不做腎穿刺 抽血也能診斷的腎?。?/h1>

2019-05-14 來源：腎上線  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚

摘要：腎臟病的類型多種多樣，而腎穿刺活檢是判斷腎病類型的金標(biāo)準(zhǔn)，腎穿刺活檢給患者的治療提供了重要的指導(dǎo)方向。

腎臟病的類型多種多樣，而腎穿刺活檢是判斷腎病類型的金標(biāo)準(zhǔn)，腎穿刺活檢給患者的治療提供了重要的指導(dǎo)方向。

但除了腎穿刺這種有創(chuàng)的手段外，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，現(xiàn)在抽血檢查也能診斷相當(dāng)一部分的膜性腎病。

結(jié)合CJASN雜志近期發(fā)表的相關(guān)病例，有請(qǐng)宋巖老師為我們?cè)敿?xì)講解。

血清PLA2R檢測(cè)

診斷原發(fā)性膜性腎病

患者，49歲中年男性，因?yàn)檠?、蛋白尿、左下方腰痛、雙腳浮腫去醫(yī)院看病。超聲檢查沒有發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓，隨后進(jìn)一步CT檢查顯示左腎靜脈血栓，于是給予抗凝治療。

生化檢查：血肌酐109.6umol/l（1.24mg/dl），白蛋白29g/l，總膽固醇11.71mmol/l（453mg/dl），尿蛋白肌酐比5200mg/g，感染篩查乙肝、丙肝、HIV均為陰性，抗核抗體，類風(fēng)濕因子，補(bǔ)體C3、C4，腫瘤標(biāo)志物等均為正常。

下一步怎么辦？

1）先腎穿刺確診？但是，患者有深靜脈的血栓，抗凝治療中，如果腎穿刺，患者得承擔(dān)比較大的風(fēng)險(xiǎn)。

2）根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)摸著石頭過河？患者是個(gè)中年男性、腎病綜合征起病，大量蛋白尿合并低蛋白血癥、高脂血癥，同時(shí)還有深靜脈血栓形成，這些特點(diǎn)綜合考慮，比較符合原發(fā)性膜性腎病的發(fā)病特點(diǎn)，但如果不是呢？

因?yàn)橛辛搜蹇沽字窤2受體抗體（PLA2R）的檢測(cè)，給了臨床醫(yī)生第三種選擇，先抽血檢查血清PLA2R。

對(duì)抗磷脂酶A2受體抗體（PLA2R）的深入認(rèn)識(shí)，是膜性腎病研究史上的一個(gè)里程碑。

M型PLA2R是一種在腎小球足細(xì)胞高度表達(dá)的跨膜受體，被認(rèn)為是引發(fā)原發(fā)性膜性腎病的主要抗原（其他抗原如THSD7A，占的比例小得多）。當(dāng)膜性腎病患者循環(huán)中的抗體穿過腎小球基底膜，攻擊表達(dá)在足細(xì)胞上的抗原，在足細(xì)胞膜上形成免疫復(fù)合物，繼而激活補(bǔ)體，可導(dǎo)致足細(xì)胞損傷和蛋白尿。因此，結(jié)合臨床表現(xiàn)以及血清中檢測(cè)到PLA2R陽性，可以比較明確的診斷為原發(fā)性膜性腎病。

這位患者后來檢測(cè)抗磷脂酶A2受體抗體（PLA2R）為陽性，160。

給予激素、環(huán)磷酰胺的治療方案6個(gè)月后，這位患者病情達(dá)到完全緩解，肌酐89.2umol/l（1.01mg/dl），白蛋白41g/l，總膽固醇4.5mmol/l（175mg/dl），尿蛋白肌酐比225mg/g，PLA2R轉(zhuǎn)為陰性。

這個(gè)病例高度強(qiáng)調(diào)了PLA2R檢測(cè)作為一種無創(chuàng)性的手段，對(duì)膜性腎病診斷的意義。（如果當(dāng)初這個(gè)患者PLA2R檢測(cè)為陰性的話，也沒辦法完全排除膜性腎病，因?yàn)?0-25%的原發(fā)性膜性腎病這個(gè)檢查是陰性，那么他可能就需要頂著風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行腎穿刺來決定下一步治療方案。）

雖然，PLA2R檢測(cè)不能完全替代腎穿刺檢查，因?yàn)槌嗽\斷的需求以外，腎穿刺還可以提供患者的其他重要信息，但是對(duì)于一些腎穿刺風(fēng)險(xiǎn)比較大、或者是腎穿刺有禁忌，PLA2R血清檢測(cè)無疑為臨床醫(yī)生提供了重要的診斷價(jià)值。

血清PLA2R檢測(cè)對(duì)膜性腎病治療的指導(dǎo)

一個(gè)20歲的年輕女性，眼瞼和下肢浮腫6個(gè)月后，去醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)尿蛋白3+，血肌酐50umol/l，總膽固醇6.8mmol/l（263mg/dl），24小時(shí)尿蛋白定量4300mg（4.3g），紅斑狼瘡、肝炎、HIV等繼發(fā)性檢查均為陰性。腎穿刺活檢顯示：膜性腎病，PLA2R免疫熒光染色陽性。當(dāng)時(shí)她就診時(shí)的醫(yī)生建議使用免疫抑制劑他克莫司治療，她希望再征求一下其他醫(yī)生的意見。

于是給她進(jìn)行了血清PLA2R檢測(cè)，結(jié)果抗體水平是64。為什么已經(jīng)腎穿刺確診，血清PLA2R檢測(cè)依然重要呢？

因?yàn)椋?/strong>

1）膜性腎病有一部分患者自發(fā)緩解的傾向比較大，一般來說，通?；颊哐錚LA2R的值很低或者是陰性，預(yù)示著這個(gè)患者可能是比較輕微的膜性腎病，自發(fā)緩解的可能性比較大。

2）通過對(duì)PLA2R連續(xù)連續(xù)監(jiān)測(cè)，可以指導(dǎo)免疫抑制劑的使用、調(diào)整和停用。

于是先就給予這個(gè)患者相對(duì)保守治療的方案同時(shí)密切觀察，使用賴諾普利、阿托伐他汀以及呋塞米治療，她的浮腫逐漸消失。3個(gè)月后復(fù)查血肌酐穩(wěn)定，但24小時(shí)尿蛋白上升到5.9g，白蛋白20g/l、總膽固醇6.87mmol/l也一點(diǎn)沒有好轉(zhuǎn)。

從發(fā)病到這會(huì)已經(jīng)9個(gè)月過去了，患者的蛋白尿、低蛋白血癥完全沒有緩解的跡象，如果按照國(guó)際指南對(duì)膜性腎病的治療規(guī)范→原發(fā)膜性腎病的診療規(guī)范總結(jié)（之一），需要給她使用免疫抑制劑了。

但是，這時(shí)監(jiān)測(cè)她的血清PLA2R已經(jīng)降至32。一般而言，PLA2R滴度低的患者預(yù)示著自發(fā)緩解的可能性比較大，這時(shí)檢測(cè)她的PLA2R已經(jīng)降至原來的一半，于是繼續(xù)給她保守治療，等待。

功夫不負(fù)有心人，在接下來的保守治療和觀察中，PLA2R進(jìn)一步下降，她的臨床指標(biāo)也跟著緩解，近期的24小時(shí)尿蛋白已降至1g，血白蛋白上升到了33g/l。

通常來說，PLA2R持續(xù)陰性的患者，預(yù)示著保持緩解的可能性比較大。而如果PLA2R滴度上升，即便膜性腎病的臨床指標(biāo)已經(jīng)緩解，預(yù)示著這個(gè)患者很可能會(huì)復(fù)發(fā)，需要引起臨床醫(yī)生的高度重視。