甲狀腺癌的發(fā)病率近年來(lái)呈升高趨勢(shì)，尤其是甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)病率明顯升高，成為我國(guó)術(shù)中冷凍切片診斷中的主要疾病之一，這給一線診斷的病理醫(yī)師帶來(lái)很大的挑戰(zhàn)。因此，正確認(rèn)識(shí)甲狀腺腫瘤在診斷中的形態(tài)特點(diǎn)，注意病理診斷中的一些問(wèn)題，對(duì)提高診斷正確率、避免醫(yī)療差錯(cuò)是十分必要的事情。

　　一、甲狀腺微小乳頭狀癌(PTMC)的診斷問(wèn)題

　　隨著影像學(xué)的發(fā)展，PTMC的檢出率越來(lái)越高，因其體積小，多數(shù)只能在顯微鏡下才能診斷，故在術(shù)中的冷凍切片診斷中極易漏診，常給在一線值班的病理醫(yī)師帶來(lái)很多麻煩。PTMC是指直徑≤1cm的甲狀腺乳頭狀癌，常緊鄰甲狀腺包膜下，多數(shù)具有典型的乳頭狀癌組織學(xué)及細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)。

　　較小的PTMC(<1mm)常呈濾泡性生長(zhǎng)，缺乏硬化性間質(zhì)；較大者（平均2mm）有明顯的促纖維間質(zhì)反應(yīng)：包裹型PTMC相對(duì)較大，呈濾泡性或乳頭狀結(jié)構(gòu)。此外還應(yīng)注意的是，部分PTMC也同乳頭狀癌一樣，其細(xì)胞核改變也可比較輕微，這點(diǎn)也出現(xiàn)在其他亞型，如濾泡亞型、高細(xì)胞亞型和柱狀細(xì)胞亞型等，因此在診斷時(shí)不僅要考慮細(xì)胞核的改變，還要綜合考慮其他組織學(xué)特征，包括少量真性乳頭結(jié)構(gòu)、深染的膠質(zhì)、硬化性間質(zhì)、浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、淋巴血管浸潤(rùn)等。

　　“鞋釘”亞型是一種新近認(rèn)識(shí)的乳頭狀癌罕見(jiàn)亞型，常發(fā)生于女性，病死率高，文獻(xiàn)報(bào)道的8例中4例死于該病。診斷該病需要>30%的腫瘤細(xì)胞具有“鞋釘”細(xì)胞特征，即腫瘤細(xì)胞核位于胞質(zhì)的中上方，突向腔緣，似鞋釘樣。因此，在PTMC中如有這些亞型的成分應(yīng)包含在報(bào)告中，以提醒臨床注意，給予恰當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

　　對(duì)于如此小的病變?nèi)绾慰创R床如何處置以及其預(yù)后如何，目前尚有很大爭(zhēng)議。對(duì)于如此小的病灶，且多數(shù)預(yù)后很好，要不要稱為癌？是否能像肺的不典型腺瘤樣增生那樣稱為不典型增生為好？就目前的研究來(lái)說(shuō)，有研究顯示PTMC由于具有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(16%-64%)，并常多灶發(fā)生(23%-33%)，應(yīng)手術(shù)切除。

　　美國(guó)甲狀腺癌協(xié)會(huì)指南(2009)和我國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南(2012)建議限于一側(cè)腺葉內(nèi)且腫瘤≤1cm的單發(fā)乳頭狀癌、復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低、無(wú)童年期頭頸部放射線接觸史、無(wú)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，行單側(cè)腺葉切除，除此以外的乳頭狀癌需行甲狀腺全切或近全切除術(shù)。

　　在有關(guān)預(yù)后的研究方面，越來(lái)越多的證據(jù)顯示PTMC手術(shù)切除后與正常人群生存期相同，即使不手術(shù)，其生長(zhǎng)也非常緩慢，甚至可以縮小，很少威脅生命：因此有人建議對(duì)于無(wú)臨床癥狀、無(wú)高危因素的病例可隨訪觀察，即使腫瘤增長(zhǎng)后再手術(shù)也不影響手術(shù)結(jié)局。在臨床工作中也常遇到，即使有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在清除淋巴結(jié)后，也有很好的預(yù)后。這些爭(zhēng)論表明，目前對(duì)PTMC的真正預(yù)后尚缺乏一致的共識(shí)，還需大量的病例研究來(lái)證實(shí)其真正的生物學(xué)行為。就目前來(lái)說(shuō)，因其具有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，還得視其為癌，只不過(guò)其預(yù)后較好。

　　二、甲狀腺濾泡性病變的診斷問(wèn)題

　　甲狀腺濾泡性病變是另一個(gè)形態(tài)診斷的難題，尤其在術(shù)中冷凍切片診斷中很難明確是良性還是惡性。特別是微小浸潤(rùn)性濾泡癌(MIFTC)，不僅術(shù)前診斷困難，即使術(shù)后的石蠟切片也很難診斷。這不僅在于其腫瘤細(xì)胞常缺乏惡性特征，與腺瘤的區(qū)別僅在于鏡下可見(jiàn)的侵襲證據(jù)：包膜和／或血管侵犯：還因包膜和血管侵犯，尤其是包膜侵犯至今尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。最明確的包膜侵犯是腫瘤突破原有包膜，侵犯周?chē)谞钕俳M織。

　　對(duì)于不完全包膜浸潤(rùn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)各家差異更大，多數(shù)人認(rèn)為需要腫瘤細(xì)胞垂直于包膜纖維方向破壞包膜，呈蘑菇樣浸潤(rùn)，同時(shí)浸潤(rùn)深度要大于包膜厚度的2/3，甚至近全層才可診斷。但有學(xué)者認(rèn)為腫瘤如果不規(guī)則浸潤(rùn)并破壞纖維包膜，即使未超過(guò)包膜厚度的一半也可診斷。

　　在實(shí)際工作中，我們也常見(jiàn)到轉(zhuǎn)移到骨或肺中的甲狀腺濾泡癌，其形態(tài)同結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的濾泡非常相似。因此，只有知道已經(jīng)轉(zhuǎn)移了，我們的診斷才覺(jué)得容易，在術(shù)前或未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移前則要困難得多。因此說(shuō)MIFTC不是完全憑形態(tài)學(xué)診斷的疾病，而是主要憑其生物學(xué)行為而診斷的疾病，遺憾的是我們至今尚不知道其生物學(xué)行為的根本機(jī)制是什么，也就尚無(wú)有效的辦法確定診斷此種疾病。

　　鑒于目前的現(xiàn)狀，有學(xué)者提出將包裹性高分化濾泡細(xì)胞腫瘤，伴有不明確的乳頭狀癌細(xì)胞核改變，無(wú)血管侵犯，無(wú)或有不確定的包膜侵犯者稱為惡性潛能未定的高分化腫瘤(WDT-UMP)；將包裹性高分化濾泡細(xì)胞腫瘤，無(wú)乳頭狀癌細(xì)胞核改變，伴不確定的包膜侵犯，無(wú)血管侵犯者稱為惡性潛能未定的濾泡性腫瘤(FT-UMP)，我認(rèn)為這些稱謂不失為對(duì)此類(lèi)病變較為合適的診斷。

　　其實(shí)不伴血管浸潤(rùn)的包膜侵犯不影響患者的預(yù)后，而廣泛的血管侵犯比有限的血管侵犯者預(yù)后差。因此，日本學(xué)者提出了一個(gè)甲狀腺濾泡細(xì)胞腫瘤的新分類(lèi)：

　　1、良性腫瘤，主要為濾泡性腺瘤；

　　2、交界性腫瘤，指伴或不伴乳頭狀癌型細(xì)胞核的包裹性腫瘤，伴或不伴微小包膜浸潤(rùn)，包括包裹性乳頭狀癌、包裹性濾泡亞型乳頭狀癌、惡性潛能未定的高分化腫瘤、惡性潛能未定的濾泡性腫瘤、僅有包膜侵犯的濾泡癌，上述腫瘤有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)應(yīng)歸入低度惡性／高分化濾泡細(xì)胞腺癌；

　　3、惡性濾泡細(xì)胞腺癌，又進(jìn)一步分為：

　　(1)低度惡性／高分化濾泡細(xì)胞腺癌，包括浸潤(rùn)性乳頭狀癌、伴有限（<4灶）血管侵犯的MIFTC，無(wú)論有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

　　(2)中度惡性／中分化濾泡細(xì)胞腺癌，包括伴廣泛（≥4灶）血管侵犯的MIFTC、侵襲亞型乳頭狀癌（如高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型、實(shí)性型、鞋釘型）、以及伴高級(jí)別組織學(xué)特點(diǎn)的包裹性乳頭狀癌；

　　(3)高度惡性／低分化濾泡細(xì)胞腺癌，包括低分化癌、島狀癌、伴間變轉(zhuǎn)化的腫瘤和確診時(shí)已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腫瘤；

　　(4)致命性濾泡細(xì)胞腺癌，即未分化癌。

　　這一分類(lèi)除參考形態(tài)學(xué)外，可能主要基于患者的預(yù)后，故對(duì)我們理解甲狀腺濾泡性病變具有一定的臨床意義，但還需大規(guī)模病例的驗(yàn)證。