梁廷波，白雪莉（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院肝膽胰外科）根據(jù)美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）2017年指南，胰腺癌侵犯腸系膜上動脈（SMA）-腹腔干>180?或累及門靜脈（PV）-腸系膜上靜脈（SMV）致使無法進行血管重建，稱為局部進展期胰腺癌（locallyadvancedpancreaticcancer，LAPC），視作不可切除，主要是因為此類病人手術往往存在大體切緣陽性，而切緣陽性的病人預后并沒有因為手術而得到改善，反而經(jīng)受了不必要的手術打擊影響了生活質量和后續(xù)的輔助治療。

　　LAPC病人平均生存期為6～9個月，也有研究認為其不僅是局部的問題，治療主要為了達到以下兩個目標：控制腫瘤生長，延長病人生存期；使腫瘤縮小并降期，使R0手術切除成為可能。因此，推薦優(yōu)先行新輔助治療。目前，新輔助治療方案大致分為全身化療或聯(lián)合放療。全身化療方案最常用的是吉西他濱、吉西他濱聯(lián)合替吉奧（S-1）、吉西他濱聯(lián)合白蛋白結合型紫杉醇（AG方案）或FOLFIRINOX（伊立替康+奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶）。一項Meta分析研究顯示，F(xiàn)OLFIRINOX化療病人的中位生存期明顯長于吉西他濱單藥（24個月vs.6～13個月）。通常在接受全身化療5～8周期后，20%～40%的LAPC病人可以降期獲得手術治療的機會，接受手術的病人R0切除率也可達到>70%，圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率（50%~60%）和病死率（1%~3%）并未增加。配合后續(xù)的輔助治療，病人的無進展生存期和中位生存期分別可以達到約12個月和24個月。筆者中心也對LAPC病人采用FOLFIRINOX方案化療聯(lián)合放療，發(fā)現(xiàn)新輔助治療后轉化手術的病人生存期明顯優(yōu)于未手術者。目前，針對胰腺癌的西妥昔單抗等靶向藥物和程序性細胞死亡蛋白-1（PD-1）及其配體PD-L1免疫學療法也逐步進入胰腺癌的臨床治療，未來針對胰腺癌新輔助治療的選擇也越來越多。

　　LAPC行新輔助放療的必要性以及放療時機選擇是目前研究的熱點問題，但還需要更多的數(shù)據(jù)支持。新輔助放療的療效目前尚未確定，全身化療結合廣泛放射治療具有嚴重的副毒反應，病人耐受差而導致獲益程度不高，但隨著立體定向放療等技術的應用，放療的潛在價值終將得以顯現(xiàn)，針對累及血管局部區(qū)域的短期立體定向放射治療理應成為首選。然而，進行局部放療后，血管周圍組織纖維化較嚴重，在一定程度上增加了后期轉化手術的操作難度。

　　LAPC是一類非常復雜的疾病，需要強調多學科聯(lián)合診治，準確的影像學評估是診斷和治療的基礎，新輔助治療應作為首選，腫瘤內科和放療科醫(yī)生根據(jù)病人身體條件和病理學檢查結果進行分析，共同制定適合病人的個體化治療方案，讓更多的胰腺癌病人最終能接受外科手術治療，提高胰腺癌病人整體的手術切除率，改善胰腺癌治療效果。

　　樓文暉（復旦大學附屬中山醫(yī)院普外科）局部進展期胰腺癌的治療選擇是胰腺外科臨床中面臨的一個難點。先手術切除還是先行新輔助治療，目前的指南或專家共識均未達成一致。主要有兩個原因：首先是缺乏大宗的高質量的臨床研究數(shù)據(jù)以支持觀點；其次是胰腺癌生物學行為的多樣性，從科學上排除了某一普適方法的可能性。

　　目前，當胰腺外科醫(yī)師面對具體的局部進展期胰腺癌病人時，須依據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)和個人經(jīng)驗做出治療選擇。例如，按照NCCN指南和臨床腫瘤學雜志（JCO）上發(fā)表的胰腺專家共識的推薦，對影像學檢查疑似有遠處轉移但無法確認、目前體力狀況或合并癥不適合大手術、無黃疸的情況下CA19-9水平異常升高或影像學判斷SMA、SMV嚴重受累的病人，建議先行新輔助治療。反之，對沒有上述征象的病人推薦手術切除+區(qū)域淋巴結清掃。

　　上述的治療選擇，有一定的合理性，但仍是基于傳統(tǒng)的評價指標，對腫瘤生物學行為的評估不足，也未充分利用一些新的診斷和評估方法，如循環(huán)腫瘤細胞（CTCs）和循環(huán)DNA。在非小細胞肺癌和乳腺癌中，CTCs已經(jīng)被認可用于腫瘤的診斷和分期，稱為液體活檢。筆者中心以往研究發(fā)現(xiàn)，胰腺腫瘤的大小與外周血CTCs的數(shù)量無直接關系，即：部分病人盡管從傳統(tǒng)影像學檢查評估屬于可切除胰腺癌，但實際上生物學行為差，其實已經(jīng)是轉移性胰腺癌。液體活檢技術在胰腺癌診斷中的應用和完善，可能將根本改變目前胰腺癌分期的方法，以此來篩選哪些病人先接受新輔助治療或先接受手術治療，更符合科學；尤其對于門靜脈血無CTC的病人，可能激進的手術治療也能使病人獲益。

　　須注意，醫(yī)生治療的是病人，而不是單純的疾病，因而在治療前的全面評估中，還應綜合考慮病人體力、精神狀況以及社會經(jīng)濟狀況，以病人獲益的精神，而不應該是單純從醫(yī)生的觀點出發(fā)，制定對病人最佳的治療方案。

　　邵成浩（第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院胰膽外科）約50%的胰腺癌病人發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)是LAPC。LAPC侵犯鄰近組織范圍廣，對血管的包繞更緊密，即使勉強完成血管的切除重建也難以實現(xiàn)R0切除，故認為LPAC不可切除；30%~50%的LAPC在3個月內出現(xiàn)遠處轉移，病人中位生存期一般僅為3～18個月。

　　LAPC治療目標是控制疾病進展、控制癥狀、維持或提高生活質量，治療手段首選化療。聯(lián)合化療方案如FOLFIRINOX及AG方案在轉移性胰腺癌的治療中取得了顯著效果，多數(shù)文獻報道中采用這兩種方案治療LAPC。

　　根治性手術切除仍是胰腺癌獲得治愈的惟一可能方法，約30%的LAPC病人直至死亡也沒有出現(xiàn)遠處轉移。對于這部分腫瘤以局部生長為主的病人，如果通過放化療等轉化治療手段控制其腫瘤進展、降期縮小后獲得R0切除，將明顯改善病人的生存。病人對轉化治療的良好反應有以下幾方面：（1）影像學檢查中病灶縮小或穩(wěn)定。（2）血清腫瘤標記物水平顯著下降。（3）治療過程中未出現(xiàn)遠處轉移。（4）病人具有較好的體力和營養(yǎng)狀態(tài)。筆者中心采用AG方案和吉西他濱聯(lián)合S-1（GS方案）的新輔助化療方案治療9例LAPC病人，3例能夠達到影像學上的降期，腫瘤標記物水平明顯下降，均行手術治療并獲得R0切除。關于手術時機，盡管文獻報道認為LAPC需要轉化治療6~8個療程，但筆者認為，須結合轉化治療反應、手術切除難度和病人全身狀態(tài)綜合考慮。即使轉化2～3個療程，只要達到上述的良好反應，即可積極手術治療。

　　由于LAPC侵犯鄰近血管和器官，新輔助化療后腫瘤壞死導致周圍組織水腫及纖維化，要達到R0切除多需要擴大手術范圍，包括多器官切除、血管切除重建及淋巴結擴大清掃。R0切除的關鍵在于血管切緣和后腹膜切緣是否有殘留：如果聯(lián)合血管切除，血管切緣應常規(guī)行術中冰凍病理學檢查；對于胰體部癌，即使腫瘤縮小后腹腔動脈可以剝離，也建議聯(lián)合切除。需要聯(lián)合SMA切除的胰腺癌手術風險高，如病人沒有明顯獲益，應謹慎選擇；如果腫瘤縮小后可以剝離SMA，建議切除動脈鞘，避免腫瘤殘留。

　　筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，病人的體能狀態(tài)是影響胰腺癌預后的因素之一，體能較好、無明顯體重下降的病人往往能夠耐受化療，后期進行手術時圍手術期的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率也相對較低，且預后相對更好。

　　LAPC治療的核心旨在提高病人的生活質量，多學科綜合治療協(xié)作組（MDT）模式應成為處理LAPC的標準流程，制定最佳的個體化轉化治療方案。但是，多數(shù)文獻報道，LAPC采用新輔助化療等轉化治療后獲得手術切除者不足30%，故轉化治療后應重新評估，仔細選擇合適病人行手術治療。手術切除建議在大的胰腺外科中心進行，并由有豐富血管外科及胰腺外科經(jīng)驗的醫(yī)生完成。建議對LAPC病人進行多中心、前瞻性新輔助化療及手術切除的隨機對照試驗（RCT）研究，找到個體化、精準化的治療方案，篩選出生物學行為良好（局部生長、轉化治療有效、體力狀態(tài)好）的病人進行手術治療。