案例經(jīng)過(guò)

　　一天早上，正忙得不可開(kāi)交，我接到內(nèi)二科門(mén)診醫(yī)生的電話：“你們剛才發(fā)出的這張尿常規(guī)化驗(yàn)單，潛血是++，而紅細(xì)胞卻是陰性，連一個(gè)都沒(méi)有，病人沒(méi)有任何臨床癥狀，B超也未提示結(jié)石，這個(gè)結(jié)果是不是有問(wèn)題？”我說(shuō)：“病人叫什么名字，等我們查查回您電話”。于是，找到這份標(biāo)本，重新上機(jī)檢測(cè)，人工鏡檢，結(jié)果同前。查看質(zhì)控結(jié)果，各個(gè)項(xiàng)目都在控。我回電話過(guò)去說(shuō)：“我們復(fù)查了，結(jié)果還是這樣，如果不放心，那就請(qǐng)病人過(guò)來(lái)，重新取標(biāo)本再檢測(cè)一次。”不一會(huì)，病人來(lái)了，重新取小便來(lái)化驗(yàn)，結(jié)果和先前沒(méi)多大差異。

　　我去找這個(gè)醫(yī)生和她解釋說(shuō)：“儀器沒(méi)有問(wèn)題，質(zhì)控結(jié)果是在控的，儀器鏡檢沒(méi)有紅細(xì)胞，我們?nèi)斯わ@微鏡檢也沒(méi)看見(jiàn)紅細(xì)胞，而且檢測(cè)兩次都一樣，這個(gè)病人的結(jié)果應(yīng)該就是這樣。尿常規(guī)中干化學(xué)的潛血測(cè)的是血紅蛋白過(guò)氧化物酶活性，它受很多因素的影響，如熱不穩(wěn)定酶，肌紅蛋白尿、菌尿，酸性尿，尿液中有鐵鹽、碘化物、過(guò)氧化物酶都可造成干化學(xué)假陽(yáng)性；而沉渣鏡檢的是完整紅細(xì)胞。這份標(biāo)本中是否含有這些物質(zhì)不可知曉，但它是一份酸性尿，正常尿液PH值在5.5-6.5，而這份標(biāo)本的PH值是4.0，有可能是因?yàn)檫@個(gè)或其他原因引起的潛血假陽(yáng)性，根據(jù)臨床癥狀，這張報(bào)告單紅細(xì)胞的結(jié)果應(yīng)該以沉渣鏡檢為準(zhǔn)。”再者，潛血檢測(cè)的是紅細(xì)胞的中血紅蛋白，而鏡檢檢的是完整的紅細(xì)胞，如果尿中確實(shí)有紅細(xì)胞但由于種種原因?qū)е缕湟哑扑?，顯微鏡下看不到紅細(xì)胞，也會(huì)出現(xiàn)這種潛血陽(yáng)性鏡檢紅細(xì)胞陰性的情況。不僅僅是臨床醫(yī)生，有時(shí)檢驗(yàn)科的實(shí)習(xí)生也會(huì)發(fā)出這樣的疑問(wèn)：“尿常規(guī)白細(xì)胞干化學(xué)法陰性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)又顯示升高，我們自己在顯微鏡下也看到了白細(xì)胞，是不是試紙條有問(wèn)題呀？”其實(shí)，由于尿干化學(xué)白細(xì)胞檢測(cè)的僅是“中性粒細(xì)胞特異性酯酶”，因此如果尿液中增高的白細(xì)胞以淋巴或單核為主，則有可能出現(xiàn)干化學(xué)陰性，沉渣計(jì)數(shù)升高，鏡檢也可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞的結(jié)果，如腎移植早期排異；其它很多因素可以干擾干化學(xué)的結(jié)果：患者如果使用了呋喃類(lèi)藥物，或者標(biāo)本膽紅素過(guò)高均可引起干化學(xué)假陽(yáng)性，沉渣鏡檢未發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞的情況；如果使用了慶大霉素，則有可能對(duì)干化學(xué)造成負(fù)干擾表現(xiàn)為假陰性，而沉渣和鏡檢均有陽(yáng)性。因此，這些結(jié)果都是可能出現(xiàn)的。所以，工作中我們應(yīng)該盡可能的深入臨床，多與醫(yī)生和病人溝通交流，綜合各方面的情況和臨床癥狀，做出正確的判斷。

　　分析

　　一個(gè)完整的“尿常規(guī)”包括干化學(xué)、尿沉渣以及顯微鏡檢查三個(gè)部分。尿沉渣和鏡檢與干化學(xué)的項(xiàng)目多有重合，為什么又要用三種方法來(lái)檢測(cè)呢？三者的地位并不平等，各有側(cè)重，各司其職。

　　干化學(xué)用于化學(xué)成分初篩，給出半定量結(jié)果，參考之用；尿沉渣提供定量結(jié)果，無(wú)異常病理形態(tài)時(shí)結(jié)果準(zhǔn)確可信，為連續(xù)病情觀察提供準(zhǔn)確依據(jù)；人工鏡檢用于病理成分的有效確認(rèn)，但計(jì)數(shù)誤差較大。

　　三者有所重疊的項(xiàng)目主要集中于白細(xì)胞（干/沉）、紅細(xì)胞（干/沉）、亞硝酸鹽/細(xì)菌、蛋白/管型等。

　　1、白細(xì)胞：由于尿干化學(xué)白細(xì)胞檢測(cè)的僅是“中性粒細(xì)胞特異性酯酶”，因此如果尿液中增高的白細(xì)胞以淋巴或單核為主，則有可能出現(xiàn)干化學(xué)陰性，沉渣計(jì)數(shù)升高，鏡檢也可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞的結(jié)果；反之，若尿液標(biāo)本中以中性粒細(xì)胞為主，而尿液又呈酸性，次時(shí)，可能會(huì)粒細(xì)胞破壞裂解而呈干化學(xué)陽(yáng)性，沉渣鏡檢陰性。

　　2、紅細(xì)胞：尿干化學(xué)測(cè)的是血紅蛋白過(guò)氧化物酶活性，熱不穩(wěn)定酶、肌紅蛋白以及菌尿、酸性尿均可造成干化學(xué)假陽(yáng)性，而沉渣和鏡檢陰性的結(jié)果，此時(shí)應(yīng)該相信后二者。對(duì)于一些高滲尿標(biāo)本，由于紅細(xì)胞脫水皺縮，血紅蛋白不易釋放，則可能造成干化學(xué)陰性，沉渣或鏡檢紅細(xì)胞增多的結(jié)果；此時(shí)鏡下往往看到大量顏色較深、折光較強(qiáng)、邊緣呈鋸齒狀的紅細(xì)胞。

　　另外大量的還原性物質(zhì)如維生素C的攝入、蛋白尿及嚴(yán)重的糖尿均可造成干化學(xué)假陰性。

　　3、蛋白：尿常規(guī)中的蛋白檢測(cè)的是白蛋白。它的檢測(cè)方法依賴(lài)于PH指示劑，因此尿液本身的ph值對(duì)其影響很大。堿性尿（ph>8）時(shí)，或使用了奎寧、磺胺嘧啶等藥物均可造成蛋白假陽(yáng)性；而酸性尿（ph<3)，患者使用了高濃度青霉素均可造成蛋白假陰性，而與臨床預(yù)期不相符。同樣，如果尿中增高的蛋白以球蛋白為主，那么尿常規(guī)中蛋白很有可能也是假陰性的。所以當(dāng)出現(xiàn)沉渣有管型，而蛋白陰性，可以從以上方面考慮。另外多數(shù)情況下，尿蛋白陽(yáng)性不一定有管型，這是醫(yī)學(xué)常識(shí)問(wèn)題，不做贅述。

　　4、亞硝酸鹽/細(xì)菌：亞硝酸鹽檢測(cè)的是含亞硝酸鹽還原酶的一部分細(xì)菌，如腸桿菌科細(xì)菌；某些不具備還原亞硝酸鹽的細(xì)菌，如不動(dòng)桿菌等非發(fā)酵菌則檢測(cè)為陰性。另外尿液在膀胱中存留不足4小時(shí)、尿液中不含硝酸鹽也可造成該實(shí)驗(yàn)陰性。此時(shí)，尿沉渣中的細(xì)菌定量更為準(zhǔn)確。

　　總結(jié)

　　看似小小一個(gè)尿常規(guī)，其中的內(nèi)容可真不少，為了正確給臨床醫(yī)生和病人某些結(jié)果的解釋?zhuān)瑱z驗(yàn)科醫(yī)生應(yīng)該除了知道這些項(xiàng)目的臨床意義、診斷價(jià)值，還要熟知各個(gè)項(xiàng)目的檢測(cè)原理和方法，結(jié)合患者情況，正確解釋報(bào)告單，讓其為臨床提供正確依據(jù)。