一、概述

　　結(jié)核病是由結(jié)核桿菌感染引起的慢性傳染病。為一個(gè)很古老的疾病，至今已有幾千年的歷史。結(jié)核菌可能侵入人體全身各種器官，但主要侵犯肺臟，稱為肺結(jié)核病。

　　結(jié)核病又稱為癆病和''白色瘟疫''，是一種古老的傳染病，自有人類(lèi)以來(lái)就有結(jié)核病。在歷史上，它曾在全世界廣泛流行，曾經(jīng)是危害人類(lèi)的主要?dú)⑹郑瑠Z去了數(shù)億人的生命。

　　考古學(xué)家從新石器時(shí)代人類(lèi)的骨化石和?；?500年前的木乃伊上，就發(fā)現(xiàn)了脊柱結(jié)核。我國(guó)最早的醫(yī)書(shū)《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)》（公元前403~前211年）上就有類(lèi)似肺結(jié)核病癥狀的記載；西方醫(yī)學(xué)先輩希波格拉底（公元前460~前377年）也曾對(duì)結(jié)核病做過(guò)描述。由此可見(jiàn)，結(jié)核病不但古老，而且是在世界范圍內(nèi)廣泛流行的傳染病。

　　1882年羅伯特·科霍（科赫）發(fā)現(xiàn)了結(jié)核病的病原菌為結(jié)核桿菌，但由于沒(méi)有有效的治療藥物，仍然在全球廣泛流行。自20世紀(jì)五十年代以來(lái)，不斷發(fā)現(xiàn)有效的抗結(jié)核藥物，使流行得到了一定的控制。

　　但是，由于不少國(guó)家對(duì)結(jié)核病的忽視，減少了財(cái)政投入、再加上人口的增長(zhǎng)、流動(dòng)人口的增加、艾滋病毒感染的傳播。使結(jié)核病流行下降緩慢，有的國(guó)家和地區(qū)還有所回升。所以，世界衛(wèi)生組織（WHO）于1993年宣布“全球結(jié)核病緊急狀態(tài)”，確定每年3月24日為"世界防治結(jié)核病日"。

　　結(jié)核病還是因病致貧、因病返貧的主要疾病。結(jié)核病還是一種人畜共患傳染病。結(jié)核病不僅是一個(gè)公共衛(wèi)生問(wèn)題，也是一個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題?？刂乒ぷ魅沃氐肋h(yuǎn)。只要政府重視，加大投入、實(shí)施現(xiàn)代、科學(xué)的控制策略、長(zhǎng)期、不間斷地與之斗爭(zhēng)，結(jié)核病是可以治愈和控制的疾病。

　　世界衛(wèi)生組織、比爾與美琳達(dá)·蓋茨基金會(huì)及美國(guó)政府在中、低收入的國(guó)家進(jìn)行一項(xiàng)計(jì)劃，用補(bǔ)貼的方式協(xié)助進(jìn)行一項(xiàng)全新的速效診斷測(cè)試?？梢詫⒊杀居擅澜?6.86元降至美金9.98元。此測(cè)試還可以確認(rèn)結(jié)核病對(duì)利福平是否有抗藥性，若有，就有可能是多藥抗藥性結(jié)核，而且對(duì)于也有受愛(ài)滋病毒傳染的人也可以正確的檢測(cè)。不過(guò)在2011年時(shí)，有許多研究資源不足的國(guó)家仍只能用顯微鏡檢測(cè)痰液的方式來(lái)檢測(cè)。

　　在2010年時(shí)印度的結(jié)核病患者最多，原因可能包括私人及公立醫(yī)療院所中的疾病控管能力不足。像修訂后的國(guó)家結(jié)核病控制計(jì)劃（RNTCP）等計(jì)劃，有助于減少病人在進(jìn)入醫(yī)療院所后得到結(jié)核的程度及比例。

　　由于監(jiān)獄中惡劣而封閉的環(huán)境以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的缺乏，結(jié)核病在監(jiān)獄中的發(fā)病率可達(dá)外界的100倍。針對(duì)監(jiān)獄中的結(jié)核病患者，紅十字國(guó)際委員會(huì)與世界衛(wèi)生組織、當(dāng)?shù)卣约搬t(yī)療機(jī)構(gòu)合作，通過(guò)提供資金和設(shè)備以及對(duì)監(jiān)獄內(nèi)外的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，幫助被拘禁的患者獲得及時(shí)治療。在阿塞拜疆，紅十字國(guó)際委員會(huì)與當(dāng)?shù)卣献鞯闹委熌投嗨幗Y(jié)核的試點(diǎn)項(xiàng)目使200多名患者獲得治療。而在吉爾吉斯斯坦兩個(gè)監(jiān)獄的治療中，成功率已接近50%。

　　二、發(fā)病原因

　　結(jié)核分枝桿菌，一類(lèi)細(xì)長(zhǎng)彎曲的桿菌，因有分枝生長(zhǎng)的趨勢(shì)而命名

　　1.原發(fā)性結(jié)核：當(dāng)人體抵抗力降低時(shí)，經(jīng)呼吸道或消化道初次侵入人體的結(jié)核菌，常在肺部或腸壁形成原發(fā)病灶。

　　2.血型播散型結(jié)核：當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)，大量結(jié)核菌一次或在極短時(shí)間內(nèi)多次侵入血循環(huán)而引起，此時(shí)，由于機(jī)體變態(tài)反應(yīng)增高，可致血管通透性增強(qiáng)。

　　3.繼發(fā)型型結(jié)核：指原發(fā)感染過(guò)程中肺內(nèi)遺留下的潛在性病灶重新復(fù)燃或結(jié)核桿菌再次感染所引起的。

　　三、臨床表現(xiàn)

　　侵入不同部位表現(xiàn)不一。肺結(jié)核早期或輕度肺結(jié)核，可無(wú)任何癥狀或癥狀輕微而被忽視，若病變處于活動(dòng)進(jìn)展階段時(shí)，可出現(xiàn)以下癥狀：

　　多在午后體溫升高，一般為37～38℃之間，患者常伴有全身乏力或消瘦，夜間盜汗，女性可導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)或停經(jīng)。

　　1.肺部結(jié)核：咳嗽、咳痰是肺結(jié)核最常見(jiàn)的早期癥狀，痰內(nèi)帶血絲或小血塊。

　　2.胃部結(jié)核：臨床表現(xiàn)很不一致，有些無(wú)癥狀或很輕微，有些類(lèi)似慢性胃炎、胃癌、多數(shù)似潰瘍病，患者有上腹部不適或疼痛，常伴有反酸噯氣，腹痛與進(jìn)食無(wú)關(guān)。幽門(mén)梗阻所表現(xiàn)的嘔吐多以下午、晚間為重，嘔吐物為所進(jìn)之食物，不含膽汁，潛血可為陰性，嘔吐后腹脹減輕。除胃癥狀外還可伴全身結(jié)核癥狀，如乏力、體重減輕、下午發(fā)燒、夜間盜汗等。體格檢查上腹有時(shí)可觸及不規(guī)則的包塊，有幽門(mén)梗阻時(shí)，在上腹部可見(jiàn)胃型、蠕動(dòng)波及震水音。

　　3.肝結(jié)核：最常見(jiàn)的癥狀為發(fā)熱和乏力。其他癥狀有食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉。發(fā)熱多在午后，有時(shí)伴畏寒和夜間盜汗；有低熱者也有弛張型者，高熱可達(dá)39～41℃。身患結(jié)核病者可長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)熱。

　　4.腸結(jié)核：臨床表現(xiàn)在早期多不明顯，多數(shù)起病緩慢，病程較長(zhǎng)，如與腸外結(jié)核并存，其臨床表現(xiàn)可被遮蓋而被忽略。因此，活動(dòng)性腸外結(jié)核病例如出現(xiàn)明顯的消化道癥狀。

　　腸結(jié)核

　　四、臨床檢驗(yàn)及診斷

　　1.涂片檢測(cè)：將患者的痰或是其他部位的體液制成涂片在鏡下檢測(cè)患者的陰、陽(yáng)性。

　　2.X線檢查：不但可早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核，而且可對(duì)病灶的部位、范圍、性質(zhì)、發(fā)展情況和效果作出診斷。

　　3.結(jié)核菌素試驗(yàn)：

　　結(jié)核菌素試驗(yàn)

　?。?）陽(yáng)性表示結(jié)核感染，但并不一定患病。稀釋度一作皮試呈陽(yáng)性者，常提示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核灶。

　　（2）陰性提示沒(méi)有結(jié)核菌感染。但仍要排除下列情況。①結(jié)核菌感染后，需4～8周變態(tài)反應(yīng)才能充分建立；所以在變態(tài)反應(yīng)前期，結(jié)素試驗(yàn)可為陰性。②應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑者營(yíng)養(yǎng)不良以及麻疹、百日咳患者，結(jié)素反應(yīng)可暫時(shí)消失。③嚴(yán)重結(jié)核病和各種危重患者對(duì)結(jié)素?zé)o反應(yīng)。④其他：如淋巴免疫系統(tǒng)缺陷（白血病、結(jié)節(jié)病）患者和老年人的結(jié)素反應(yīng)也常為陰性。

　　4.淋巴細(xì)胞培養(yǎng)+γ干擾素釋放試驗(yàn)：比結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）皮試更敏感和更特異，不受既往卡介苗注射的干擾，但不能區(qū)分隱性感染或活動(dòng)性結(jié)核。

　　5.分子生物學(xué)方法：PCR-TB。

　　根據(jù)病因、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查即可確診。

　　五、治療措施

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　　在確定治療原則和選擇療法之前，應(yīng)確定結(jié)核病的類(lèi)型和現(xiàn)階段病灶進(jìn)展及好的情況，并檢查肺以外其他部位有無(wú)活動(dòng)性結(jié)核存在。同時(shí)遵循以下治療原則：

　　1.早期病變中的細(xì)菌多，藥物容易發(fā)揮作用；

　　2.劑量適宜既能發(fā)揮最大殺菌或抑菌作用，同時(shí)患者也易耐受，毒性反應(yīng)不大；

　　3.聯(lián)合用藥可防止耐藥性產(chǎn)生，聯(lián)合用藥還可針對(duì)各種代謝狀態(tài)細(xì)菌及細(xì)胞內(nèi)外菌選藥，已達(dá)到強(qiáng)化藥效的目的；

　　4.用藥不能隨意間斷，間歇療法在劑量及間隔上有特定要求，用法也有一定規(guī)律，不屬間斷療法；

　　5.化療要堅(jiān)持全程，目的在于消滅持存菌，防止復(fù)發(fā)，全程不一定是長(zhǎng)程。

　　只有遵循以上五個(gè)原則、早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程，才能確保治療徹底。

　　（二）治療方案

　　在抗結(jié)核治療中應(yīng)選用高效、敏感、低毒的藥物，方案中至少包含3種殺菌藥物，異煙肼和利福平是最重要的基本藥物，再加吡嗪酰胺和其它藥物聯(lián)用，達(dá)到殺菌滅菌和減少?gòu)?fù)發(fā)的作用，成為標(biāo)準(zhǔn)的抗結(jié)核短程化療方案。

　　化療方案的確立：需依據(jù)患者痰中是否有排菌，既往是否有抗結(jié)核治療過(guò)，治療多長(zhǎng)時(shí)間以及現(xiàn)階段的病情而定。比如：是初次治療還是或復(fù)治或是慢性排菌還是耐多藥病人，治療方案都有不同。

　　我國(guó)目前采用的是直接觀察下的短程督導(dǎo)化療。服藥方法是隔日服藥。

　　短程督導(dǎo)化療分為兩個(gè)階段：強(qiáng)化期和繼續(xù)期。

　　強(qiáng)化期為殺菌階段，即在治療開(kāi)始時(shí)的2~3個(gè)月，聯(lián)合應(yīng)用4~5種抗結(jié)核藥，以便在短時(shí)間內(nèi)盡快殺滅大量繁殖活躍的敏感菌，減少耐藥菌的產(chǎn)生。

　　繼續(xù)期即鞏固期，在強(qiáng)化期之后的4~6個(gè)月內(nèi)，繼續(xù)消滅殘留的結(jié)核菌，并減少和避免復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。

　　根據(jù)病人不同情況，在治療中也有延長(zhǎng)治療階段的做法，主要是根據(jù)病人的痰中是否還有排菌而定。

　　用藥方式有三種類(lèi)型：（1）全程每日用藥；（2）強(qiáng)化期每日用藥，繼續(xù)期間歇用藥；（3）全程間歇用藥。

　　各類(lèi)型結(jié)核病化療方案與選擇（在以下方案中、藥物名稱前數(shù)字表示服藥月數(shù)，右下方數(shù)字表示每周用藥次數(shù)）：

　　1.初治菌陽(yáng)肺結(jié)核：即（1）痰中查到結(jié)核菌（含涂片或培養(yǎng)）的肺結(jié)核病人，從未因結(jié)核病應(yīng)用或試用過(guò)抗結(jié)核藥物治療者；（2）因結(jié)核病應(yīng)用或試用過(guò)抗結(jié)核藥物治療但不足一個(gè)月者；（3）新發(fā)病有空洞或粟粒型初治菌陰肺結(jié)核病人；（4）或是菌陰肺結(jié)核病人，經(jīng)抗結(jié)核治療不到一個(gè)月轉(zhuǎn)為涂陽(yáng)的病人。

　　主要推薦短程化療方案為：2H3R3Z3E3/4H3R3

　　強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙氨丁醇隔日1次，共2個(gè)月。

　　繼續(xù)期：異煙肼、利福平隔日1次，共4個(gè)月。

　　治療中如痰菌持續(xù)不能陰轉(zhuǎn)，可適當(dāng)延長(zhǎng)療程。血行播散性結(jié)核病需增加療程至12個(gè)月為宜。

　　2.初治菌陰肺結(jié)核：主要推薦短程化療方案為：

　　強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺隔日1次，共2個(gè)月。

　　繼續(xù)期：異煙肼、利福平隔日1次，共4個(gè)月。

　　3、復(fù)治菌陽(yáng)肺結(jié)核：主要推薦短程化療方案為：

　　強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙氨丁醇、鏈霉素隔日1次，共2個(gè)月。

　　繼續(xù)期：異煙肼、利福平、乙氨丁醇隔日1次，共6個(gè)月。

　　六、抗結(jié)核藥物介紹

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