當(dāng)代矯正治療由于顏面美學(xué)觀念的改變，治療觀念也應(yīng)該隨之而改變，尤其側(cè)重于不拔牙治療，增加牙弓寬度，以維持美觀微笑并增加牙頜骨量，使患者能有更年輕的外表！下面，將通過對(duì)Dr.TomPitts在Damon論壇演講內(nèi)容的整理，進(jìn)一步闡述這一正畸理念。

　　新美學(xué)模型

　　Dr.Sarver于1990年代提出的理念，以男明星為例，臉型標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)從過去的高鼻子尖下巴，嘴唇內(nèi)收形成較凹陷的dish-in臉型，漸漸轉(zhuǎn)成較為現(xiàn)代人接受、豐隆飽滿的嘴唇，以及唇紅部較外露的美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

　　Dr.Sarver就美學(xué)的觀點(diǎn)，將外觀區(qū)分為巨觀(Face)，迷你觀(Mouth)及微觀(TeethandGIngivalTissue)三種層面，原本主要是讓矯正治療達(dá)到最美觀的效果，也應(yīng)用于針對(duì)正顎手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估之用，而在使用Damon系統(tǒng)治療的患者中，因?yàn)榘窝乐委煹臏p少，更加適用這套治療前診斷工具。因?yàn)檫^去矯正的治療往往因?yàn)檫^于注重咬合而忽略顏面外觀，未根據(jù)軟組織外觀來決定拔不拔牙，bonding時(shí)也未能針對(duì)個(gè)人的微笑線來上矯正器，往往造成前牙排列過于扁平或是牙齦外露(GummySmile)而不美觀，現(xiàn)在我們可就患者的門牙及牙齦露出程度、笑線等，將患者門牙作intrusion或extrusion的動(dòng)作，就可以形成一種配合理想橫向微笑的前牙排列。

　　目前矯正治療的一種新思維轉(zhuǎn)換，不僅是要能達(dá)到兼具美觀及功能的咬合，更重要的是要針對(duì)顏面美學(xué)來決定如何治療。理想的矯正治療結(jié)果，不僅是咬合、功能以及牙齒緣的重要性而已，更要包含其他美觀的考量。過去為了達(dá)到理想咬合而妥協(xié)犧牲了美觀，然而今天借由Damon這種passiveself-ligating系統(tǒng)治療，既可以同時(shí)擁有美麗的微笑及臉型，又能保有功能與美觀兼具的咬合！

　　最佳美學(xué)效果

　　如何達(dá)成最佳美學(xué)效果？首先保持患者的外觀，尤其是上唇，也就是患者嘴唇的豐滿度，微笑時(shí)上嘴唇上揚(yáng)的形狀及程度，以及唇紅部外露的多寡。臉部的垂直分布比例亦非常重要，理想的verticalproportion可維持微笑弧線及牙冠外露的程度；相反的，也可透過改變臉部的垂直分布比例來建立較理想的微笑弧及enameldisplay。

　　就西方人而言，巨觀上借由不拔牙治療來達(dá)到archdevelopment以增加Dento-skeletalvolume，即可盡量保留中臉部豐隆度，而達(dá)到美觀的效果，這也就是我們矯正醫(yī)師能為患者做的最好的“臉部拉皮效果”?，F(xiàn)今，患者多希望擁有Fullsmile、理想的Lip-toothrelationship，以及理想的微笑弧線。另外，牙齒傾斜角度(torque)-尤其是canine-在迷你觀的美觀表現(xiàn)上也占了很重要的地位。較為upright的canine通常會(huì)有比較擴(kuò)展的Archwidth及較為美觀的微笑弧。所以在治療時(shí)要盡量keepcanineupright，不要變成retroclined。Dr.Pitts另外強(qiáng)調(diào)的一個(gè)重點(diǎn)是：不要over-torque上顎門牙。理想的上顎門牙角度應(yīng)該是：如果我們?cè)谏项€門牙的冠上畫一條切線，這條切線會(huì)垂直于FHplane。FHplane應(yīng)為Po-Or連線，但由于在Ceph上Po較難定位，所以可用condyle最上緣的點(diǎn)取代Po。

　　以美籍亞裔患者而言，使用不拔牙合并這種passiveself-ligating系統(tǒng)治療，比較容易達(dá)到前牙對(duì)唇部的支撐，并獲得較飽滿的效果及美觀的外表，因而衍生出新的亞洲矯正治療觀念如下：

　　●借由使用Damon系統(tǒng)以達(dá)到美觀的治療效果。

　　●現(xiàn)今的美籍亞裔患者較能接受比較飽滿的外型。

　　●如何維持Widerarch，微笑弧以及Enameldisplay亦日趨重要。

　　●降低拔牙治療比率。

　　矯正骨釘在臺(tái)灣及韓國(guó)的廣泛使用，大大地降低了拔牙治療的比率，更使得Damon系統(tǒng)的應(yīng)用達(dá)到極致。

　　在前牙深咬的案例中，我們可選擇適當(dāng)?shù)纳项€前牙Brackettorque，并依照微笑弧來決定Bondingposition，以達(dá)到理想的Enameldisplay及微笑弧。利用Damon系統(tǒng)可借由增加lowerfaceheight、獲得適當(dāng)?shù)难拦瓕挾?、調(diào)整牙弓外形，以達(dá)到理想的療效！

　　ArchDevelopment,ProperTorque,andSmileArcProtection

　　Dr.HishamBadawi利用向量測(cè)試機(jī)，比較Activeself-ligatingbracket及Passiveself-ligatingbracket治療模擬操作中發(fā)現(xiàn)，在擁擠的下顎前牙區(qū)，使用Passiveself-ligatingbracket將在1stpremolararea形成Buccaldisplacement，而非activeself-ligatingbracket所造成的incisorfaring（圖6）。

　　這種特性將使得Damonsystem在牙弓擴(kuò)展(Lateraladaptation)的表現(xiàn)上，遠(yuǎn)優(yōu)于其他系統(tǒng)。Dr.Pitts在此分享了一個(gè)Bilaterallingualcrossbitecase。這個(gè)患者因?yàn)長(zhǎng)owtongueposition，上顎牙弓無法適當(dāng)發(fā)展，早期必須使用RPE方法，得到的效果多為crownbuccaltipping，而且患者十分的不舒適-尤其是成人患者。Dr.Pitts使用Damonsystem，換到.016CuNiTi線之后病人消失一段時(shí)間，雖然患者三年后才回診，wire也只連到1stmolar，卻發(fā)現(xiàn)牙弓得到完整擴(kuò)張，錯(cuò)咬也得到大幅改善。所以舌頭位置自然的上提，再加上Passiveself-ligatingbracketsystem才能達(dá)到自然的牙弓擴(kuò)展。

　　BracketPlacement,WorkingArchWiresand“Finishing”

　　理想的托槽放置必須考慮以下要素：

　　●微笑弧

　　●MutuallyProtectedOcclusion

　　●MarginalRidgesandContacts

　　●Symmetry

　　●TransitionfromtheAnteriorstotheBuccalSegments/OcclusionofBuccalCusps

　　●TorqueControl

　　Dr.Pitts認(rèn)為，“BondingcanＭakeusorBreakus!”一開始精確貼好托槽，即可以在Finishing時(shí)得到最好的成果。我們也必須要在治療過程中，精確地判斷何時(shí)以及哪些牙齒需要“Rebonding”。Precisionbonding的方法步驟如下：

　　1.請(qǐng)患者站起來，面對(duì)面微笑地看著醫(yī)師。此時(shí)可觀察患者的咬合平面是否傾斜，牙弓的寬度和形狀，以及微笑弧。

　　2.接下來要在模型上先用鉛筆畫出后牙contactpoint的位置，并觀察齒軸，型態(tài)…等等。Dr.Pittsbonding時(shí)一定會(huì)在chairside準(zhǔn)備Pano、患者正面照片、以及模型。

　　3.由兩位助理先準(zhǔn)備，將所需要的器具材料安排好。Dr.Pitts會(huì)在tube的base先涂抹bondingagent，用氣吹一吹后再涂上resin，并用金屬鋼杯蓋住避免樹脂硬化。

　　4.Bonding前用footballdiamondbur將牙齒作reshaping，之后再用whitestone及blackrubberpolish，這樣可以讓bracket粘在較精確的位置。Reshaping的范圍包括太尖的cusps，尤其是Canine，Dr.Pittts在bonding前會(huì)reshape99%的canine。此外，如果牙齒的labialsurface有一些形狀的變異導(dǎo)致bracketbase無法平貼牙齒表面，也應(yīng)作reshaping的動(dòng)作。

　　5.先bonding下顎，后bonding上顎。

　　6.用rubbercup沾pumicepowder清洗牙面。使用長(zhǎng)的棉卷隔開舌頭、口水和臉頰。從右下的2ndmolar先粘。觀察contactpoint的位置，下顎bracket上緣略低于contactpoint連線。利用大口鏡觀察牙齒長(zhǎng)軸(longaxis)，粘到犬齒后換另一邊的2ndmolar粘到犬齒，粘側(cè)門牙時(shí)bracket稍往mesial粘（因?yàn)閘ateralincisor從側(cè)面看起來的視差會(huì)誤以為已經(jīng)粘得夠mesial了，事實(shí)上如果bonding完從正面看其實(shí)都還是太distal，這樣會(huì)導(dǎo)致側(cè)門牙無法完全derotation）。Bracketbase要確實(shí)壓到底、定位后再光照。

　　7.再來Bonding上顎。開始Bonding上顎前先用蠟條蓋住下顎前牙，以避免尚未關(guān)起的bracketslides刮傷患者嘴唇。利用小口鏡拉開臉頰觀察2ndmolar的buccalgroove和contactpoint確定bracket的位置，上顎bracket下緣約在contactpoint連線上。粘Premolar時(shí)利用大口鏡觀察牙齒長(zhǎng)軸(longaxis)，同時(shí)加上Loupes顯微放大鏡來幫忙可以看得更清楚。粘側(cè)門牙時(shí)bracket的mesialsurface要平行側(cè)門牙的mesialsurface，可以稍往mesial粘。至于Central除了要平行mesialsurface以外，也要注意兩側(cè)central與mesialside距離須相同。Canine則須注意兩側(cè)高度必須相同，這樣咬合平面才不會(huì)傾斜。粘完后，依照case需求決定是否在insicorpalatalside加biteturbos，并調(diào)整適當(dāng)?shù)囊Ш细叨?。最后把wire置入。

　　8.接下來談到使用Workingwire的原則，原則如下：

　　9.在第一次放workingwire的那次約診便開始進(jìn)行workingwire的1st、2nd、3rdorderbendadjustment。

　　10.使用StainlesssteelorTMA為Workingwire。

　　11.Workingwire在側(cè)門牙遠(yuǎn)心端一定要有Posts或Loops。

　　12.上下顎的Workingwire必須左右對(duì)稱，上下協(xié)調(diào)。所謂上下協(xié)調(diào)指的是上下顎Workingwire在犬齒到犬齒的區(qū)段是完全一致的曲線。若后牙區(qū)需要較寬時(shí)則將Stainlesssteelwire做expansion。

　　13.至于什么時(shí)候用什么樣的Workingwires呢?大部分時(shí)候上顎用19X25SS，下顎用16X25SS。若為openbitecase，或ClassIII時(shí)則用19X25TMA或17X25TMA。若為ClassII或要拔牙case時(shí)則用Stainlesssteel為workingwire。為了避免因?yàn)閍rchdevelopment而產(chǎn)生不必要的小空間，使用Kmodules或.008ligaturewire來做tieback。

　　14.如何精通Damon系統(tǒng)的fnishingwork,Dr.Pitts認(rèn)為包含四項(xiàng)步驟:

　　15.利用矯正器的特性，達(dá)到完美的咬合，也就是經(jīng)由正確定位黏置矯正器，并選擇適當(dāng)?shù)膖orque。

　　16.學(xué)習(xí)如何經(jīng)由適當(dāng)?shù)膖orquecontrol，由足夠的空間創(chuàng)造及牙弓寬度的形成，得到最佳的Facial及smileesthetics，而非利用拔牙來達(dá)到矯治的效果。

　　17.同時(shí)兼顧維持治療品質(zhì)并增加矯正的效率：方法包含正確放置矯正器、選擇適當(dāng)?shù)膖orque、讓這個(gè)系統(tǒng)有足夠的時(shí)間展現(xiàn)最大效能、Earlylightshortelastics的使用、Finishingelastics的使用、以及修整牙齒外形。

　　18.如何維持治療效果。最后希望達(dá)到美觀的功能性咬合以及美觀的臉部外觀平衡！

　　EarlyLightShortElastics

　　使用earlylightshortelastics的優(yōu)點(diǎn)如下：

　　●在治療早期就能控制Verticaldimension，對(duì)于深覆合或是開合都可以有效的改善。

　　●不論ClassIIorClassIII方向，都可借由使用2oz的earlylightshortelastics，避免因elastics水平向量過大所造成sideeffect，在治療早期就可做APdirection改正。

　　●早期提升tongueposition。

　　●或是使用crosselastics在治療早期幫助增加牙弓寬度，因?yàn)榱α亢苄?，所以不?huì)導(dǎo)致牙齒過度傾倒的副作用。

　　●提高治療的效率。

　　●也正因?yàn)榱α枯p，病人也較不會(huì)感到疼痛！

　　正確使用早期橡皮筋+咬合墊這個(gè)方法，可以借由選擇intrusion或是extrusion正確的牙齒，來控制verticaldimension，用以維持微笑弧。而且這是reversedcurvewires很難達(dá)到的效果，以前Dr.Pitts只在下顎用Reversedcurvewires，自從用了Damon+Earlylightshortelastics+Biteturbo以后，已經(jīng)不需要再用reversedcurvewires了。

　　要同時(shí)考慮vertical及AP的問題，而在臨床應(yīng)用上，Deepbite的case就在前牙墊高，后牙拉elastics；而Openbite就在后牙墊高，前牙拉elastics。如果要讓earlyelastics更有效，就要思考“disarticulation”!

　　一定要記得，在Deepbitecase，要盡量“Keeptheelasticsdistally”以利后牙的extrusion；至于Openbitecase則要盡量“Keeptheelasticsanteriorly”以利前牙的extrusion。為了維持良好的治療效果，Openbitecase最好要overcorrection到有一點(diǎn)Deepbite；反之，Deepbitecase最好要overcorrection到bite淺一點(diǎn)。而ClassIIcase最好要overcorrection到edge-to-edge；ClassIIIcase則最好要overcorrection到bite略深、有一點(diǎn)點(diǎn)ClassII的感覺。

　　不過，一定要讓病人了解的是，必須要“整天配戴”！讓病人知道這可以為他節(jié)省治療時(shí)間（有時(shí)甚至可節(jié)省12個(gè)月）并且能得到更好的治療結(jié)果！還有，因?yàn)橄鹌そ钊菀讛?，?qǐng)隨身攜帶足夠可替換的橡皮筋。

　　拔除技巧

　　記住!“Extractionfortheface,notforthespace”！因此，拔牙的適應(yīng)癥只有下列兩種：

　　1.BimaxillaryprotrusionwithLipincompetence

　　2.Crowdingwithprotrusion&verywidearches

　　Dr.Pitts很少進(jìn)行拔牙治療，除非患者外觀不美觀。大多數(shù)是因?yàn)锽imaxillaryprotrusionwithLipincompetence才會(huì)考慮拔牙治療，少數(shù)是因?yàn)镃rowdingwithprotrusion而且患者的牙弓已經(jīng)很寬才選擇拔牙治療，但這樣的情形很少見。Lipincompetence的患者每天要練習(xí)Lipsealexercise，以保持嘴唇閉合，即使是要拔牙患者一樣要練習(xí)。

　　若患者的牙弓較寬且門牙角度（Torque）適當(dāng)，就可以避免拔牙治療。嘴唇較平的患者則盡量不拔牙，一般患者會(huì)先治療10到12個(gè)月，再?zèng)Q定要不要拔牙。

　　拔牙的治療會(huì)先將所有牙齒Levelingandalignment，等crowding及rotation都改正了，3-3用.008ligaturewire綁在一起。關(guān)空間時(shí)一定要用Stainlesssteelwire以避免前牙產(chǎn)生不必要的dumping，最常用的是19X25SSW、但wire只到第一大臼齒后方，不必連到第二大臼齒，即始是關(guān)空間仍然會(huì)讓第二大臼齒free，只有用NiTi方線做levelingandalignment時(shí)才會(huì)連到第二大臼齒。

　　在治療拔牙病例時(shí)，特別注意犬齒一定要用Hightorque（+7°）的矯正器，這是為了要讓牙根遠(yuǎn)離Buccalplate，避免牙根碰到Buccalplate而導(dǎo)致空間關(guān)不起來。另外也可在Buccalsegment的wire上，額外加上20°Lingualroottorque，目的也是為了要讓牙根遠(yuǎn)離Buccalplate以利空間關(guān)閉。Posts或loop通常放置在側(cè)門牙遠(yuǎn)心端，這樣力量可均勻分布；并使用MediumＮiTicoilspring（4~6oz，9mm）關(guān)空間，從第一大臼齒的distalwire掛到posts或loop上，而不直接掛到犬齒上。Coilspring每11周activate一次，不用太頻繁看病人。若力量使用得當(dāng)，關(guān)閉空間的速度約為每個(gè)月1.2mm左右。

　　Dr.Pitts喜歡用9mmmediumNiTicoilspring，先將一端的掛環(huán)彎成90度掛到第一大臼齒的distalwire。相對(duì)于直接掛到矯正器的hook上，這樣比較不會(huì)產(chǎn)生binding，另一端用ligaturewire綁著跨過犬齒矯正器到側(cè)切牙遠(yuǎn)心的hook上，跨過犬齒矯正器coilspring比較不會(huì)晃動(dòng)（圖10）。Activate到18mm（約200gm），每次調(diào)整只需將ligaturewire向前activate即可。如果某一邊空間關(guān)閉速度較慢，Dr.Pitts會(huì)請(qǐng)患者盡量用那邊嚼東西或咬些口香糖或是加上單邊的ClassIelastic；有時(shí)遇到某些空間關(guān)閉速度較慢的病例，Dr.Pitts會(huì)在Buccalsegment的wire加上Lingualroottorque，這樣空間就可順利關(guān)閉。如果中線有偏斜，可以只activate空間未關(guān)那邊，再配合單側(cè)CII或CIIIelastics使用。Dr.Pitts認(rèn)為coilspring不需要回掛到第二大臼齒上，因?yàn)槭褂眠@種低摩擦力的被動(dòng)式自所托槽并不需要擔(dān)心anchorage的問題，只要獲得足夠的archwidth，前牙就可以牙弓寬度更多。

　　如果空間已經(jīng)關(guān)閉了，Dr.Pitts會(huì)用.010ligaturewire將牙齒用fgure8綁在一起，重新回到18X25NiTi并連接到第二大臼齒上進(jìn)行8~10周的leveling&alignment，最后換回16X25SS或TMA進(jìn)行detailing及fnishing。Dr.Pitts強(qiáng)調(diào)，在拔牙case應(yīng)盡量保持牙弓的寬度，牙弓愈寬，前牙就可以后退更多。保持較寬的牙弓也可避免造成buccalcorridor。

　　關(guān)于19X25SS，Dr.Pitts覺得當(dāng)我們?cè)谧鯝-Pcorrection及Spaceclosure時(shí)，這是一條很好的wire。它可維持arch的integrity，尤其在Vertical方向的維持有重大的貢獻(xiàn)。

　　Dr.Pitts通常會(huì)告訴患者，拔牙治療會(huì)比不拔牙治療多6~8個(gè)月，而一般不拔牙治療要花18個(gè)月，拔牙花24個(gè)月。

　　保持

　　為了維持良好的治療效果，治療中就要特別注意隨時(shí)check患者的CRposition。一定要確定我們治療后，患者沒有Dualbite或CO-CRsliding，這樣治療結(jié)果才會(huì)穩(wěn)定！而使用Earlylightshortelastics也正是希望在治療早期就能改正A-Pdiscrepancy，讓患者的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)可以有良好的adaptation及balance。另外，F(xiàn)inishingstage除了拉fnishingelastics之外，做Occusaladjustment以去除interferences、確保CO=CR也是很重要的！Dr.Pitts的Occusaladjustment有99%都是在修整Lingualcusps，因?yàn)橹灰狶ingualside有prematurecontact，那么Buccalside無論怎么拉fnishingelastics都不可能咬得好！Dr.Pitts認(rèn)為Finishing階段一定要確實(shí)讓每一顆牙齒咬好，不要期待它以后會(huì)自己settle！絕對(duì)不能讓咬合自己settle！

　　Dr.Pitts幾年前才開始在上顎使用Lingualfxedretainer，因?yàn)樗吹郊s50%治療完成的患者，側(cè)門牙會(huì)向牙齦位移動(dòng)，這樣會(huì)不美觀；因此盡可能將上顎2到2固定。Dr.Pittsfnished的患者，除了ＣIII及anterioropenbite患者要overcorrection，可能沒有足夠空間可以粘fxedretainer之外，其他患者Bite都較淺通常有足夠空間可以黏著。下顎則用.027TMA或.0175/.0195twistedwire固定3到3，還會(huì)合并使用Clearretainer。上下顎的Clearretainer在debonding后前4周必須整天配戴，以后則改成晚上戴。上顎的fxedretainer必須固定三年以上，下顎的則須終生固定，至于晚上的Clearretainer也須終生配戴。

　　要特別注意的是，治療前上顎較窄的患者，不要把Clearretainer作成馬蹄形，palatalside要留寬一點(diǎn)以維持住牙弓寬度。

　　Dr.Pitts喜歡讓患者晚上戴muscletrainingsplint，通常是第一個(gè)retainer戴3個(gè)月之后再取模制做，使用時(shí)機(jī)為：1.Herbstretention，2.Severeposteriorcrossbite，3.Lat.tonguethruster，4.ClⅡ’scorrectedwithelasticsorHerbstwithsprings，5.ClⅢmalocclusion，6.Deepoverbitecases，7.Anterioropenbite，8.Anypatientwithseveremuscledysfunction，9.Tonguetrainer，10.TMJ-bruxing/clenching，11.SleepApnea。所用的材質(zhì)是相當(dāng)硬的Dualhardnessmaterial，與軟組織接觸的內(nèi)面外面都硬，而接觸牙齒的中間部份則是軟的，只需要覆蓋硬組織部份。ClIISleepapnea患者會(huì)讓他咬到edgetoedge，Anteriorbiteopening約5~6mm，Apnea患者可將biteopen更多一點(diǎn)；ClIII則取在CR位置或往前1mm。

　　Dr.Pitts認(rèn)為，我們生在這個(gè)時(shí)代是幸運(yùn)的！我們有了DamonLightForceSystem，再借由Precisebonding+Torqueselection+Biteturbo+Earlylightshortelastics，讓系統(tǒng)發(fā)揮最大的效能，矯正治療可以兼具Effective&Effcient!

（實(shí)習(xí)編輯：徐潤(rùn)蘭）