有關(guān)尿道下裂治療的爭議與手術(shù)方法的選擇

　　任何一例患者術(shù)前均存在手術(shù)方法的選擇問題,如果選擇不當(dāng),必然增加并發(fā)癥而影響術(shù)后療效,這也許即是目前尿道下裂手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率居高不下的重要原因之一。

　　小兒尿道下裂有逐漸增加的趨勢(shì)。手術(shù)是唯一有效的治療方法,雖然目前有300余種術(shù)式先后問世,但尚無一種公認(rèn)通用的滿意手術(shù)方式,其原因之一是病理類型不同,術(shù)式不同,二是任何一種術(shù)式均可能發(fā)生并發(fā)癥而需再次手術(shù)。因此,任何一例患者術(shù)前均存在手術(shù)方法的選擇問題,如果選擇不當(dāng),必然增加并發(fā)癥而影響術(shù)后療效,這也許即是目前尿道下裂手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率居高不下的重要原因之一。

　　關(guān)于手術(shù)決策的若干爭議

　　關(guān)于尿道下裂手術(shù)方法的選擇一直存在爭議,其原因一是可用術(shù)式繁多,二是術(shù)者對(duì)不同術(shù)式的熟練程度不同,三是患者病理類型各異,四是對(duì)影響療效的相關(guān)因素認(rèn)識(shí)不一。在選擇手術(shù)方法時(shí)只有對(duì)影響療效的相關(guān)因素認(rèn)識(shí)相對(duì)統(tǒng)一,才有可能讓術(shù)式選擇的意見趨向一致。影響手術(shù)抉擇的主要因素包括:

　　1.手術(shù)時(shí)機(jī):為減少患兒心理創(chuàng)傷,有人主張盡早手術(shù)治療,但也有人認(rèn)為年齡越小,風(fēng)險(xiǎn)越大,術(shù)后越不合作,并發(fā)癥越多,因此主張學(xué)齡前手術(shù)。但目前大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為,生后6個(gè)月前做手術(shù)麻醉有一定風(fēng)險(xiǎn),且此時(shí)陰莖發(fā)育較快,此時(shí)期患兒多伴有肥胖,因此主張6個(gè)月以后手術(shù)治療,并盡可能在小兒對(duì)陰莖產(chǎn)生意識(shí)即2歲前完成手術(shù)。

　　2.手術(shù)治愈標(biāo)準(zhǔn):目前公認(rèn)的治愈標(biāo)準(zhǔn)是陰莖下彎徹底矯正,正位尿道開口,陰莖外觀接近正常,不影響成年后結(jié)婚生育[1]。即有近期效果,更有遠(yuǎn)期結(jié)果。而不僅僅是無尿瘺,能站立排尿即可的簡單要求了。

　　3.形成新尿道的組織選擇:雖有膀胱黏膜、口腔頰黏膜、鞘膜、睪丸鞘膜、大隱靜脈等游離移植物用于尿道成型的報(bào)告,特別是口腔頰黏膜,近年來有不少人推崇,但因這些游離移植物異位取料,不但是一種額外的傷害,還存在一些無法避免的缺陷,如無血供,易攣縮致尿道狹窄等。因此,在反復(fù)多次手術(shù)后缺乏替代材料時(shí)才采用。目前,充分應(yīng)用尿道板及包皮內(nèi)板形成新尿道已得到共識(shí),特別是包皮材料在20世紀(jì)初即引起重視,70年代后開始廣泛應(yīng)用,其中Duckett術(shù)、Onlay術(shù)即是典型代表。臨床實(shí)踐也證實(shí),這些組織材料完全可以滿足形成新尿道所需,且并發(fā)癥少,如需再次手術(shù),適當(dāng)采用陰莖或陰囊局部皮膚應(yīng)可以完成手術(shù)。

　　4.最熟悉的術(shù)式即最佳術(shù)式:尿道下裂手術(shù)對(duì)操作技術(shù)要求極高,熟悉一種術(shù)式不僅僅是知道怎么做而已,往往需要較長時(shí)間反復(fù)摸索,積累經(jīng)驗(yàn),并給予必要的改進(jìn)才行。有學(xué)者報(bào)告用Duckett術(shù)式治療重型尿道下裂,先期治愈率僅52.5%,但經(jīng)改進(jìn)后達(dá)到92.7%[2]。說明同一術(shù)式的術(shù)后療效與術(shù)者對(duì)手術(shù)的熟練程度密切相關(guān)。目前術(shù)式繁多,但不少屬大同小異或改進(jìn)術(shù)式,如Asopa術(shù)、Hodgson術(shù)、Duckett術(shù),三者方法基本相似,差異就在斜裁、直裁、橫裁包皮內(nèi)板上。真正臨床常用的術(shù)式并不太多,任何醫(yī)師也不可能完全熟練掌握各種術(shù)式,任何類型的病例也有多種術(shù)式可供選擇,因此選擇術(shù)者最熟悉的術(shù)式尤為重要。

　　5.陰莖下彎矯正的重要性:術(shù)后并發(fā)癥包括血腫、皮膚壞死、尿瘺、尿道狹窄、憩室形成、陰莖下彎未完全矯正等,有的并發(fā)癥可經(jīng)適當(dāng)處理而自愈,有的可在原手術(shù)基礎(chǔ)上再手術(shù),如尿瘺等,但陰莖下彎一期手術(shù)未矯正,不但直接影響到最終陰莖形態(tài),而且還需再次手術(shù)重新伸直陰莖后再形成尿道,因此除手術(shù)中必須解除所有導(dǎo)致陰莖下彎的影響因素外,術(shù)前選擇是否切斷尿道板、矯正陰莖下彎尤為重要,以保證陰莖下彎得到徹底矯正。

　　6.是否分期手術(shù)問題:盡管目前仍有人認(rèn)為對(duì)于重型尿道下裂分期手術(shù)有利于陰莖伸直,分兩期手術(shù)更能確保手術(shù)效果。但其第一期手術(shù)有可能浪費(fèi)或破壞成形尿道的組織,且二期手術(shù)常需利用有手術(shù)瘢痕的組織形成尿道,并影響其后尿道的通暢,同時(shí)兩次手術(shù)必然增加對(duì)患者的身體和心理傷害,因此在操作技術(shù)明顯提高的今天,應(yīng)積極主張一期完成手術(shù),能一期完成者盡量不分期手術(shù)。

　　7.陰莖大小對(duì)手術(shù)方法選擇的影響:伴尿道下裂的陰莖多存在不同程度發(fā)育異常,特別是近端型的重型尿道下裂,大多伴有陰莖發(fā)育不良,不少即使使用激素治療也不見增長,有時(shí)為盡快改變蹲位排尿等心理創(chuàng)傷而不得不提前予以手術(shù)治療。陰莖發(fā)育越好,越有利于手術(shù)是不爭的事實(shí),但是尿道下裂的手術(shù)效果并不與陰莖大小完全相關(guān),對(duì)手術(shù)方法的選擇影響不大。術(shù)式選擇時(shí)不是完全根據(jù)陰莖大小,而主要是根據(jù)可供尿道成形及創(chuàng)面覆蓋的組織材料情況來作出決定,在術(shù)中對(duì)形成尿道的皮瓣及陰莖創(chuàng)面覆蓋的皮膚的設(shè)計(jì)和保存應(yīng)予以注意。