再濫用質(zhì)子泵抑制劑，腎就保不住了！

2017-06-29 來(lái)源：藥評(píng)中心標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥聯(lián)盟

摘要：胃食管反流怎么辦？來(lái)一支PPI！幽門螺桿菌感染怎么辦？來(lái)一支PPI！手術(shù)創(chuàng)傷后怕應(yīng)激性潰瘍?cè)趺崔k？來(lái)一支PPI！冠心病做了支架并抗凝，怕藥物性潰瘍?cè)趺崔k？來(lái)一支PPI！

　　說(shuō)到以?shī)W美拉唑?yàn)榇淼馁|(zhì)子泵抑制劑（PPIs），各位看官們并不陌生。

　　胃食管反流怎么辦？來(lái)一支PPI！幽門螺桿菌感染怎么辦？來(lái)一支PPI！手術(shù)創(chuàng)傷后怕應(yīng)激性潰瘍?cè)趺崔k？來(lái)一支PPI！冠心病做了支架并抗凝，怕藥物性潰瘍?cè)趺崔k？來(lái)一支PPI！

　　一、好藥也有三分毒

　　PPIs也存在不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)都很棘手，對(duì)于患者尤其是重癥患者來(lái)說(shuō)是更大的打擊，甚至是致命的。

　　1、慢性腎臟?。–KD）

　　2015年，來(lái)自約翰霍普金斯大學(xué)的研究顯示，PPIs使用者比非使用者罹患CKD的風(fēng)險(xiǎn)高20%~50%。而來(lái)自于紐約州立大學(xué)布法羅分校的另一個(gè)研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，近26%的CKD患者接受過(guò)PPIs治療。

　　2、肺部感染

　　由于PPIs的藥理作用，抑制了呼吸道的非特異性免疫力，增加了肺炎的幾率，而肺部感染是老年患者最主要的死因之一。ICU中經(jīng)常見到原發(fā)病已經(jīng)治愈，卻沒能度過(guò)感染關(guān)的老年死者。

　　3、艱難梭菌相關(guān)性腹瀉

　　艱難梭菌本來(lái)就是寄生人體腸道的正常菌群，屬于機(jī)會(huì)性致病菌。主要見于長(zhǎng)期使用抗生素、免疫抑制的患者。

　　PPI可減少胃酸分泌，延長(zhǎng)胃排空時(shí)間，增加細(xì)菌進(jìn)入機(jī)體的機(jī)會(huì)，增加消化道以及全身感染的發(fā)生率，尤其是大劑量長(zhǎng)期使用的患者。常見感染包括難辨梭菌感染和小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)，在肝硬化合并腹水患者，可增加自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

　　4、心腦血管事件

　　PPIs（尤其是奧美拉唑和埃索美拉唑）與氯吡格雷等抗凝藥聯(lián)用，因?yàn)槎纪ㄟ^(guò)細(xì)胞色素P450代謝從而降低兩種藥物的藥效，有增加再梗塞等心腦血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

　　雖然我國(guó)《抗血小板治療專家共識(shí)》對(duì)此有所闡述，但現(xiàn)在臨床上PPIs與氯吡格雷聯(lián)用的情況仍舊隨處可見。

　　5、腫瘤風(fēng)險(xiǎn)

　　有研究發(fā)現(xiàn)，PPI會(huì)促進(jìn)G細(xì)胞分泌胃泌素，胃泌素增高可導(dǎo)致多種組織萎縮，并刺激體外培養(yǎng)的腫瘤細(xì)胞包括結(jié)腸癌細(xì)胞的生長(zhǎng)。而近年來(lái)一些大規(guī)模的研究并未發(fā)現(xiàn)服用PPI患者結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn)增加。

　　雖然目前尚無(wú)直接證據(jù)表明長(zhǎng)期服用PPI可導(dǎo)致腫瘤，但可能增加其風(fēng)險(xiǎn)，也不容忽視。對(duì)于必須應(yīng)用PPI的患者，也不必因噎廢食，定期檢查可及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

　　6、影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收

　　由于胃酸分泌受抑制，一些靠胃酸激活的消化酶如胃蛋白酶活性降低。一些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)如維生素c、鐵、鎂、鈣等吸收減少，導(dǎo)致相應(yīng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不足，尤其對(duì)于合并胃炎的患者。

　　二、PPI用藥注意事項(xiàng)

　　1、溶媒選擇

　　目前臨床應(yīng)用的PPI多數(shù)是含有吡啶環(huán)與苯并咪唑環(huán)的亞砜類活性物質(zhì)，輸液時(shí)最好選用pH較高的0.9%氯化鈉溶液溶解，體積以100ml為宜，盡量避免使用葡萄糖輸液。

　　PPI靜脈給藥可采用靜脈滴注和靜脈推注2種給藥方式，為保證制劑的穩(wěn)定性，常配有專用溶媒，添加有pH調(diào)節(jié)劑和絡(luò)合穩(wěn)定劑。

　　2、給藥時(shí)間

　　PPI口服制劑多為腸溶制劑，因此應(yīng)注意給藥時(shí)機(jī)的選擇，由于PPI的t1/2較短，服用過(guò)早大部分PPI已消除，服用過(guò)晚，不能及時(shí)抑制已激活的質(zhì)子泵，均導(dǎo)致療效不佳，因此在餐前0．5h左右服用較為合適。

　　三、PPIs預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的指征

　　應(yīng)激性潰瘍：是指機(jī)體在各類嚴(yán)重創(chuàng)傷、危重疾病或嚴(yán)重心理疾病等應(yīng)激狀態(tài)下，發(fā)生的急性胃腸道黏膜糜爛、潰瘍等病變，嚴(yán)重者可并發(fā)消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及惡化，增加病死率。

　　PPI是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的首選藥物，PPIs預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的指征如下：

　　1、具有以下一項(xiàng)高危情況者應(yīng)使用預(yù)防藥物：

　?。?）機(jī)械通氣超過(guò)48h；（2）凝血機(jī)制障礙［國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）］＞1.5，血小板＜50×109/L或部分凝血酶原時(shí)間＞正常值2倍；（3）原有消化道潰瘍或出血病史；（4）嚴(yán)重顱腦、頸脊髓外傷；（5）嚴(yán)重?zé)齻齻娣e＞30%）；（6）嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷；（7）各種困難、復(fù)雜的手術(shù)；（8）急性腎功能衰竭或急性肝功能衰竭；（9）ARDS；（10）休克或持續(xù)低血壓；（11）膿毒癥；（12）心腦血管意外；（13）嚴(yán)重心理應(yīng)激，如精神創(chuàng)傷、過(guò)度緊張等；

　　2、若同時(shí)具有以下任意兩項(xiàng)危險(xiǎn)因素時(shí)也應(yīng)考慮使用預(yù)防藥物：

　?。?）ICU住院時(shí)間＞1周；（2）糞便隱血持續(xù)時(shí)間＞3d；（3）大劑量使用糖皮質(zhì)激素（劑量＞氫化可的松250mg/d）；（4）合并使用非甾體類抗炎藥。

　　PPIs預(yù)防應(yīng)激性潰瘍用藥方法：

　　1、術(shù)前預(yù)防：對(duì)擬做重大手術(shù)的患者，估計(jì)術(shù)后有并發(fā)應(yīng)激性潰瘍可能者，可在手術(shù)前開始應(yīng)用口服PPIs以提高胃內(nèi)pH值。

　　2、對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷、高危人群的預(yù)防：推薦在原發(fā)病發(fā)生后以標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs靜脈滴注，每12h1次，至少連續(xù)3d，當(dāng)患者病情穩(wěn)定可耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或已進(jìn)食、臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房后可改為口服用藥或逐漸停藥。

　　不要在濫用PPI：

　　正因?yàn)镻PIs可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，因此只要是會(huì)出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍等其他消化道潰瘍的可能，就會(huì)預(yù)防性地使用PPIs，這樣隨之而來(lái)的就是全世界都開始濫用PPIs。

　　PPIs到底有多普遍？調(diào)查結(jié)果顯示，全球有25%~70%的接受PPIs治療患者不具備PPIs適應(yīng)證，超療程使用也占有一定的比例。

　　PPIs固然是好藥，但臨床醫(yī)生和藥師們更要用對(duì)藥，嚴(yán)格根據(jù)適應(yīng)證用藥才能盡可能避免不良反應(yīng)的發(fā)生。