毫無疑問，局部晚期食管癌需要包括手術(shù)，化療和放療在內(nèi)的多學(xué)科治療方法，旨在完全消滅食管癌微轉(zhuǎn)移，以減少復(fù)發(fā)和改善預(yù)后。然而，最佳組合方案一直以來是長期爭論的焦點。隨著標(biāo)志性研究食管癌放化療（CROSS）臨床試驗的成功，手術(shù)聯(lián)合新輔助放化療已成為食管癌的標(biāo)準(zhǔn)和最流行的治療方案。然而，食管切除患者的術(shù)后輔助治療的臨床證據(jù)并不明確。例如，當(dāng)前NCCN指南推薦食管癌術(shù)后輔助治療僅限于術(shù)后殘端陽性患者。

　　因此，Wong及其同事開展的回顧性研究很有臨床意義，該研究納入美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫中接受手術(shù)切除，且病理診斷為pT3-4Nx-0M0或pT1-4N1-3M0的4,893例食管癌患者患者。Wong等試圖解決食管癌食管切除后輔助放療和化療對患者預(yù)后的影響。他們得出結(jié)論：在食管切除術(shù)后予以化放療（續(xù)慣或同步）與淋巴結(jié)陽性或切緣陽性患者的總生存期（OS）相關(guān)。

　　亞組分析中，術(shù)后放療與淋巴結(jié)陽性患者的OS改善相關(guān)（3年OS：34.3％vs.27.8％，P<0.001），但在局限性患者中并無差異（3年OS：39.4％vs42.6％，P=0.47）。然而，對于切緣陽性的局限性患者術(shù)后放療可顯著改善患者的預(yù)后（3年：OS36.4vs18.0％，P<0.001）。這些發(fā)現(xiàn)并不奇怪，因為當(dāng)前NCCN指南推薦非R0切除和pN+的食管腺癌（其組成占絕大多數(shù)（76.7％））也建議術(shù)前未接受治療的患者術(shù)后進行輔助治療。

　　有趣的是，多變量分析顯示術(shù)后單純放療無顯著療效，但是術(shù)后放療聯(lián)合化療在傾向性匹配前后均可顯著改善患者的OS。事實上，Bedard已經(jīng)報道了術(shù)后輔助化放療可使患者生存獲益，其研究顯示輔助化放療有顯著的生存優(yōu)勢（中位OS：47.5vs14.1月，P=0.001）。Rice及其同事的傾向性匹配分析再次證實輔助化放療可使患者獲益（中位OS：28.0vs15.0月，P<0.05）。

　　克利夫蘭診所II期臨床研究還表明，食管切除術(shù)后接受輔助化放療的毒性可使患者耐受。最近的臺灣癌癥登記處的研究再次證實，食管切除術(shù)與輔助化放療比單獨手術(shù)顯著增加患者的OS（3年OS：44.9％vs28.1％，P=0.006）。研究的亞組分析表明，pT3/4，pN+患者，腫瘤較大，分化不良以及R1/2切除患者更有可能從輔助放化療中獲益。

　　剩下的問題是輔助放化療有多好？不幸的是，非常有限的臨床試驗比較輔助放化療與新輔助放化療（當(dāng)前食管癌的標(biāo)準(zhǔn)治療手段）。Lv開展了一項臨床Ⅱ－Ⅲ期食管鱗狀細(xì)胞癌患者術(shù)前放化療，術(shù)后放化療和單獨手術(shù)的隨機臨床試驗。雖然，發(fā)現(xiàn)5年OS（43.5％vs.42.3％vs33.8％，P=0.018）和無進展生存期（PFS：37.5％vs.37.2％vs25.9％，P=0.015）三組存在顯著差異，術(shù)前和術(shù)后放化療組的OS和PFS無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。

　　這些結(jié)果與最近的報告相符。該研究納入臺灣癌癥登記處食管鱗狀細(xì)胞癌接受新輔助放化療和輔助放化療的患者，進行傾向性匹配評分。兩組間OS無統(tǒng)計學(xué)差異（3年OS：44.0％vs37.9％，P=0.315）。完全切除患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)率分別為新輔助組74.8％和輔助組67.6％（P=0.270）。多變量分析再次表明，治療方式（新輔助或輔助治療）與OS（P=0.258）或無病生存（P=0.521）并無顯著相關(guān)性。

　　同時，Hong等使用SEER-Medicare注冊中心的數(shù)據(jù)來評估非轉(zhuǎn)移性T3+或N+食管癌患者的新輔助治療和輔助治療的結(jié)果。新輔助放化療組中位OS為37個月，較手術(shù)組（17月，P=0.002）和輔助放化療組（17月，p=0.06）有顯著差異。多變量分析表明新輔助放化療相比其他任何治療組具有更好的OS。

　　這兩種結(jié)果存在沖突，我們必須記住，在回顧性觀察研究中，從疾病生物學(xué)到治療和治療方案多可能存在不可測量的混雜因素。雖然通過統(tǒng)計學(xué)方法（如傾向性匹配分析）可以最大程度地減少偏差，但不能完全消除偏差，因此可能會導(dǎo)致差異。然而，隨機對照試驗具有嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)，以盡量減少偏倚和混雜因素，以達到精確治療的效果，回顧性研究基于人群的數(shù)據(jù)分析更能代表常規(guī)治療，反映實際情況。

　　那么我們有足夠的證據(jù)來佐證食管癌術(shù)后放化療嗎？可以確定食管切除術(shù)后輔助放化療是標(biāo)準(zhǔn)的治療方案之一嗎？目前的答案是“No”。作為CROSS試驗提供的一級證據(jù)，新輔助放化后手術(shù)仍然是最佳的推薦治療方案。雖然許多回顧性研究提示輔助放化療的作用。但是在隨機對照試驗（術(shù)前放化療vs術(shù)后放化療的直接比較）證實前，新輔助化放療后手術(shù)切除仍然是最佳治療選擇。但是回顧性研究的證據(jù)可以作為前瞻性隨機試驗的依據(jù)。讓我們共同期待可能對現(xiàn)有臨床實踐發(fā)生變化的令人信服的證據(jù)。