體位性低血壓：康復(fù)訓(xùn)練中的常見問題

2015-05-02 來源：健客網(wǎng)社區(qū) 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：原發(fā)性體位性低血壓病因包括Shy-Drager綜合征、Parkinson病合并自主神經(jīng)衰竭、多系統(tǒng)萎縮和周圍自主神經(jīng)衰竭。

　　一、什么是體位性低血壓？

　　體位性低血壓（orthostatichypotention以下簡稱OH）體位性低血壓又叫直立性脫虛，是由于體位的改變，如從平臥位突然轉(zhuǎn)為直立，或長時(shí)間站立發(fā)生的腦供血不足引起的低血壓。通常認(rèn)為，站立后收縮壓較平臥位時(shí)下降20毫米汞柱或舒張壓下降10毫米汞柱，即為體位性低血壓。

　　二、體位性低血壓的危害

　　1、前瞻性研究證明OH是腦卒中的危險(xiǎn)因素

　　2、OH帶來的低血壓，可降低冠脈灌注，增加心血管事件發(fā)生

　　3、OH的嚴(yán)重程度與早逝、摔傷和骨折呈強(qiáng)相關(guān)

　　4、Honolulu研究顯示70歲以上老人中，OH占7%；死亡率增加64%

　　5、引起暈厥的常見原因之一

　　三、體位性低血壓的病因

　　目前，體位性低血壓的病因尚不完全清楚，大體分為以中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病為病因和以末梢植物神經(jīng)系統(tǒng)疾病為病因，以下因素也可能與病因有關(guān)：

　　(1)神經(jīng)源性因素：脊髓損傷患者早期交感神經(jīng)的傳導(dǎo)通路中斷，從而導(dǎo)致血管交感神經(jīng)支配障礙，當(dāng)患者由臥位轉(zhuǎn)變?yōu)橹绷⑽粫r(shí)，神經(jīng)調(diào)節(jié)失效，導(dǎo)致體位性低血壓，影響腦部供血，出現(xiàn)上述癥狀。

　　(2)血管源性因素：血管系統(tǒng)內(nèi)的血液因受地球重力場的影響，產(chǎn)生一定的靜水壓，當(dāng)人體從平臥位轉(zhuǎn)為直立位時(shí)，此時(shí)血液在下肢產(chǎn)生充盈膨脹，人體此時(shí)會(huì)發(fā)動(dòng)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制，使骨骼肌、皮膚、腎、腹腔內(nèi)臟和阻力血管收縮以及心率加快，故動(dòng)脈血壓可很快恢復(fù)，但脊髓損傷患者發(fā)生體位改變時(shí)，失去了骨骼肌的擠壓作用，致使下肢靜脈充盈，靜脈回流下降，腦供血不足，引起頭暈，甚至昏厥。

　　(3)心源性因素：心臟收縮將血液射入動(dòng)脈，舒張時(shí)則可從靜脈抽吸血液。脊髓損傷患者長期臥床，因此地球引力產(chǎn)生的靜水壓長期處于同一水平即心臟收縮對(duì)血液產(chǎn)生的壓力不需要對(duì)抗靜水壓，心臟處于較低作功狀態(tài)，隨著時(shí)間的延長，心收縮力不斷下降，當(dāng)患者重新想站立時(shí)，心臟搏出的血液所產(chǎn)生的壓力不能充分供應(yīng)腦部，產(chǎn)生低血壓癥狀。

　　其中神經(jīng)源性是體位性低血壓主要原因,一般分為原發(fā)和繼發(fā)兩類：

　　原發(fā)性體位性低血壓病因包括Shy-Drager綜合征、Parkinson病合并自主神經(jīng)衰竭、多系統(tǒng)萎縮和周圍自主神經(jīng)衰竭。

　　繼發(fā)性低血壓病因包括基礎(chǔ)疾病主要有藥物反應(yīng)（如氯丙嗪等）、繼發(fā)于垂體、腎上腺皮質(zhì)功能減退、低血容量、貧血等、脊髓病變、周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變（生素B12或葉酸缺乏、HIV/AIDS、酒精性多發(fā)性神經(jīng)病、淀粉樣變性、糖尿病自主神經(jīng)病變、格林－巴利綜合癥、腎功能衰竭）、腦干病變等。

　　四、體位性低血壓診斷要點(diǎn)

　?、倩颊邚呐P位到坐位或直立位時(shí)，或長時(shí)間站立出現(xiàn)血壓突然下降,收縮壓(SBP)下降>20mmHg或舒張壓(DBP)下降>10mmHg,而心率保持不變,同時(shí)伴有低灌注的癥狀。這些癥狀包括：頭昏、頭暈、視力模糊、乏力、惡心、認(rèn)識(shí)功能障礙、心悸、頸背部疼痛。

　?、趹?yīng)反復(fù)測量不同體位的血壓，以便明確診斷，對(duì)癥治療。

　　③近年有觀點(diǎn)傾向于對(duì)傾斜試驗(yàn)中血壓下降達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)的患者亦診斷OH

　?、艿谶_(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)前,部分患者偶爾仍會(huì)出現(xiàn)改變體位時(shí)的低灌注癥狀,如進(jìn)餐后出現(xiàn)的體位性頭暈。

　?、?003年公布的JNC7將體位性低血壓定為:立位時(shí),SBP下降>10mmHg,心率保持不變,伴有眩暈或虛弱即可診斷。

　　五、康復(fù)訓(xùn)練中的體位性低血壓患者

　?。ㄒ唬w位性低血壓是高位脊髓損傷患者（T4以上）康復(fù)訓(xùn)練中經(jīng)常遇到的問題，尤其是在受傷早期常伴有嚴(yán)重的體位性低血壓，它是妨礙脊髓損傷患者早期康復(fù)的重要因素之一。體位性低血壓是脊髓損傷患者康復(fù)過程中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，體位性低血壓治療的好壞直接影響到以后一系列的康復(fù)訓(xùn)練。

　　脊髓損傷患者體位性低血壓的治療方法

　　（1）藥物治療：主要是通過改善腦血流調(diào)節(jié)的藥物來實(shí)現(xiàn)的。

　?。?）電動(dòng)起立床治療：脊髓損傷患者早期每日抬高床頭，改善腦組織的缺血的適應(yīng)，但由于患者雙下肢仍置于床頭，相當(dāng)一部分血流仍滯留于腹部以下部位，由坐到站時(shí)，血流涌向擴(kuò)張的下肢靜脈血管床，易再次出現(xiàn)低血壓及腦缺血癥狀。使用點(diǎn)動(dòng)直立床時(shí)，患者躺在傾斜臺(tái)上呈一直線，患者的耐受程度，在患者剛好出現(xiàn)癥狀的臨界度上調(diào)整，日趨接近直立姿勢，從而克服體位性低血壓。

　?。?）壓力治療：由于大部分高位脊髓損傷患者缺少下肢骨骼肌和靜脈瓣膜對(duì)靜脈血流起到的“泵”的作用，自1968年以來就分別用彈力繃帶，彈力襪，緊身衣以及穿戴充氣壓力來治療體位性低血壓，但要注意的是外界施加的壓力一定要適中才能起到“泵”的作用，過緊會(huì)阻礙肢體的血液循環(huán)，太松不能達(dá)到治療的效果。這對(duì)治療師和壓力衣的制作者的要求較高。

　?。?）手法治療：傳統(tǒng)的手法治療主要還是從促進(jìn)下肢的靜脈血流的康復(fù)來考慮，利用由下而上的向心性按摩，拍打，增加患者的回心血量，改善患者的腦部供應(yīng)，治療師必須在患者站立的過程中不斷拍打，按摩患者的下肢，當(dāng)脊髓損傷患者能夠第一次清醒的站立時(shí)，這將會(huì)極大的鼓勵(lì)他們康復(fù)的決心。但患者治療過程，治療師將會(huì)很辛苦，且手法一旦停止，很多患者將會(huì)又出現(xiàn)低血壓癥狀。

　?。?）緊張性治療：當(dāng)一些高位脊髓損傷患者經(jīng)過一段時(shí)間抗低血壓治療以后仍舊不能站立時(shí)，可給他們配備支具，“強(qiáng)迫”患者在保護(hù)下站立，此訓(xùn)練的條件是：患者在坐位條件下不出現(xiàn)低血壓癥狀，且從坐位到站位的轉(zhuǎn)換速度要快。當(dāng)患者站位時(shí)，即使有治療師在場保護(hù)，也會(huì)感到恐慌，此時(shí)患者心交感節(jié)后神經(jīng)元末梢釋放的遞質(zhì)去甲腎上腺素與心肌細(xì)胞膜上的B型腎上腺素能受體結(jié)合，可導(dǎo)致心率加快，心收縮力增強(qiáng)，血壓升高。同時(shí)患者骨骼肌緊張性加強(qiáng)，呼吸加深加快，也可間接引起心輸出量增加，外周血管阻力增加，血壓升高。但這種方法的治療效果持續(xù)時(shí)間較短。

　　脊髓損傷患者體位性低血壓有多種治療方法，以上各種治療方法宜有效的結(jié)合在一起，對(duì)患者的康復(fù)較好。脊髓損傷患者都有重新站起來的迫切要求，盡早的站立不僅能夠起到很大的支持效果，而且站立是預(yù)防肺炎、壓瘡、尿路、骨質(zhì)疏松、深靜脈血栓、心理障礙、感染等等并發(fā)癥，維持脊柱、骨盆及下肢的壓力負(fù)荷，防止骨脫鈣的有效手段。對(duì)脊髓損傷的患者的遠(yuǎn)期康復(fù)程度具有重要作用。

　?。ǘ?duì)于康復(fù)訓(xùn)練中其它類型患者出現(xiàn)的體位性低血壓，也可進(jìn)行搖床抬高訓(xùn)練，方法為從15-30度的搖床角度開始，根據(jù)血壓情況和患者癥狀逐漸增減角度，過程要循序漸進(jìn)。也可在患者搖床訓(xùn)練前進(jìn)行一段時(shí)間的主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可在患者下肢進(jìn)行自下而上的向心按摩，以促進(jìn)下肢靜脈血液回流。

　　除上述方法外也可讓患者在出現(xiàn)體位性低血壓癥狀時(shí)屏住呼吸，進(jìn)行憋氣訓(xùn)練，為了方便觀察患者是否屏住呼吸也可先讓患者鼓起肚子后進(jìn)行憋氣訓(xùn)練，此方法可使患者血壓升高，原理是憋氣會(huì)導(dǎo)致缺氧，大腦會(huì)以為處于缺氧環(huán)境，于是通過加快心律升高血壓以從肺部更高效率地獲得氧氣，從而使血壓升高。

　　六、康復(fù)訓(xùn)練中體位性低血壓緊急處理預(yù)案

　　1.康復(fù)治療之前進(jìn)行血壓的測量。

　　2.為預(yù)防體位性低血壓發(fā)生，長期臥床的病人和患有高血壓的老年人，在站立時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢，在站立前先做準(zhǔn)備動(dòng)作，及做些輕微的四肢活動(dòng)，也有助于促進(jìn)靜脈血向心臟回流，升高血壓，做好體位轉(zhuǎn)換的過渡動(dòng)作，即臥位到坐位，坐位到站立位，從而避免體位性低血壓發(fā)生。

　　3.一旦發(fā)生體位性低血壓，立刻將病人抬放在空氣流通處，或?qū)㈩^放低，松解衣領(lǐng)，適當(dāng)保溫。

　　4.嚴(yán)格篩選。進(jìn)行電動(dòng)直立床訓(xùn)練及下肢機(jī)器人訓(xùn)練的病人。

　　5.進(jìn)行站立訓(xùn)練時(shí)，遵循康復(fù)治療的循序漸進(jìn)原則。嚴(yán)禁長時(shí)間站立。

　　6.治療時(shí)隨時(shí)詢問患者的感受并觀察患者面部表情。

　　七、體位性低血壓的生活處方

　　1.建立正確的生活規(guī)律

　　2.疲勞了,勿忘充分的休息

　　3.精神良好了,也不能過度緊張

　　4.盡可能減輕日常生活過度緊張

　　5.適度運(yùn)動(dòng),鍛煉身體

　　6.對(duì)季節(jié)轉(zhuǎn)換和氣候變化敏感時(shí),應(yīng)提早應(yīng)對(duì)

　　7.夏季應(yīng)多去涼爽、濕度小的地方