CR臨床觀察：雖然拔牙是口腔常規(guī)診療中非常重要的一個部分，但是大多數(shù)牙醫(yī)在口腔醫(yī)學(xué)院里受到很少相關(guān)的教育。許多因拔牙造成的問題本可以減少。在拔牙的過程中骨槽的損傷是常見，這些問題和微小的殘留骨塊會給拔牙區(qū)種植或美學(xué)修復(fù)帶來困難。在這篇報告中，CR的外科醫(yī)生、全科牙醫(yī)、以及評估人員會提供大量信息來幫助你減少拔牙出現(xiàn)的問題。

　　在過去，醫(yī)生在拔除困難時，特別是后牙，為了方便會常規(guī)性去骨，許多牙醫(yī)在拔牙上花費過多時間，但現(xiàn)在不同了。

　　●植入種植體時需要保留甚至增加骨量。

　　●對固定橋的橋體部分的美學(xué)效果，有了更高的要求。

　　●新的儀器和設(shè)備使得拔牙更加簡便、快速以及創(chuàng)傷性更小。

　　●一些院校、培訓(xùn)機(jī)構(gòu)、口腔外科或牙周?？漆t(yī)師已經(jīng)開展這些新技術(shù)的培訓(xùn)。

　　●這篇報告給出的觀點代表了當(dāng)前的“技術(shù)的最新發(fā)展。”

　　拔牙前評估

　　●病史

　　-抵抗力低下的健康狀況：高血壓，糖尿病，過去有過心肌梗衰等問題。

　　-心臟問題：在一些罕見的情況下，患者焦慮且心臟衰弱，我們必須用更迅速以及有創(chuàng)的方法（皮瓣，去頰側(cè)骨板，以后再用牙槽窩移植片）來替代保守性治療。

　　-藥物問題：過敏史，抗凝藥物（包括阿司匹林和非類固醇藥物）等。

　　●影像學(xué)檢查的要點

　　-包括根尖：注意根尖的形狀（喇叭口、彎曲、融合、球形），有些情況需要牙根縱切。

　　-找出牙根附近重要組織的影像：牙周膜（PDL）的缺口、上頜竇、血管神經(jīng)、高密度骨質(zhì)區(qū)域。根內(nèi)是否含有根管？（觀察比較難因為根管易碎或與骨長合）

　　●臨床觀察

　　-相鄰的外生骨疣（限制骨擴(kuò)張），重度磨耗（牙周韌帶較粗壯）。

　　新的更有效的拔牙工具舉例

　　分離牙周膜以及擴(kuò)大牙槽窩的工具（附品牌）：

　　1.微創(chuàng)拔牙刀（DirectaDental）：手術(shù)刀般薄、牙挺形狀的工具，可以垂直的貼著牙根切斷其周圍的牙周膜韌帶。新概念產(chǎn)品，在拔牙術(shù)中非常受青睞。

　　-由于存在折斷的可能性，不可以作為牙挺使用

　　-有兩種形狀，直的（前牙）和彎的（后牙）

　　-垂直適當(dāng)用力，使用“扭動和推力”

　　-鍍鈦的款式相對不那么鋒利

　　2.刮匙（Schumacher）或者類似的產(chǎn)品（比如Hu-Friedy的微創(chuàng)拔牙刀工具盒）：金屬盒子里面有7～8把類似拔牙刀一樣的器械，通常包括直的和彎的還有一些其它角度的。手柄雖然很輕，但是操作性能很好，而且也適用于敲入牙周膜。通常包含一個“尖頭”或者“鏟形”牙挺。

　　3.可環(huán)切根周韌帶的牙周韌帶切斷器薄刀片：A）雙頭手持牙周韌帶切斷器（PremierDental），B）直牙周韌帶切斷器（G.Hartzell）可手持，可用槌敲擊，C）Piezotome超聲骨刀（Acteon）壓電超聲裝置，D）Powertome刀片（WestportMedical）利用氣動力(有啪嗒啪嗒輕輕敲擊的聲音)穿透牙周膜到根尖。

　　4.牙周韌帶切斷器車針（Brasseler）：材質(zhì)是700或者701碳化物或者同樣薄的金剛石，最大直徑（靠近柄部）為1mm。

　　-盡量削磨牙根而不是牙槽骨。

　　-與后排氣高速手機(jī)或者是椅旁直機(jī)（避免空氣栓塞）配合使用，因為在轉(zhuǎn)速高達(dá)1000rpm的情況下，無論是牙根還是牙槽骨都非常容易被切削（無菌生理鹽水沖洗是非常有必要的）。

　　-因為車針非常細(xì)，使用時必須小心，否則容易折斷。

　　5.“根尖”鉗（Schumacher）：150鉗與151鉗相比，彎曲度下降、更薄，并且呈錐形，允許鉗子(在牙槽窩)放置的更深，這樣可以避免牙根折斷。

　　臨床提示

　　●當(dāng)你覺得病例情況超出了自己的能力時，轉(zhuǎn)診到專科醫(yī)生處。

　　●拔牙

　　-首先，分離附在牙根的牙齦纖維，為鉗的穿刺騰出空間。

　　-脫位：伸展和削弱牙周韌帶纖維，將另一只手的手指放在鄰牙上，以確保它們不會被拔牙的壓力撬動。

　　-施以持續(xù)的壓力（每次8～10秒），動作要穩(wěn)固和慎重。

　　-避免用力過大。

　　-輕輕的擴(kuò)張牙槽骨。

　　-根據(jù)需要切開分根。

　　-盡量在分根或處理牙根/根尖之前脫位。

　　●花的時間不要太長了。很多牙齒1～2分鐘就可以拔掉。就算拔比較難拔的牙齒，只要使用正確的工具和方法，15分鐘通常也是足夠了。有足夠的選擇方案使你可以有條不紊按部就班及時拔除牙齒。可參考www.CliniciansReport.org的文章“ExtractionTipsandAlgorithm”。

　　●參加一些課程，提高你的外科專業(yè)知識。

　　●如果牙根是球根狀或弧形的，盡早分根。

　　●使用700或701牙周韌帶切斷器車針環(huán)切牙根。

　　●如果需要的話，脫位前，用Hedstrom銼（H銼）和牙線插入根管，在上頜竇內(nèi)分根。

　　CR結(jié)論：

　　對于拔除復(fù)雜牙而言，去除頰側(cè)骨板確實會很快，但是除非即刻植入骨粉，否則會破壞牙槽骨的外形（參考2010年5月的CR報告）。建議牙醫(yī)通過課程來掌握牙齒拔除的最新的儀器和技術(shù)，采用更保守和微創(chuàng)的方法而不是去骨。