1.非小細(xì)胞肺癌寡轉(zhuǎn)移的外科治療策略

　　IV期非小細(xì)胞肺癌（non-smallcelllungcancer，NSCLC）被認(rèn)為是全身性疾病，因此其標(biāo)準(zhǔn)治療方案為化療。1995年，Hellman及其同事提出了寡轉(zhuǎn)移的概念，即介于局限期和廣泛轉(zhuǎn)移之間的一種狀態(tài)。局限期、寡轉(zhuǎn)移和廣泛轉(zhuǎn)移采取不同的治療策略可能使患者獲益最大化。單純手術(shù)治療或放療/聯(lián)合全身治療，可能為寡轉(zhuǎn)移患者提供治愈的機(jī)會。

　　據(jù)報道，孤立性腦轉(zhuǎn)移手術(shù)治療后5年生存率約為15%，腎上腺轉(zhuǎn)移手術(shù)治療后5年生存率約為25%。同側(cè)不同肺葉轉(zhuǎn)移患者的5年生存率約為13%。這些結(jié)果可能支持對孤立性腦、腎上腺或肺轉(zhuǎn)移患者采取手術(shù)治療。

　　但相關(guān)研究絕大部分為回顧性，僅Downey和同事開展了一項關(guān)于NSCLC孤立性同時性轉(zhuǎn)移的前瞻性II期臨床試驗。該研究在7年中僅招募了23例患者，其中20例患者接受了轉(zhuǎn)移灶根治性治療。然而這項研究中包括了許多N2期NSCLC患者，而N2期NSCLC應(yīng)該被歸為全身性疾病。該研究結(jié)果顯示，入組患者的預(yù)后較差。

　　局限期、寡轉(zhuǎn)移和廣泛轉(zhuǎn)移腫瘤的治療可能需要采取不同的策略。盡管對肺癌所致的孤立性肺、腦或腎上腺轉(zhuǎn)移的外科治療已有很多報道，但多為回顧性研究。鑒于此，來自日本的學(xué)者開展了一項前瞻性多中心研究，進(jìn)一步闡明發(fā)生寡轉(zhuǎn)移而無N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的NSCLC患者接受手術(shù)治療的結(jié)局。研究結(jié)果發(fā)表在ATS雜志上。

　　入組標(biāo)準(zhǔn)：既往未經(jīng)治療、單器官轉(zhuǎn)移的臨床T1-2N0-1期肺癌，或經(jīng)完整切除術(shù)后異時性單器官轉(zhuǎn)移的病理T1-2N0-1期肺癌，伴有同時性或異時性單器官轉(zhuǎn)移的肺癌患者。將轉(zhuǎn)移病灶分為3組：A組包含除腦轉(zhuǎn)移或肺轉(zhuǎn)移外的單器官轉(zhuǎn)移灶；B組包含同時性腦轉(zhuǎn)移灶；C組包含肺轉(zhuǎn)移灶。治療方法為手術(shù)切除異時性轉(zhuǎn)移灶，或同時切除肺癌原發(fā)灶及同時性轉(zhuǎn)移灶。

　　該研究發(fā)現(xiàn)，2002年12月~2011年6月共招募36例患者。其中2例患者不符合入組標(biāo)準(zhǔn)，對剩余34例患者進(jìn)行了分析。6例（18%）為良性病變，無轉(zhuǎn)移；5例（15%）患者接受了肺癌原發(fā)灶不完全切除；20例（59%）患者實現(xiàn)了肺癌原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶的完全切除，這20例患者的5年生存率為44.7%。

　　所以，研究者認(rèn)為，臨床T1-2N0-1期伴單器官轉(zhuǎn)移的肺癌患者適宜接受手術(shù)切除。預(yù)計5年生存率可達(dá)40%左右，與II期非小細(xì)胞肺癌的預(yù)后相當(dāng)。

　　原文題目：AProspectiveStudyofSurgicalProceduresforPatientsWithOligometastaticNon-SmallCellLungCancer

　　2.非小細(xì)胞肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)模式對預(yù)后的影響

　　Keypoint：

　　1.同樣是復(fù)發(fā)，寡復(fù)發(fā)較多個復(fù)發(fā)預(yù)后好。

　　2.寡復(fù)發(fā)患者，局部復(fù)發(fā)還是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移預(yù)后無差異。

　　3.初始局部治療（DLT）對寡復(fù)發(fā)患者極為重要，可使患者達(dá)到治愈的機(jī)會。

　　研究背景

　　非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）術(shù)后復(fù)發(fā)常表現(xiàn)為局部復(fù)發(fā)和全身播散，近年來隨著NSCLC早期診斷和多學(xué)科治療的發(fā)展越來越多的NSCLC獲得長期生存的機(jī)會，隨而出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的患者也在不知不覺中增加，對于這部份患者的治療決策也倍受臨床醫(yī)生的關(guān)注。

　　最近，有研究表明在某些腫瘤中術(shù)后寡復(fù)發(fā)通過局部治療（DLT）可使患者達(dá)到治愈的機(jī)會，但是對于這部份患者的臨床特征和預(yù)后目前知之甚少。鑒于此，來自日本的Hishida教授等開展了一項研究，研究結(jié)果發(fā)表在近期的EJCTS雜志上。該研究本描述了非小細(xì)胞肺癌的術(shù)后寡復(fù)發(fā)患者的臨床特征及其預(yù)后。

　　寡復(fù)發(fā)定義：局限于單一器官的1-3個局部或遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)病灶。其他復(fù)發(fā)模式被定義為多復(fù)發(fā)。

　　研究過程

　　該研究納入1993年至2011年間接受手術(shù)切除且病理分期為IA-IIIB期的非小細(xì)胞肺癌患者共3275例，其中768例復(fù)發(fā)患者納入研究。排除第二原發(fā)性肺癌和疑似病變。DLT包括手術(shù)治療和立體定向放射治療（放療劑量用45Gy的或更高）以治愈為目。

　　162例（21％）患者為寡復(fù)發(fā)，其中孤立性復(fù)發(fā)129例（80％）包括區(qū)域淋巴結(jié)，腦，肺，骨和腎上腺，且寡復(fù)發(fā)患者的比例逐年上升。寡復(fù)發(fā)較多復(fù)發(fā)患者初次手術(shù)時分期較早且復(fù)發(fā)間隔時間較長。

　　寡復(fù)發(fā)患者較多個復(fù)發(fā)患者的復(fù)發(fā)后生存（PRS）明顯較長（5年P(guān)RS：32.9VS9.9％）。寡復(fù)發(fā)患者中105例（65％）初始治療接受DLT。多因素分析顯示，初始DLT可改善這部份患者的PRS[比值比（OR）0.44]。而復(fù)發(fā)的位置和初始病理分期并不影響PRS。DLT后的5年P(guān)RS和無進(jìn)展生存率分別為38.6和22.3％。10例長期（≥5年）無進(jìn)展存活的患者中9例患者為孤立性復(fù)發(fā)。

　　研究結(jié)論

　　該研究表明，對于特定的寡復(fù)發(fā)患者，初始DLT可使患者取得良好的PRS。局部治療（DLT）可使孤立性復(fù)發(fā)患者達(dá)到治愈的機(jī)會。

　　3.非小細(xì)胞肺癌「寡轉(zhuǎn)移」如何治療？

　　羅切斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)中心Bergsma教授近日在ExpertRev.AnticancerTher.上發(fā)表文章總結(jié)了放療（RT）在寡轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）治療中的進(jìn)展。

　　肺部惡性腫瘤是最常見的非皮膚癌癥，也是腫瘤致死的首位原因。NSCLC占肺癌的85%～90%，且大部分為晚期已發(fā)生轉(zhuǎn)移患者，而轉(zhuǎn)移性NSCLC的治療過去只能依賴姑息性放化療。

　　新的藥物、更好的支持治療和先進(jìn)的成像、外科及RT技術(shù)極大地提高了多種惡性腫瘤的生存甚至治愈率，但目前最有效的NSCLC化療方案僅比支持治療提高9%的1年總生存（OS）。過去十年個性化醫(yī)療理念的普及為晚期NSCLC患者帶了新的希望，與標(biāo)準(zhǔn)化療方案相比，酪氨酸激酶抑制劑(TKIs)改善了無進(jìn)展生存（PFS）。

　　隨著成像技術(shù)和輻射規(guī)劃與處理方式的發(fā)展，出現(xiàn)了超分割圖像引導(dǎo)RT，又稱為「立體定向放射外科」（SRS）、立體定向放療（SBRT）或立體定向消融放療（SABR），顯著改善了腫瘤控制率、患者耐受性及治療便利性。SBRT的局部控制（LC）可達(dá)90-95%，已經(jīng)成為失去手術(shù)機(jī)會的早期NSCLC患者的標(biāo)準(zhǔn)療法。

　　NSCLC患者發(fā)生有限的部位和數(shù)量的轉(zhuǎn)移稱為「寡轉(zhuǎn)移」，寡轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后較廣泛轉(zhuǎn)移者好，約1/4患者在清除所有轉(zhuǎn)移灶后能長期生存。手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶是過去寡轉(zhuǎn)移患者局部治療的唯一方式，現(xiàn)在已經(jīng)進(jìn)入了SBRT時代。

　　寡轉(zhuǎn)移狀態(tài)的界定

　　癌癥的特性之一就是能夠從原發(fā)灶通過血液、淋巴轉(zhuǎn)移或直接擴(kuò)散侵襲其它器官。腫瘤細(xì)胞能否發(fā)展為臨床可檢測到的轉(zhuǎn)移灶取決于腫瘤細(xì)胞的特征和它們著床的環(huán)境，類似種子和土壤的關(guān)系。幾十年來，臨床實踐中往往對寡轉(zhuǎn)移患者采取積極的手術(shù)或系統(tǒng)性放化療，局部治療的價值非常有限。

　　Hellman提出「光譜理論」，認(rèn)為寡轉(zhuǎn)移的狀態(tài)反映體內(nèi)腫瘤細(xì)胞生物學(xué)行為并不活躍，對所有已知轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行消融治療能夠延長無病生存甚至治愈患者。這一理論得到了很多臨床經(jīng)驗的支持，比如結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者肝切除和肉瘤肺轉(zhuǎn)移患者肺切除均改善了長期生存。

　　越來越多的臨床研究也注意到積極的局部治療對晚期NSCLC患者的意義，但其中的困難在于如何界定寡轉(zhuǎn)移狀態(tài)，以及如何確定哪類患者更可能從消融治療中獲益。已經(jīng)發(fā)表的文獻(xiàn)中多依據(jù)臨床資料中轉(zhuǎn)移灶數(shù)目進(jìn)行界定，轉(zhuǎn)移灶≤5個即定義為寡轉(zhuǎn)移，但是近期臨床試驗的數(shù)據(jù)建議根據(jù)腫瘤體積、進(jìn)展速度、組織學(xué)特征、遺傳學(xué)特點和腫瘤位置綜合評估。

　　由于目前缺乏統(tǒng)一的寡轉(zhuǎn)移狀態(tài)界定標(biāo)準(zhǔn)，也有研究者基于轉(zhuǎn)移的時間和進(jìn)展對患者進(jìn)行分類，診斷最初即存在轉(zhuǎn)移稱為從頭（Denovo）寡轉(zhuǎn)移，而系統(tǒng)治療后仍存在的殘留轉(zhuǎn)移灶稱為誘導(dǎo)/持續(xù)寡轉(zhuǎn)移。其它的分類還包括寡復(fù)發(fā)和寡進(jìn)展，寡復(fù)發(fā)是指治療后出現(xiàn)的少量轉(zhuǎn)移病變，而寡進(jìn)展則指系統(tǒng)治療的患者病情穩(wěn)定僅有少量病變開始進(jìn)展。

　　寡轉(zhuǎn)移NSCLC的臨床特點

　　寡轉(zhuǎn)移是晚期NSCLC常見的表現(xiàn)，但其確切的發(fā)病率并不清楚，臨床實踐中根據(jù)轉(zhuǎn)移灶的總數(shù)目和/或受累器官數(shù)目做出診斷。寡轉(zhuǎn)移最常發(fā)生于肺、腦和腎上腺，其次是肝、脾和骨。

　　哈佛的一項研究顯示約26%的晚期NSCLC患者存在寡轉(zhuǎn)移，而芝加哥大學(xué)的一項關(guān)于奧沙利鉑和紫杉醇的2期臨床試驗顯示轉(zhuǎn)移性NSCLC中超過50%存在寡轉(zhuǎn)移。日本學(xué)者進(jìn)行了一項前瞻性研究評估接受手術(shù)完全切除的NSCLC發(fā)生寡轉(zhuǎn)移的情況，結(jié)果顯示60%患者出現(xiàn)遠(yuǎn)隔部位的復(fù)發(fā)，其中55%的轉(zhuǎn)移灶≤3個。美國學(xué)者在早期NSCLC患者中也統(tǒng)計到相似的發(fā)生率。這些數(shù)據(jù)表明NSCLC中存在相當(dāng)大比例的寡轉(zhuǎn)移患者。

　　PET/CT和MRI等診斷成像技術(shù)的發(fā)展有助于識別NSCLC患者的轉(zhuǎn)移病灶，系統(tǒng)分析顯示PET對于識別遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移具有93%的敏感性和96%的特異性，使用PET能顯著提高轉(zhuǎn)移灶的發(fā)現(xiàn)率。

　　具有較少轉(zhuǎn)移灶的患者較廣泛轉(zhuǎn)移者預(yù)后更好。MD安德森腫瘤中心的回顧性研究顯示轉(zhuǎn)移性NSCLC的生存與轉(zhuǎn)移灶數(shù)量顯著相關(guān)。Albain的研究也發(fā)現(xiàn)僅有1處轉(zhuǎn)移灶的晚期NSCLC患者較多發(fā)轉(zhuǎn)移患者生存期長2～3個月。另一項關(guān)于早期NSCLC患者手術(shù)治療后進(jìn)展模式的研究同樣顯示寡轉(zhuǎn)移患者生存期更長。而通過SBRT清除所有轉(zhuǎn)移灶能夠顯著提升靶向治療的效果。