近年來(lái)，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展及微創(chuàng)理念的深入人心，更小創(chuàng)傷以及術(shù)后更輕疼痛、更快恢復(fù)、更佳美容效果成為了外科手術(shù)發(fā)展的方向。

1994年，Wilk首次提出經(jīng)人體自然腔道實(shí)施手術(shù)的設(shè)想。2004年，Kallo等成功地為活體豬模型實(shí)施了腹腔探查和肝臟活檢術(shù)，第一次真正意義上提出了經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（naturalorificetransluminalendoscopicsurgery，NOTES）的概念。同年，印度Rao等首次嘗試為一位男性患者實(shí)施經(jīng)胃入路的內(nèi)鏡下闌尾切除術(shù)，開(kāi)啟了這一技術(shù)應(yīng)用于人體的先河。

2005年，Jagannath及Park分別報(bào)道了經(jīng)胃輸卵管結(jié)扎和經(jīng)胃膽囊切除的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以證實(shí)該項(xiàng)技術(shù)的可行性。2007年，Marescaux等成功完成了人類(lèi)首例經(jīng)陰道膽囊切除術(shù)，從而將NOTES帶入了臨床應(yīng)用性實(shí)踐階段。因其創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、美容效果佳等突出優(yōu)勢(shì)，NOTES成為現(xiàn)代微創(chuàng)外科發(fā)展的新方向。泌尿外科醫(yī)生也為此進(jìn)行了積極的探索。女性因其特殊的解剖結(jié)構(gòu)，經(jīng)陰道途徑成為NOTES手術(shù)入路相對(duì)理想的選擇。

經(jīng)陰道NOTES手術(shù)如何做？

相比其他途徑，經(jīng)陰道入路實(shí)施NOTES有以下優(yōu)勢(shì)：

①陰道無(wú)需承受消化液的腐蝕，也無(wú)污染內(nèi)容物，術(shù)后切口感染及切口疝的發(fā)生概率低；

②陰道后穹窿緊鄰直腸子宮陷窩，該處組織較薄、無(wú)筋膜覆蓋，由此進(jìn)人腹腔快捷、損傷小；

③陰道穹窿不受體神經(jīng)支配，對(duì)切割不敏感，術(shù)后疼痛輕；

④陰道內(nèi)環(huán)形皺襞有良好的縱向伸展性，彈性容量佳，適合剛性器械操作和較大標(biāo)本的取出；

⑤陰道切口的建立和閉合均可在直視下完成。

經(jīng)陰道NOTES分為經(jīng)陰道混合NOTES手術(shù)和經(jīng)陰道純NOTES手術(shù)。經(jīng)陰道混合NOTES手術(shù)于兩側(cè)臍緣內(nèi)分別置入兩個(gè)套管，置入腹腔鏡并在其監(jiān)視下，自陰道后穹窿置入特制套管。再由此置入腹腔鏡，臍部套管置入操作器械完成手術(shù)。經(jīng)陰道純NOTES手術(shù)切開(kāi)陰道后穹窿黏膜約0.5cm，用5mm無(wú)損傷分離鉗輕柔戳破陰道后穹窿進(jìn)入盆腔，在其引導(dǎo)下置人5mm套管。證實(shí)無(wú)腸管損傷后，擴(kuò)大陰道后穹窿切口至3cm，置入特制套管。再經(jīng)其置入腹腔鏡及操作器械完成手術(shù)。腔內(nèi)手術(shù)步驟基本同標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡術(shù)。切除標(biāo)本裝入自制標(biāo)本袋，經(jīng)擴(kuò)大的陰道后穹窿切口完整取出。

由于NOTES特需器械的匱乏和操作技術(shù)的局限，經(jīng)陰道NOTES的臨床應(yīng)用主要集中在經(jīng)陰道混合NOTES上。手術(shù)一般以上尿路手術(shù)為主，包括腎切除術(shù)，腎部分切除術(shù)，腎上腺切除術(shù)，腎囊腫手術(shù)等。經(jīng)陰道純NOTES的開(kāi)展相對(duì)較少，且因NOTES的手術(shù)視野偏差和器械干擾，縫合打結(jié)等操作相對(duì)困難，目前以腎切除術(shù)、腎上腺切除術(shù)等破壞性手術(shù)為主。

經(jīng)陰道NOTES手術(shù)會(huì)影響性功能和生育么？

研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道NOTES不會(huì)影響患者的生育功能及性生活滿意度。Linke等對(duì)106例接受經(jīng)陰道NOTES術(shù)后1年的患者隨訪發(fā)現(xiàn)，患者性生活滿意度較術(shù)前顯著提高，性交痛癥狀顯著降低；其中5例于術(shù)后1年內(nèi)妊娠，2例順利經(jīng)陰道分娩。大樣本多中心的長(zhǎng)期隨訪研究將有助于進(jìn)一步明確經(jīng)陰道NOTES手術(shù)對(duì)女性性功能和妊娠、生育的影響。

其它入路的泌尿外科NOTES手術(shù)

嚴(yán)格地講，NOTES對(duì)于泌尿外科醫(yī)師來(lái)說(shuō)并非新生事物，早已十分成熟的經(jīng)尿道內(nèi)鏡手術(shù)(如經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)以及各種輸尿管鏡手術(shù)等)應(yīng)當(dāng)被認(rèn)為是臨床上完善最早、應(yīng)用最廣的NOTES。一些泌尿外科醫(yī)師也積極探索了其它腔道入路的NOTES手術(shù)。

經(jīng)膀胱入路NOTES手術(shù)

膀胱是泌尿外科醫(yī)師最熟悉的下尿路組成部分。在NOTES中，膀胱作為手術(shù)入路及工作通道的臨床價(jià)值可以得到深入的探索和挖掘。

2004年，Lima等在動(dòng)物模型上嘗試將經(jīng)膀胱途徑作為內(nèi)鏡下腹腔探查的手術(shù)入路，獲得了滿意的實(shí)驗(yàn)效果。2007年，Gettman和Blute在機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)（RALP）中，經(jīng)膀胱入路同期行內(nèi)鏡下腹腔探查術(shù)以評(píng)估恥骨上套管的穿刺位置是否合適，取得了滿意效果。

2008年，McGee等在60例前列腺癌患者行RALP術(shù)中，分別抽取剪斷尿道使腹腔直接暴露于膀胱內(nèi)容物這一過(guò)程發(fā)生前后的腹腔積液樣本，同期記錄暴露時(shí)間。之后對(duì)所有樣本進(jìn)行細(xì)菌及真菌培養(yǎng)檢測(cè)。結(jié)果顯示腹腔暴露于膀胱內(nèi)容物的時(shí)間延長(zhǎng)并不會(huì)引起術(shù)后腹腔感染發(fā)生率的顯著升高。他們認(rèn)為：經(jīng)膀胱途徑是NOTES較為清潔的腹腔入路。

經(jīng)胃入路NOTES手術(shù)

經(jīng)胃入路NOTES手術(shù)視野開(kāi)闊，操作空間大，對(duì)于腎臟及腎上腺等上腹部后腹腔手術(shù)較適宜。但也存在路徑過(guò)長(zhǎng)，腹腔感染風(fēng)險(xiǎn)較高，手術(shù)難度較大的弊端。泌尿外科醫(yī)師對(duì)于經(jīng)胃入路NOTES的研究仍停留在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段。

2004年，Lima等通過(guò)經(jīng)胃與經(jīng)陰道相結(jié)合入路在實(shí)驗(yàn)豬模型上成功實(shí)施了包括腎切除、膽囊切除在內(nèi)的多自然通道結(jié)合內(nèi)鏡手術(shù)。2007年，Ponsky等發(fā)表了運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡器械在經(jīng)胃與經(jīng)陰道入路結(jié)合下實(shí)施腎切除術(shù)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)報(bào)道。2008年，Crouzet等嘗試實(shí)施了2例經(jīng)胃與經(jīng)陰道入路結(jié)合內(nèi)鏡下腎冷凍消融的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，效果令人滿意。

總之，經(jīng)陰道NOTES手術(shù)安全、可行，具有創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、美容效果佳等突出的優(yōu)勢(shì)。并不增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)于女性性功能、妊娠和生育功能均無(wú)不良影響。術(shù)后早期生活質(zhì)量得到明顯改善，值得臨床選用。隨著相關(guān)器械的進(jìn)一步研發(fā)和技術(shù)的完善，經(jīng)陰道NOTES將在女性泌尿外科疾病的治療中發(fā)揮更大的作用。