第3天，有乏力等表現(xiàn)，生化全項示谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT826U/L，AST581U/L，乙肝病毒DNA異常，肝炎七項示2、4、5陽性轉(zhuǎn)變?yōu)?、3、5陽性，提示出現(xiàn)了乙肝病毒HBV的再激活。

　　問題二對于乙肝病毒HBV再激活，各位專家的治療方案是什么？

　　華彬：出現(xiàn)乙肝病毒的再激活，需要到傳染病院抗病毒治療。而且化療中免疫抑制也需要注意有的患者出現(xiàn)肺結(jié)核播散的問題。

　　阮躍龍：《2015年中國慢性乙型肝炎防治指南》指出，慢性HBV感染者在接受腫瘤化療（包括分子靶向藥物治療）過程中，約20～50%的患者可出現(xiàn)不同程度的乙肝病毒再激活，其中以淋巴瘤患者的HBV再激活率最高。2、4、5陽性提示感染過乙肝病毒或注射過疫苗，機體獲得免疫的情況。

　　目前該患者需要口服核苷類的藥物，抗乙肝病毒治療，抑制乙肝病毒的復制。預防乙肝病毒再激活：

　?。?）在腫瘤患者接受化療前，均應常規(guī)篩查乙肝表面抗原HBsAg和核心抗體HBcAb。HBsAg陽性的患者必須接受貫穿整個化療過程的預防性抗病毒治療，并且在化療停止后繼續(xù)維持6~12個月。

　?。?）有HBV感染證據(jù)的患者，即核心抗體HBcAb陽性，伴或不伴表面抗原HBsAg陽性者，推薦在化療治療中及治療后進行定期的HBVDNA或乙肝表面抗原的檢測。

　　劉永智：經(jīng)過傳染病院系統(tǒng)的恩替卡韋抗乙肝病毒的治療后，乙肝病毒DNA轉(zhuǎn)為正常，提示乙肝病毒不再復制，在繼續(xù)恩替卡韋抗乙肝病毒治療的基礎(chǔ)之上，最終按期完成了共4個周期的TC方案化療。

　　問題三以上TC方案后，是否需要OFS？OFS+TAM/OFS+AI？

　　石晶：發(fā)表于JCO的SOFT和TEXT的STEPP分析（見下圖1）顯示，中高危患者更能從OFS治療中獲益。可以根據(jù)年齡、淋巴結(jié)、腫瘤大小、組織學分級、激素受體等賦分，判斷患者是高中低危。如果分值小于1.01則復發(fā)風險很低，如果大于最高危險度2.21，無論是否化療，OFS+AI都好于OFS+TAM和TAM。該患者綜合風險評分：compositerisk=0.81+0+0+0.23+0.27+0.93+0.29=2.53>2.21（見下圖2），為復發(fā)風險高危的患者，中高?；颊吒軓腛FS治療中獲益。這個病例挺有趣，病理結(jié)果比較令人滿意，但是按照STEPP分析，總分2.53分，根據(jù)分值，慎重起見的話可以O(shè)FS。

　　華彬：我覺得可以選擇初始的5年TAM的治療，目前的臨床研究入組的人群大部分都是針對ER陽性率>50%的，而對于40%以下的較少，對這部分患者處于“灰色地帶”，治療方案的選擇令人有些糾結(jié)。該患者初始選擇了化療是考慮到了年輕、HR表達不高以及Ki-67的情況，此時內(nèi)分泌治療方面她的確沒有更高的復發(fā)風險讓我來選擇OFS。如果沒有再次生育要求的話，單藥的TAM應該足夠，因為化療期間卵巢功能保護并沒有提上日程，在內(nèi)分泌治療時再OFS其作用會淡化。目前STEPP分析能否廣泛應用呢？

　　石晶：SOFT和TEXT聯(lián)合STEPP分析從循證醫(yī)學上看證據(jù)級別不夠高，但是目前還沒有其他更好的模型，也沒有我們中國人自己的數(shù)據(jù)。該患者恰好都在高分的邊緣，所以可以參考一下。

　　華彬：從該病例討論中我們應該在治療的決策中充分利用所能應用的工具，給醫(yī)生和患者心理上的支持。病理上看危險度不夠高，RS評分也不是高危，STEEP分析支持OFS，那么該患者可以O(shè)FS+AI。但是一個特年輕的患者直接應用OFS，患者生活質(zhì)量會顯著下降，如果再聯(lián)合AI那么骨關(guān)節(jié)疼痛和老年患者是一模一樣的，甚至更加嚴重。在這樣的情況下雖然STEEP評分較高，但是如果綜合考慮STEEP以及病理因素的話可以O(shè)FS+TAM的治療，不管怎么樣，病理數(shù)據(jù)是我們目前最切實可靠的臨床經(jīng)驗的指導。

　　徐宏：<40歲算年輕患者，對這部分患者的治療方案制定上更需要藝術(shù)，一方面保證生命的長度，但是另一方面還要保證生命的質(zhì)量。OFS會引起一些列生活問題。雌激素對心血管，對皮膚等都有重要的作用，自然絕經(jīng)是一個漸進的過程，身體及心理有調(diào)整和適應的過程，對年輕患者OFS，體內(nèi)雌激素迅速下降會嚴重影響患者心理，如果單純從疾病角度出發(fā)可以參考STEPP分析而進行OFS，臨床實踐中應當和患者進行良好的溝通，權(quán)衡利弊，該患者中低危，綜合考慮生活質(zhì)量的話不建議OFS。目前沒有標準答案，對于該患者TAM/OFS+TAM/OFS+AI都是可選的治療方案。

　　整理者：劉永智本鋼總醫(yī)院乳腺外科