受植區(qū)的解剖條件是種植體義齒能夠成功恢復(fù)咀嚼功能的決定因素。軟、硬組織缺損的越大，修復(fù)重建和美學(xué)修復(fù)的難度也就越高。通過(guò)開(kāi)發(fā)出創(chuàng)新的軟、硬組織增量方法，如根據(jù)缺損的大小來(lái)決定在種植部位是利用自體骨還是骨替代材料（KEM）進(jìn)行相應(yīng)的骨增量術(shù)，使受植區(qū)域達(dá)到足夠量的體積，這樣可以進(jìn)一步擴(kuò)大種植修復(fù)的適應(yīng)癥范圍并提高成功率。此外，一個(gè)特別重要的挑戰(zhàn)是：形成一個(gè)穩(wěn)定的為修復(fù)做準(zhǔn)備的種植體周?chē)浗M織袖口。下面將概述目前被應(yīng)用的軟、硬組織增量技術(shù)，特別強(qiáng)調(diào)對(duì)種植治療結(jié)果的可預(yù)測(cè)性。

　　背景

　　造成口腔軟硬組織缺損的因素是多種而復(fù)雜的。拔牙后在牙槽嵴上會(huì)形成一個(gè)三維性的體積缺損。因?yàn)樵谘啦酃侵亟I(lǐng)域“束狀骨”起著至關(guān)重要的作用，而“束狀骨”作為一個(gè)與牙齒有關(guān)的結(jié)構(gòu)，無(wú)論采取何種治療方式都會(huì)在拔牙后丟失[2,3,4]。而牙槽嵴的前庭骨板來(lái)源于牙周韌帶纖維[6]。

　　牙槽嵴三維體積萎縮的大部分發(fā)生在拔牙后前3個(gè)月。其中水平的骨質(zhì)喪失比垂直的喪失高近三倍[23]。

　　由于支持黏膜的硬組織發(fā)生萎縮，會(huì)造成膜齦交界線向舌側(cè)的推移[27]。這種“生理性萎縮”通過(guò)牙槽圖1D:OPG圖像。

　　結(jié)合即刻或者延期種植也無(wú)法完全恢復(fù)原有組織的量，但對(duì)萎縮可以有補(bǔ)償作用[2]。特別是針對(duì)造成牙槽骨創(chuàng)傷、先天性畸形，例如腫瘤根治手術(shù)造成的軟、硬組織的缺損有良好的補(bǔ)償作用。

　　近年來(lái)，出現(xiàn)了很多種方法用于形成足夠的種植骨量和穩(wěn)定種植體周?chē)能浗M織，這些方法甚至在復(fù)雜的初始狀況應(yīng)用，也可以達(dá)到長(zhǎng)期的咀嚼功能和美學(xué)效果。

　　硬組織增量

　　為了形成一個(gè)具有足夠骨量的種植床，有多種植骨術(shù)：嵌入式植骨術(shù)、外疊式植骨術(shù)和骨劈開(kāi)植骨術(shù)。嵌入式植骨術(shù)適用于種植體周?chē)侨睋p的情況。上頜竇提升術(shù)屬于嵌入式植骨成形術(shù)的一種特殊情況。上頜竇提升的適應(yīng)癥是：上頜骨余骨的垂直高度<7mm并且具有正常頜間距離。外疊式植骨術(shù)適用于余骨的垂直高度<7-10mm，并且頜間距離>30-40mm。骨劈開(kāi)植骨術(shù)適用于水平骨寬度<4-6mm。

　　一系列成骨和骨誘導(dǎo)特性的結(jié)果是自體無(wú)血管骨移植的“黃金法則”?？趦?nèi)供骨區(qū)有上頜結(jié)節(jié)、下頦、下頜角、磨牙后墊區(qū)和無(wú)牙頜的牙槽嵴部分。在截取下頦移植骨塊后在下牙槽神經(jīng)/頦神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)持續(xù)性感覺(jué)障礙的比例很高（>10%），因此，磨牙后墊區(qū)被優(yōu)先考慮作為供骨區(qū)[18,20]。通常情況下，在口腔內(nèi)給2-3個(gè)種植體區(qū)骨增量，可以為單側(cè)上頜竇提升或者一個(gè)外疊植骨術(shù)和/骨劈開(kāi)植骨術(shù)提供足夠的骨。對(duì)于較大的缺損，髂骨的單皮質(zhì)松質(zhì)骨移植特別適合的[21]。為了縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中和術(shù)后的患者反應(yīng)以及防止自體骨吸收，常常在種植中加入人工骨替代材料。這些異體的、異種的或者合成的人工骨替代材料具有骨引導(dǎo)和小部分的骨誘導(dǎo)特性。目前，人工骨替代材料主要被應(yīng)用于嵌入式骨成形術(shù)，可以單獨(dú)或者以與自體骨混合的形式使用。

　　剩余的原骨高度>4mm，進(jìn)行上頜竇提升，因?yàn)榭梢垣@得一個(gè)初期的骨固穩(wěn)定性，所以可以同步在該位置植入種植體（圖1A至1D）。如果該處余骨高度小于4mm，那么就要在提升后3至12個(gè)月后才能植入種植體。對(duì)于這種同步的方法，我們進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究（n=30名患者，n=62顆種植體）中顯示在愈合期間3顆植體失敗，在之后的兩年咀嚼負(fù)荷期間無(wú)種植體失敗。因此，成功率為94%[22]。而二期種植過(guò)程在文獻(xiàn)中顯示經(jīng)過(guò)3年咀嚼負(fù)荷后的成功率介于89%和97%之間[29]。在外疊式植骨術(shù)和/或骨劈開(kāi)植骨術(shù)中，如果能夠獲得一個(gè)理想的初期穩(wěn)定性，也可以同步進(jìn)行種植。如果是二期種植也需要3至12個(gè)月愈合期，但是建議在愈合期間不戴修復(fù)體（圖2A至2I）。用這種骨增量方法植入種植體并功能性負(fù)荷3年后成功率為90%[19]。

　　對(duì)于外疊式植骨術(shù)和骨劈開(kāi)植骨術(shù)來(lái)說(shuō)，最主要并發(fā)癥之一是位于增量骨上方的黏膜瓣會(huì)發(fā)生收縮和裂開(kāi)。特別是患有復(fù)雜疾病的患者在頭部—頸部放射治療后由于其唇黏膜的血管數(shù)量[24]和纖維減少[17]而發(fā)生這種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)則更高。因此，為了保證增量的長(zhǎng)期的成功療效，要在增量體的上方形成無(wú)張力的切口縫合[15]。

　　軟組織增量

　　一些不同的研究證明：種植體周?chē)潭ǖ慕腔例l的合適寬度為2mm，可以達(dá)到理想的紅白美學(xué)效果[11]，并能夠降低炎癥發(fā)病率和提高生存率[1,5,12]。軟組織的增量治療可以根據(jù)治療的目的在種植前和種植期間進(jìn)行，也可在二期手術(shù)或者戴上修復(fù)體后進(jìn)行。

　　在二期手術(shù)時(shí)目前有多種軟組織處理方法，切除手術(shù)，如牙槽嵴頂切除或者借助環(huán)鉆的軟組織環(huán)切，切除治療手術(shù)適用于具有足夠?qū)挼墓潭ǖ慕腔例l和厚牙周生物型，在這種情況下，手術(shù)創(chuàng)傷降至最低[25,26]。在對(duì)小型豬的研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)沖壓技術(shù)，種植體周?chē)M織愈合相關(guān)的炎癥顯著減少，三個(gè)月后二期手術(shù)采用環(huán)切方式，可以看到嵴上結(jié)締組織區(qū)域檢測(cè)到的纖維化介質(zhì)很少。此外，記錄到的膠原纖維元素的密度也減少。這些數(shù)據(jù)與其他工作組的結(jié)果相一致，在這些工作組中發(fā)現(xiàn)嵴上組織的血管數(shù)量增加[10]，而且結(jié)合上皮的封閉更加靠近冠上方[30]。在進(jìn)一步的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，軟組織的組織學(xué)結(jié)構(gòu)與低炎癥、適度的齦溝流體流率與較少的牙槽嵴骨質(zhì)流失之間有相互聯(lián)系[8,9]。

　　然而，對(duì)于許多患者來(lái)說(shuō)，由于軟組織不足而不能進(jìn)行切除手術(shù)。在這種情況下采用軟組織增量措施，除了局部轉(zhuǎn)瓣外，例如根向復(fù)位瓣術(shù)和前庭成形術(shù)結(jié)合游離瓣移植重建軟組織（圖3A至3D），在硬腭取自體組織進(jìn)行移植一直被作為“黃金法則”。但自體移植主要的缺點(diǎn)之一是只能提供有限的可用組織。根據(jù)Monnet-Corti等人的研究表明，游離黏膜轉(zhuǎn)移的最大面積平均為3×1cm[14]。通過(guò)以前的上腭手術(shù)，如唇裂，頜骨裂及腭裂手術(shù)的患者，在組織提供方面會(huì)被進(jìn)一步地限制。自體移植的另一個(gè)主要缺點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，以及通過(guò)供區(qū)的發(fā)病率誘導(dǎo)術(shù)后病人負(fù)擔(dān)的增加[7]。由于這一原因各種異體和異種膜被作為自體移植的替代品。然而在系統(tǒng)評(píng)價(jià)中證明，使用異體、異種或者復(fù)合材料只能獲得很少的角化牙齦寬度[28]。在我們工作組的一個(gè)實(shí)驗(yàn)研究中被證實(shí)一個(gè)纖維攣縮的組織改建作為形態(tài)學(xué)的臨床數(shù)據(jù)基礎(chǔ)[16]。這里有一個(gè)有趣的新的選擇：“組織工程”，它是自體細(xì)胞、生物材料和生長(zhǎng)因子的結(jié)合，能夠體外產(chǎn)生生物的組織替代體[13]。

　　結(jié)論

　　通過(guò)利用自體骨和/或KEM進(jìn)行的嵌入式骨成形術(shù)、外疊式植骨術(shù)和骨劈開(kāi)植骨術(shù)能夠改善垂直和/或水平骨量的不足，而成為一個(gè)成功種植的先決條件。為了恢復(fù)垂直向/或水平向骨缺損，選擇合適的骨移植技術(shù)與自體骨和/或人工骨材料配合，也是一個(gè)成功植入的先決條件。軟組織轉(zhuǎn)瓣和移植角化牙齦特別是是在二期手術(shù)時(shí)被用于形成穩(wěn)定的種植體周?chē)浗M織，也是一個(gè)種植成功的先決條件。

(實(shí)習(xí)編輯：徐潤(rùn)蘭）