無論肺癌治療如何進(jìn)步，手術(shù)仍是根治肺癌的唯一方式。肺癌術(shù)式的進(jìn)步會(huì)使更多的患者獲益。微創(chuàng)手術(shù)以其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)越來越被廣大醫(yī)生及患者認(rèn)可。但是并不是所有的患者都適合微創(chuàng)手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)的嚴(yán)格適應(yīng)癥目前并無統(tǒng)一定論、手術(shù)技術(shù)水平各地區(qū)差異較大，因此也成為研究的熱點(diǎn)。通過回顧肺癌微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展史，明確研究方向，客觀分析評(píng)價(jià)如何更好的應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)。

　　近20年，肺癌外科微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展及應(yīng)用徹底改變普胸手術(shù)。雖然這些成果給成千上萬的患者帶來了巨大的獲益，但僅僅關(guān)注切口的數(shù)量和大小會(huì)影響醫(yī)生對(duì)其他重要問題的考量。事實(shí)上，手術(shù)創(chuàng)傷不僅包括切口損傷，還包括器官切除后的功能喪失以及手術(shù)應(yīng)激所引發(fā)的全身及心理創(chuàng)傷。因此，微創(chuàng)手術(shù)（MIS）本身的定義不僅僅是“減小手術(shù)創(chuàng)傷，還應(yīng)達(dá)到或提高療效。”

　　事實(shí)上，普胸手術(shù)的發(fā)展史可以說明MIS是逐漸發(fā)展的必然過程。第一例肺癌根治性切除術(shù)是1933年由EvartsGraham醫(yī)生完成的1例左肺切除術(shù)。盡管那時(shí)后就已經(jīng)出現(xiàn)關(guān)于肺葉切除的描述及應(yīng)用，但均認(rèn)為對(duì)于肺癌患者肺葉切除不足以完全清除病灶。但是在隨后的10年間，對(duì)于周圍型肺癌，肺葉切除術(shù)迅速取代了全肺切除，因?yàn)榉稳~切除的術(shù)后并發(fā)癥及死亡率明顯減低，并且對(duì)于患者長(zhǎng)期生存沒有影響。這一標(biāo)志性的進(jìn)步直接導(dǎo)致了支氣管成型術(shù)及動(dòng)脈成型術(shù)的產(chǎn)生，明顯提高了部分中央型肺癌患者的生活質(zhì)量。以上兩個(gè)例子足以說明減少手術(shù)創(chuàng)傷保留肺實(shí)質(zhì)功能的重要性，這必然促進(jìn)了MIS的產(chǎn)生。然而直到上世紀(jì)80年代，MIS概念才被大家認(rèn)可，主要得益于鎖孔技術(shù)電視胸腔鏡輔助程序，該技術(shù)在上世紀(jì)90年代被胸外科醫(yī)生迅速使用。在接下來的幾年間，微創(chuàng)手術(shù)的進(jìn)展主要在切口的大小/數(shù)量、切除范圍、全身反應(yīng)等。

　　MIS1.0：減少切口損傷提高手術(shù)療效

　　電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）對(duì)減少切口損傷的效果明顯，術(shù)后疼痛和恢復(fù)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開胸手術(shù)。雖然仍缺乏隨機(jī)對(duì)照的證據(jù)，大多數(shù)回顧性研究表明，VATS與開胸手術(shù)療效相當(dāng)（主要是I期臨床研究）。很多學(xué)者提倡將VATS作為早期肺癌標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方案。但是，淋巴結(jié)清掃的有效性和內(nèi)鏡技術(shù)在復(fù)雜病例中的應(yīng)用對(duì)很多VATS手術(shù)醫(yī)生來說都是巨大的挑戰(zhàn)。VATS的固定孔會(huì)限制內(nèi)鏡的操作，使得完全淋巴結(jié)清掃術(shù)相對(duì)困難，特別是對(duì)于那些開始學(xué)習(xí)階段的外科醫(yī)生。同時(shí)，對(duì)于一些復(fù)雜病例，比如巨大結(jié)節(jié)、中心型腫塊或鈣化的淋巴結(jié)等，內(nèi)鏡手術(shù)很難操作，在術(shù)前或術(shù)中被放棄。當(dāng)切口/技術(shù)發(fā)生改變時(shí)，醫(yī)生需要不斷評(píng)價(jià)并改善自己的技術(shù)水平。

　　目前，胸外科手術(shù)發(fā)展的方向主要是兩個(gè)方面。第一是不斷減少切口的大小及數(shù)量或改變切口位置（劍突下或肋下）。理論上，單孔操作比多空操作的優(yōu)勢(shì)在于術(shù)后疼痛更容易控制、縮短術(shù)后回復(fù)時(shí)間，但是缺乏客觀證據(jù)。在單孔操作出現(xiàn)以前，2孔、3孔、4孔操作就沒有統(tǒng)一定論，這意味著，有部分醫(yī)生相信2孔以上的操作方法可以簡(jiǎn)化手術(shù)操作過程。同理，單孔操作有可能加大手術(shù)難，將所有的操作臂及取樣器都通過1個(gè)孔操作非常困難。雖然沒有研究證據(jù)，但單孔操作會(huì)增加肋間神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。另一個(gè)方向是機(jī)器人輔助胸腔鏡手術(shù)（RATS），3D可視技術(shù)及腕狀臂可以降低手術(shù)難度，醫(yī)生可以為更復(fù)雜的病例進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)。但是，對(duì)于RATS的安全性、醫(yī)生的培訓(xùn)、價(jià)格等研究證據(jù)仍不充份。

　　MIS2.0：縮小切除范圍改進(jìn)MIS

　　肺組織切除及淋巴結(jié)的清掃有可能造成肺內(nèi)損傷。減少手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后肺功能訓(xùn)練有助于肺功能的保留。隨著CT的廣泛應(yīng)用，早期肺癌診斷不斷提高，越來越多的證據(jù)表明，對(duì)于部分早期患者肺葉切除與亞葉段切除療效相同。

　　測(cè)序技術(shù)的進(jìn)步讓醫(yī)生，包括外科醫(yī)生越來越關(guān)心腫瘤的基因風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。未來有可能根據(jù)腫瘤驅(qū)動(dòng)基因的情況決定手術(shù)范圍（或是否有必要手術(shù)治療）。我們期待更多的證據(jù)，需要制定標(biāo)準(zhǔn)來篩選適合局限性肺切除的患者。目前根據(jù)腫瘤<2cm確定手術(shù)切除范圍仍存在爭(zhēng)議。CALGB140503及JCOG0802/WJOG4607L仍在進(jìn)行中。如果術(shù)中冰凍病理與術(shù)后病理的符合率可以達(dá)到95%以上，那么對(duì)于冰凍結(jié)果為微浸潤(rùn)腺癌（MIA）或原位腺癌（AIS）的患者可以行局限性肺切除術(shù)。

　　淋巴結(jié)清掃對(duì)于疾病分期及減低局部復(fù)發(fā)率具有重要作用。但是大量淋巴結(jié)清掃會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，損傷縱隔神經(jīng)、血管及淋巴結(jié)構(gòu)。研究顯示對(duì)于CT上的亞實(shí)性結(jié)節(jié)及AIS和MIA患者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率接近0，對(duì)于這些患者的淋巴結(jié)清掃的必要性受到質(zhì)疑。

　　MIS3.0：減少全身傷害改進(jìn)MIS

　　MIS的另外一個(gè)重要方面就是通過減少手術(shù)應(yīng)激降低全身損害。這些損害包括減少手術(shù)刺激造成的炎癥因子釋放導(dǎo)致的免疫功能損傷——通常不被醫(yī)生常規(guī)評(píng)估，但這與術(shù)后感染并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)密切相關(guān)。肺癌手術(shù)中的單側(cè)肺通氣會(huì)增加肺部及全身炎癥反應(yīng)，其他因素如手術(shù)時(shí)長(zhǎng)等也有一定的相關(guān)性。因此手術(shù)時(shí)長(zhǎng)也應(yīng)成為評(píng)估手術(shù)損傷的因素。但是，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)對(duì)術(shù)后恢復(fù)影響的程度以及如何加快手術(shù)操作（更多的手術(shù)切口）等問題尚無定論。

　　總結(jié)

　　隨著新技術(shù)和新儀器的出現(xiàn)，患者對(duì)MIS的需求急劇增加。內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷及胸部重建。從開胸手術(shù)到胸腔鏡手術(shù)，患者的生活質(zhì)量、安全性、輔助治療依從性等均得到改善。然而，持續(xù)不斷的減少手術(shù)切口不會(huì)產(chǎn)生更進(jìn)一步的影響。也許，為早期肺癌患者制定個(gè)體化的手術(shù)治療方案，確定適當(dāng)?shù)氖中g(shù)切除范圍避免不必要的器官損傷才是更有意義的發(fā)展方向。重要的是，我們要充分的考慮到所有MIS的相關(guān)因素、努力嘗試進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷，不斷為更多的患者帶來獲益。手術(shù)創(chuàng)傷不僅包括切口損傷，還包括體內(nèi)臟器功能及機(jī)體各個(gè)系統(tǒng)損害，MIS新技術(shù)的評(píng)價(jià)應(yīng)該包括所有方面。最重要的是，不應(yīng)以犧牲癌癥患者的長(zhǎng)期生存為代價(jià)進(jìn)行MIS。