中國胸心血管外科臨床雜志發(fā)表《我國胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術技術操作規(guī)范專家共識（征求意見稿第二版）》一文，現(xiàn)整理如下，供大家參考學習。

　　基本概念

　　腔鏡技術是當代微創(chuàng)心血管外科的基本技術平臺，除了機器人輔助下心臟手術以外，單純胸腔鏡微創(chuàng)手術可分為胸腔鏡輔助加小切口微創(chuàng)心臟手術和全胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術。

　　胸腔鏡輔助加小切口微創(chuàng)心臟手術是通過胸腔鏡與經(jīng)胸壁小切口直視下完成的心臟手術技術。全腔鏡微創(chuàng)心臟手術是術者完全通過觀察內(nèi)窺鏡引導傳輸?shù)揭暺辽戏糯蟮膱D像顯露手術野，一般是經(jīng)過胸壁3個小孔直接操作特殊手術器械完成的心臟手術技術。

　　醫(yī)療機構基本要求

　　1.具備能夠常規(guī)開展一定數(shù)量的心臟外科常規(guī)手術的三甲醫(yī)療機構，具有衛(wèi)生行政部門核準登記的心臟外科診療科目；

　　2.有與開展全腔鏡心臟外科手術相關設備和體外除顫心肺復蘇救治設備；

　　3.具備滿足危重患者救治要求的重癥監(jiān)護室和相關輔助科室。

　　胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術醫(yī)師技術準備及基本要求

　　1.取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，執(zhí)業(yè)范圍為心胸外科專業(yè)；

　　2.具有副高以上專業(yè)技術職務和多年心臟外科診療工作經(jīng)驗，并有熟練掌握相應常規(guī)心臟手術的能力與處理經(jīng)驗；

　　3.掌握胸腔鏡外科的基本知識、基本原則，進行過胸腔鏡外科模擬、動物實驗訓練和臨床專門培訓。

　　基本技術平臺及設備

　　1.開展胸腔鏡微創(chuàng)心臟外科手術的醫(yī)療機構特殊設備和基本要求

　?。?）能夠滿足胸腔鏡心臟外科手術臨床工作要求的胸腔鏡手術室；

　?。?）具備經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理部門認定的胸腔鏡設備和手術器械；

　?。?）有內(nèi)鏡消毒滅菌設施和醫(yī)院感染管理系統(tǒng)。

　　2.器械

　　（1）攝像-顯像系統(tǒng)

　　包括①內(nèi)窺鏡，②攝像機：攝像機由攝像頭、電纜和攝像機主體組成，③熒屏監(jiān)視器，④冷光源和光纜，⑤圖像記錄設備；

　?。?）電凝-電切系統(tǒng)

　　胸腔鏡微創(chuàng)外科手術可選用高頻電凝-電切系統(tǒng)、氬氣刀、超聲刀和激光等，進行組織凝固止血和切開分離組織；

　?。?）胸腔鏡手術特殊器械

　　主動脈阻閉鉗、分離鉗、雙關節(jié)抓鉗、腔鏡剪刀、腔鏡持針器、腔鏡推結器等。

　　手術適應證和禁忌證

　　1.適應證

　?。?）房間隔缺損修補術；

　?。?）部分型房室間隔缺損修復術；

　?。?）部分型肺靜脈異位連接矯治術；

　?。?）三房心矯治術；

　?。?）三尖瓣下移畸形矯治術；

　?。?）室間隔缺損修補術；

　?。?）主動脈竇瘤破裂修補術；

　?。?）動脈導管未閉結扎或鉗夾術；

　?。?）二尖瓣置換、成形術；

　?。?0）三尖瓣置換、成形術；

　?。?1）心臟良性腫瘤切除術；

　?。?2）心房纖顫外科治療；

　?。?3）主動脈瓣置換術（胸腔鏡輔助下）；

　?。?4）冠狀動脈旁路移植術（胸腔鏡輔助下）。

　　初開展單位應從簡單病例開始，如不能介入治療的房間隔缺損和單純膜周部室間隔缺損，熟練者和有條件的單位可逐步開展單純二尖瓣和/或三尖瓣病變修復和置換等手術。

　　2.禁忌證

　　除了同傳統(tǒng)開胸手術禁忌證外，此外還有：

　?。?）體外循環(huán)心內(nèi)直視手術體重<15kg和過度肥胖者；

　?。?）嚴重胸廓畸形如漏斗胸，心臟完全位于左側胸腔內(nèi)，無法提供最佳的手術野顯露者；

　　（3）入路胸腔嚴重粘連者；

　?。?）嚴重血管病變，包括腹主動脈、髂動脈或股動脈疾病，或有嚴重的主動脈粥樣硬化、升主動脈內(nèi)徑大于40mm，主動脈縮窄、動脈導管鈣化者；

　?。?）心功能分級（NYHA）Ⅳ級、有低心排血量綜合征及并發(fā)肝、腎功能不全者，近期有神經(jīng)系統(tǒng)征象如栓塞史者；

　?。?）先天性分流性心臟病合并嚴重肺動脈高壓出現(xiàn)雙向分流或紫紺者，或合并其它嚴重心內(nèi)畸形者；

　?。?）房顫合并心包炎、冠心病、左房血栓者，為非體外循環(huán)腔鏡下消融術禁忌。

　　患者術前準備

　　除了同傳統(tǒng)開胸手術的術前準備外，術前常規(guī)行股動、靜脈超聲檢查，排除血管病變或畸形，并注意排除胸腔鏡手術不能處理的合并畸形和病變，合并永存左上腔時，做好術中體外循環(huán)插管準備。

　　手術技術操作

　　1.體位與麻醉

　?。?）患者體位右胸入路時患者仰臥位右側略墊高20°～30°左右，右上肢抬高并固定手于頭側，上臂應用軟墊保護，謹防過伸損傷神經(jīng)。（2）麻醉同傳統(tǒng)開胸手術，成人采用雙腔或單腔氣管內(nèi)插管，小兒采用單腔氣管內(nèi)插管，胸腔內(nèi)操作時進行單肺通氣。

　　2.手術徑路

　　全胸腔鏡手術胸壁作3個孔（1～2cm），安置保護套。右胸壁第一孔位于右胸骨旁第3肋間，第二孔位于右腋中線第4肋間，第三孔位于右腋前線第5肋間。第一、二孔為操作孔；第三孔為腔鏡插入孔。

　　切口一般按三角形分布，位置的選擇尚可根據(jù)手術類型和病變部位作相應變動。3個孔的功能選擇也可根據(jù)對心內(nèi)病變要求和術者習慣變更。胸腔鏡輔助下手術在胸壁相應位置加一個小切口。

　　3.建立外周體外循環(huán)技術

　?。?）體外循環(huán)插管

　　1）股動脈插管一般于右側腹股溝作2～3cm縱切口，肝素化，分離出股血管，可在股動脈穿刺導絲引導下或者股動脈切開插入股動脈插管，插管深度10cm，收緊荷包縫線固定。

　　2）股靜脈插管體重15～30kg通常選用18Fr、20Fr插管，30～60kg應用24/29Fr插管，體重60kg以上應用30/33Fr插管。全胸腔鏡手術通常插1根二級股靜脈插管，尖端一級引流口應該插經(jīng)右房位于上腔靜脈內(nèi)，二級引流口位于下腔靜脈內(nèi)。阻閉上下腔靜脈繞帶后，可以切開右房進行心內(nèi)操作。胸腔鏡輔助加小切口手術插一根單級股靜脈插管和一根上腔靜脈插管引流。

　　3）上腔靜脈插管全胸腔鏡手術一般在兒童單根股靜脈插管不能滿足靜脈引流時，或在右心房粘液瘤避免組織脫落時應用；以及在胸腔鏡輔助加小切口手術時應用。上腔靜脈插管可經(jīng)右房壁荷包縫線中央切開插入，或從頸靜脈插入。

　　（2）體外循環(huán)管理

　　體外循環(huán)流量、低溫、血液稀釋等同傳統(tǒng)開胸手術，但要注意啟動體外循環(huán)待平穩(wěn)后行單肺通氣和進行手術操作，防止因通氣不足產(chǎn)生低氧血癥。

　　4.心臟停跳及心肌保護

　　采用特制長灌注針經(jīng)右側腋中線第4肋間操作孔送入胸腔，經(jīng)升主動脈根部荷包縫線中心穿刺。插入深度4mm，妥善固定，排氣后連接心肌保護液灌注裝置。一般采用加長主動脈（或Chitwood）阻閉鉗經(jīng)右側腋前線第二操作孔阻閉升主動脈。經(jīng)主動脈根部灌注心肌保護液，灌注量、壓力、成分、溫度同傳統(tǒng)開胸手術。心包放置冰水。

　　5.手術操作技術

　　（1）心包切開

　　單側通氣使術側肺萎陷，推開肺組織顯露縱隔后，于右側膈神經(jīng)前2～3cm處夾住并向上提起心包，平行右側膈神經(jīng)作心包切口，自下腔靜脈根部到升主動脈。心包切口前緣縫牽引線分別由第二、三孔引出。

　?。?）心房內(nèi)手術

　　套帶阻斷上、下腔靜脈。平行房間溝作右心房切口，左房切口可經(jīng)房間隔或房間溝作進行。在房壁切口上縫合兩針牽引線，牽引房壁，并牽拉顯露心內(nèi)結構。經(jīng)房間隔切口放置左心房引流減壓管，從右側腋中線操作孔引出，連接左心吸引管。完成心房內(nèi)畸形矯治，手術方法原則同傳統(tǒng)開胸手術。

　?。?）室間隔缺損修補術

　　可在三尖瓣隔瓣縫置牽引線，并用腔鏡拉鉤拉起三尖瓣前瓣充分顯露，修補或縫合室間隔缺損；合并有右室流出道粗大肌束時予以切除，必要時切開右室流出道，自體心包片加寬。方法原則同傳統(tǒng)開胸手術。

　?。?）二尖瓣置換或成形手術

　　房間隔或房間溝入路，縫置房間隔牽引線充分顯露。如部分瓣環(huán)暴露不清，可以在瓣葉上縫合牽引線由助手控制角度，可完全得到整個瓣環(huán)圖像，有利于縫合。按照傳統(tǒng)開胸二尖瓣手術方法原則完成手術，全腔鏡手術打結采用推結器。

　　（5）粘液瘤切除術

　　切下瘤體，可盛入瘤體取出器中，經(jīng)第一切口妥善而完整取出，一般不需要擴大切口。右房粘液瘤需要加上腔靜脈插管，從而防止雙腔管碰到瘤體引起瘤組織脫落。

　　（6）主動脈瓣置換（胸腔鏡輔助下）

　　右胸骨旁第2～3肋間進行橫形或縱形小切口，斷第3肋骨，放置小牽開器顯露，經(jīng)切口直視和胸腔鏡輔助下完成手術。

　?。?）孤立性心房纖顫手術

　　胸腔鏡輔助：左右雙側小切口行雙側肺靜脈隔離加左心耳切除術。完全胸腔鏡手術方法可以在左、右胸壁各打3孔完成手術，或者僅在左后胸壁打3孔，經(jīng)左心房后壁暴露左心房，行左心房改良迷宮射頻消融、左心耳切除手術。

　　6.心臟排氣和復跳

　　恢復心臟跳動前，應處于頭低位，停止左心吸引，縫閉左心房切口前膨肺排氣；開放升主動脈前膨肺、擠壓心臟，主動脈根部排氣，心臟多能順利復跳。如果出現(xiàn)持續(xù)心室顫動通過胸外電擊除顫。術中胸腔內(nèi)充二氧化碳氣體。

　　7.體外循環(huán)的撤離

　　待心臟切口全部縫合完畢，心包、胸壁切口完善止血后才考慮脫機。停機前，應將雙腔氣管內(nèi)插管更換成單腔氣管內(nèi)插管，仔細吸除呼吸道痰液，觀察雙肺充分膨脹，待通氣良好后，再停止體外循環(huán)。在心臟操作完全結束、拔除主動脈根部和上腔靜脈插管。

　　8.主要并發(fā)癥防治

　　（1）股動、靜脈插管并發(fā)癥包括血管壁撕裂、靜脈血栓和局部血腫等，應以預防為主，插管大小選擇應適宜，操作要輕柔。

　　（2）主動脈根部和腔靜脈插管處出血早期多見，手術宜注意操作輕柔，縫合荷包縫線確實、避免貫穿全層，阻閉牢靠、采用推結器打結，多能預防。

　?。?）胸壁切口出血因切口小，有時難以發(fā)現(xiàn)，并且容易出現(xiàn)遲發(fā)性縱隔心包積液或心臟壓塞，因此心內(nèi)操作結束，從心壁到胸壁反復仔細查看徹底止血。

　?。?）肺部并發(fā)癥防治術中單肺通氣由于肺內(nèi)分流、氣管內(nèi)插管位置不當以及麻醉藥物的影響等，易發(fā)生低氧血癥，防治方法是間歇改為雙肺通氣。關胸前應充分膨脹萎陷側肺組織，以防術后肺不張和肺部并發(fā)癥。

　?。?）如果發(fā)生以下情況應及時改為常規(guī)開胸手術手術中發(fā)現(xiàn)胸膜腔緊密粘連、主動脈根部鈣化嚴重、股動、靜脈畸形無法建立外周體外循環(huán)，出血無法在腔鏡下修復、或發(fā)現(xiàn)合并其他畸形或意外情況而又無法處理者，應及時改為常規(guī)開胸手術。