你不可不知：兒童支原體肺炎的藥物治療方法

2017-07-08 來源：藥評中心標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥聯(lián)盟

摘要：MPP患兒的白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正常或輕度升高，此有別于一般細(xì)菌性肺炎，但C反應(yīng)蛋白（CRP）常常有不同程度的增高，可與病毒性肺炎相鑒別。

　　肺炎支原體（MP），是已知能獨(dú)立生活的介于細(xì)菌和病毒之間的最小病原微生物，主要通過飛沫傳播，?？梢鹦汉粑兰膊?。據(jù)報(bào)道，肺炎支原體肺炎（MPP），約占兒童和青少年社區(qū)獲得性肺炎的10~40%，其中5歲以上兒童約占20%。

　　一、兒童支原體肺炎的臨床癥狀

　　1、發(fā)熱：支原體肺炎急性期大多伴有發(fā)熱，熱峰在38～39℃，熱型不規(guī)則，發(fā)熱大部分在1周以上，以1～2周多見。

　　2、咳嗽：支原體肺炎的咳嗽初為干咳，后為刺激性、頑固劇咳或百日咳樣的咳嗽，少量黏液痰或無痰，偶有咯血，年長者可訴咳嗽引起胸骨后疼痛。

　　3、喘息：支原體作為一種特異性抗原，可刺激機(jī)體產(chǎn)生特異性IgE，引起機(jī)體變態(tài)反應(yīng)，促使炎癥細(xì)胞釋放介質(zhì)，致患兒喘息發(fā)作。

　　4、胸片：支原體肺炎肺部體征不明顯，所有患兒均有X線平片和CT肺部異常改變。發(fā)熱在48小時以上的患兒，需注意感染發(fā)展至肺部的可能，必要時攝胸片以明確診斷。

　　二、實(shí)驗(yàn)室檢查

　　MPP患兒的白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正?；蜉p度升高，此有別于一般細(xì)菌性肺炎，但C反應(yīng)蛋白（CRP）常常有不同程度的增高，可與病毒性肺炎相鑒別。

　　難治性支原體肺炎（RMPP）患兒外周血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)、CRP、血沉均明顯高于普通型MPP。有研究分析認(rèn)為，CRP＞40mg/L（參考值＜8mg/L）是RMPP的相關(guān)危險因素。

　　三、藥物治療

　　1、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥

　　目前治療兒童MPP的首選藥物為大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，常用的有紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。其中阿奇霉素使用劑量小、每日僅需1次用藥，已成為治療MPP首選。

　?。?）紅霉素

　　常用劑量為20~40mg/kg.d，分3~4次靜脈滴注或口服。

　　紅霉素對清除支原體肺炎呼吸道的癥狀和體征明顯，但消除體內(nèi)攜帶的MP效果不明顯，且由于患兒難于耐受其胃腸道及其他不良反應(yīng)，限制了紅霉素的臨床應(yīng)用。故目前臨床常用的藥物為阿奇霉素。

　?。?）阿奇霉素

　　對于6個月以上的患兒，通?？诜┝繛?0mg/kg.d，1次/d，連服3d；或者首日劑量10mg/kg.d，然后5mg/kg.d，連續(xù)用藥4天。

　　對＜6個月的兒童，使用阿奇霉素尤其是靜脈制劑的使用需慎重。

　　若靜脈滴注給藥，藥液濃度為1mg/ml時滴注時間應(yīng)為3小時，濃度為2mg/ml時滴注時間應(yīng)為1小時，滴注液濃度不得高于2mg/ml。

　?。?）序貫療法

　　紅霉素序貫療法：靜脈使用紅霉素20~40mg/kg.d，5~7天后改用口服新型大環(huán)內(nèi)酯類藥物（如阿奇霉素、克拉霉素）2~3周。

　　阿奇霉素序貫療法：先靜脈滴注阿奇霉素10mgkg.d，1次/d，至少2日。靜脈給藥后口服阿奇霉素，1次/d。靜脈及口服共計(jì)療程7-10日。

　　紅霉素-阿奇霉素序貫療法：先靜脈滴注紅霉素10天左右，然后口服阿奇霉素3天，停4天，7天為1個療程。根據(jù)病情變化情況，按此方案重負(fù)2~4次。

　　已知阿奇霉素在細(xì)胞內(nèi)濃度高，細(xì)胞外濃度低。有學(xué)者提出存在支原體血癥時，選擇紅霉素-阿奇霉素序貫治療可能更有效。

　　目前為止，臨床上應(yīng)用大環(huán)內(nèi)脂類抗生素序貫治療MP還沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，均為經(jīng)驗(yàn)性治療。

　　2、頭孢菌素類抗生素

　　雖然頭孢菌素類抗生素對缺乏細(xì)胞壁的MP無效，但有研究表明，在難治性肺炎支原體肺炎(（RMPP）治療時，加用頭孢菌素類療效優(yōu)于單用大環(huán)內(nèi)酯類，可能與RMPP存在混合細(xì)菌感染有關(guān)。

　　MP感染后損傷氣道黏膜上皮和黏液－纖毛系統(tǒng)的同時，還可繼發(fā)其他細(xì)菌、病毒的感染。CRP明顯升高一般認(rèn)為存在細(xì)菌感染。

　　3、米諾環(huán)素

　　在臨床工作中，對于大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療72h仍無明顯改善的支原體肺炎患者，應(yīng)考慮大環(huán)內(nèi)酯耐藥菌株感染的可能。若無明確禁忌證，可以換用四環(huán)素類抗菌藥物進(jìn)行治療。

　　2004年日本批準(zhǔn)米諾環(huán)素顆粒（常用量為50mg/kg.d）可用于≥8歲對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療無效或無法使用的MP感染患兒。

　　在美國及歐盟應(yīng)用米諾環(huán)素治療兒童MP感染尚未許可，目前僅推薦使用多西環(huán)素。

　　4、利福平

　　近年來MP對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率越來越高，對于單用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素效果不佳者可考慮聯(lián)合利福平進(jìn)行治療。

　　利福平是臨床常用的抗結(jié)核藥物，與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素共同作用在蛋白質(zhì)合成的不同階段，因而對MP存在協(xié)同的抑菌作用。

　　研究認(rèn)為，難治性肺炎支原體肺炎(（RMPP）患兒，小劑量短療程聯(lián)合應(yīng)用利福平的療效較單一應(yīng)用紅霉素或阿奇霉素為佳。

　　5、糖皮質(zhì)激素

　　鑒于MP感染的組織損傷包括直接、免疫和炎性介質(zhì)等損傷，當(dāng)MPP患兒出現(xiàn)肺不張、肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴(kuò)張、或有肺外并發(fā)癥時，可以應(yīng)用糖皮質(zhì)激素已基本達(dá)成共識。

　　國內(nèi)關(guān)于激素治療RMPP的用量及療程不一，多為甲波尼龍2mg/kg.d，初始一般應(yīng)用3d，體溫正常、實(shí)變和胸腔積液好轉(zhuǎn)以及炎性指標(biāo)下降時逐漸減量，病情穩(wěn)定時停用。

　　國外報(bào)道對于口服（1mg/kg·d）劑量潑尼松無效的RMPP患者改用（10mg/kg·d）的甲基潑尼松龍連續(xù)靜脈點(diǎn)滴2～3d，患兒臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)在治療后數(shù)天內(nèi)均獲得明顯改善，且無相關(guān)明顯并發(fā)癥發(fā)生。

　　6、丙種球蛋白

　　相對于正常兒童，先天性低丙種球蛋白血癥的患兒更易發(fā)生MP感染，且病情易遷延，并可能引起關(guān)節(jié)疼痛、皮膚損害、腎炎等肺外表現(xiàn)。

　　丙種球蛋白400mg/kg.d，靜脈滴注3~5天，與大環(huán)內(nèi)酯類藥物聯(lián)用可獲確切療效。

　　目前認(rèn)為，對于合并呼吸道病毒感染且CRP水平較低的RMPP患兒，如缺乏其他有效抗病毒治療時，可考慮使用靜脈滴注丙種球蛋白進(jìn)行治療。

　　對于多種因素影響下小劑量（2mg/kg·d）的甲潑尼龍治療無效的RMPP患兒，除了增加激素劑量外，合并使用丙種球蛋白有助于提高臨床療效。