一，拔牙與麻醉
口內(nèi)拔牙術(shù)一般采用局麻，通過(guò)藥物暫時(shí)阻斷機(jī)體一定區(qū)域內(nèi)神經(jīng)的痛覺(jué)傳導(dǎo)，使之無(wú)痛狀態(tài)。確定的定義應(yīng)該是局部無(wú)痛，但觸壓，溫度等已然存在病員已然清醒。
麻醉藥物有普魯卡因或奴佛卡因、鹽酸利多卡因、碳酸利多卡因、布比卡因或麥卡因、地卡因或潘妥卡因、卡波卡因、丙胺卡因、阿替卡因等，臨床常用的為鹽酸利多卡因和普魯卡因、阿替卡因、地卡因、硫苯妥鈉氧化亞氮等。
1）普魯卡因常用與1：1000腎上腺素1ml加入普魯卡因溶液200ml或400ml配成1：200000~1：400000的濃度，但腎上腺素可引起心悸頭疼緊張顫抖失眠等對(duì)老年高血壓心血管系統(tǒng)疾病糖尿病等引發(fā)心律失常，故除基層少數(shù)醫(yī)療單位使用外，基本已不做常規(guī)使用。
2）鹽酸利多卡因局麻作用較普魯卡因強(qiáng)，維持時(shí)間長(zhǎng)，臨床上主要以1％~2％與1：200000~1：400000腎上腺素公用于口腔阻滯麻醉。此外，利多卡因還有迅速而安全的抗心律失常作用，因而對(duì)于心律失常病員作為首選，但毒性較普魯卡因大，用量要小1/3~1/2較為穩(wěn)妥。成人每次最大用量不可超過(guò)400mg/h，心臟傳導(dǎo)阻滯患者慎用。
3）對(duì)酰胺類局部麻醉藥或?qū)Υ水a(chǎn)品任何其他成分高度過(guò)敏者禁用。先天性或特發(fā)性高鐵血紅蛋白血癥患者禁用。不能應(yīng)用于3個(gè)月以下的嬰兒和正在接受高鐵血紅蛋白誘發(fā)劑治療的3～12個(gè)月的嬰兒。藥物過(guò)量，預(yù)期這些體征與局部麻醉藥通過(guò)其他給藥途徑使用相似。局部麻醉毒性作用為神經(jīng)系統(tǒng)興奮癥狀。嚴(yán)重病例為中樞神經(jīng)和心血管抑制癥狀。嚴(yán)重的神經(jīng)元性癥狀(驚厥，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制)必須通過(guò)呼吸支持和使用抗驚厥藥物來(lái)對(duì)癥治療。
4）阿替卡因?yàn)轷０奉惪谇粚Ｓ镁致閯?。具有麻醉起效快，麻醉效力?qiáng)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，過(guò)敏反應(yīng)少，不良反應(yīng)小的特點(diǎn)。所以世界范圍內(nèi)基本常規(guī)使用該麻醉劑。由于組織浸潤(rùn)性強(qiáng)，采用黏膜下浸潤(rùn)麻醉就可以完成上、下頜后牙的拔牙、牙髓治療及活髓烤瓷等口腔一般治療過(guò)程。與腎上腺素合并使用，可減緩本藥吸收，延長(zhǎng)作用維持時(shí)間，增加作用。口腔局部麻醉黏膜下注射：所有麻醉過(guò)程一次浸潤(rùn)注射0.8～1.7ml。成人最大用量不超過(guò)每天每kg體重7mg阿替卡因；4歲以上兒童最大用量不超過(guò)每天每kg體重5mg阿替卡因。2．牙間隔麻醉黏膜下注射：每次0.3ml即足。
注射以及不良反應(yīng)：黏膜下注射，切勿靜脈注射(因含腎上腺素)。注射前抽回血以檢查是否誤入血管。每15s注射量勿超過(guò)0.5ml，即每支注射時(shí)間約為1分鐘?；几哐獕骸⑻悄虿〖皯?yīng)用單胺氧化酶抑制劑治療的患者慎用。4歲以下兒童、對(duì)局麻劑高度敏感者、嚴(yán)重肝功能不全、卟啉癥、膽堿酯酶缺乏、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、高頻率心律失常、窄角青光眼、甲狀腺功能亢進(jìn)者禁用。
5）地卡因表面麻醉穿透力強(qiáng)，作用迅速且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，局麻效力比普魯卡因大10倍，與利多卡因合用可增強(qiáng)麻醉效應(yīng)?？谇婚T(mén)診常用于表面麻醉，如洗牙以及松動(dòng)乳牙拔除，但毒性較普魯卡因大10倍。對(duì)普魯卡因過(guò)敏者不宜使用。本品毒性大，中毒后常突然意識(shí)喪失，呼吸停止，進(jìn)而循環(huán)衰竭。大劑量或誤入血液，可引起急性死亡。1)本品不宜靜脈注射，不宜單獨(dú)用作浸潤(rùn)麻醉。(2)不能和堿性藥物混和，以免影響藥效。(3)本品代謝產(chǎn)物能對(duì)抗磺胺藥的抗菌作用。(4)用作表面麻醉1次用量不得超過(guò)40-60mg5）硫苯妥鈉是常用全身靜脈麻醉劑.對(duì)于不能配合治療的兒童給與深度睡眠狀態(tài)，適用于5歲以下小兒。
抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)、使意識(shí)消失，繼而反射減弱肌張力減退，最后出現(xiàn)呼吸中樞和血管運(yùn)動(dòng)中樞的抑制。小計(jì)量?jī)H產(chǎn)生催眠作用，大劑量才產(chǎn)生外麻醉，使腦的代謝和耗級(jí)量降低。呼吸系統(tǒng)：能抑制呼吸牙科拔牙術(shù)及手術(shù)與全身相關(guān)小結(jié)
6）氧化亞氮用于麻醉，一般用于兒童和精神疾病患者，不能配合治療。對(duì)呼吸道無(wú)刺激，對(duì)心、肺、肝、腎等重要臟器功能無(wú)損害。在體內(nèi)不經(jīng)任何生物轉(zhuǎn)化或降解，絕大部分仍以原藥隨呼氣排出體外，僅小量由皮膚蒸發(fā)，無(wú)蓄積作用。吸入體內(nèi)只需要30s～40s即產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)而麻醉作用弱，受術(shù)者處于清醒狀態(tài)（而不是麻醉狀態(tài)），避免了全身麻醉并發(fā)癥，手術(shù)后恢復(fù)快。
二，拔牙與全身疾病的相關(guān)禁忌和并發(fā)癥
1）首先
拔牙術(shù)需要麻醉，所以并發(fā)癥以及與全身固有疾病和過(guò)敏體質(zhì)息息相關(guān)。因此就不能不提到以上的麻醉藥物及其作用和藥理。
?。?）過(guò)敏反應(yīng)：可出現(xiàn)于用普魯卡因局部麻醉時(shí)，但是比較少見(jiàn)，分延遲反應(yīng)與立即反應(yīng)。延遲反應(yīng)多表現(xiàn)為血管神經(jīng)性水腫、藥疹、過(guò)敏性紫癜或者哮喘；立即反應(yīng)表現(xiàn)為用少許藥后，馬上出現(xiàn)驚厥、昏迷、血壓降低、呼吸心跳驟停等癥狀。
（2）暈厥：是因?yàn)橐粫r(shí)性中樞缺血所致。一般因恐懼、饑餓、疲勞、疼痛緊張及全身健康較差等不良刺激因素引起。表現(xiàn)頭暈、胸悶、臉色蒼白、出冷汗、脈快而弱、惡心、呼吸困難，重者可出現(xiàn)短暫的失去意識(shí)。
?。?）中毒：很少發(fā)生，指單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入血液循環(huán)里麻醉劑的濃度超過(guò)了分解速度。臨床表現(xiàn)為煩躁不安、多言、震顫、嘔吐、惡心、氣急、多汗，嚴(yán)重的出現(xiàn)抽搐、缺氧發(fā)紺、脈細(xì)、血壓降低、呼吸停止。
（4）注射區(qū)疼痛和水腫：常見(jiàn)原因是麻醉藥液變質(zhì)、麻藥沒(méi)配成等滲液、針頭有倒鉤損傷神經(jīng)、沒(méi)執(zhí)行無(wú)菌操作引起麻醉區(qū)感染。
?。?）注射針折斷：主要和注射針的質(zhì)量有關(guān)，折斷經(jīng)常位于針體和針頭連接處。
（6）暫時(shí)性面癱多見(jiàn)口內(nèi)下牙槽神經(jīng)麻醉麻醉藥物注入腮腺內(nèi)麻醉面神經(jīng)，麻醉藥物失效后即可恢復(fù)，無(wú)需處理。
（7）神經(jīng)損傷：進(jìn)針后針頭直接刺傷神經(jīng)干或者麻藥內(nèi)混入酒精等，表現(xiàn)為長(zhǎng)期的感覺(jué)異常、疼痛或者麻木?？山o予理療和激素治療。可痊愈。
牙科拔牙術(shù)及手術(shù)與全身相關(guān)小結(jié)
2）拔牙為口腔內(nèi)手術(shù)，臨床常見(jiàn)各種拔牙并發(fā)癥。
術(shù)中并發(fā)癥
（1）拔牙時(shí)折斷牙根
?。?）鄰牙對(duì)頜牙損傷
（3）恒牙損傷
?。?）周?chē)浗M織損傷
（5）關(guān)節(jié)脫臼
?。?）上頜竇穿孔
（7）下頜神經(jīng)管損傷
?。?）骨損傷
（9）牙根進(jìn)入附近軟組織間隙
?。?0）牙齒誤入食管或呼吸道
術(shù)后并發(fā)癥
?。?）拔牙后出血拔牙以后24小時(shí)之內(nèi)都是有血絲滲出的。80%的患者在第二天早晨可以停止出血。需按醫(yī)囑使用壓迫棉球，冰敷等要求很少出現(xiàn)。出血量很多的要回去請(qǐng)醫(yī)生處理?，F(xiàn)在的麻醉劑中一般配有止血?jiǎng)?，出血?huì)比較少，一般老年人凝血功能較差，難以止血的概率略增。
?。?）拔牙之后出現(xiàn)明顯的面部腫脹和劇烈的疼痛是很正常的。只要一天比一天輕就一般沒(méi)事?？梢约哟笙姿幍膭┝可踔凛斠簬滋??？梢赃m當(dāng)休息一兩天。
?。?）面頰部腫脹常發(fā)生于牙齒拔出術(shù)后，開(kāi)始于術(shù)后12-24h，3-5天內(nèi)漸消退。腫脹區(qū)組織松軟有彈性，可捏起皮膚，主要是由于創(chuàng)傷組織的滲出和淋巴回流受阻所致。
?。?）干槽癥一般出現(xiàn)在拔牙后2-3天，表現(xiàn)為牙槽窩內(nèi)學(xué)凝塊分解、脫落，牙槽窩空虛，骨壁裸露，口臭和重度疼痛，并向頭頂部放射。
雖然口腔是一個(gè)污染環(huán)境，但由于頜面部血供豐富，抗炎能力強(qiáng)，所以感染是可以預(yù)防的。炎癥期拔牙有可能導(dǎo)致炎癥擴(kuò)散，所以盡量不要在炎癥期拔牙。
?。?）感染，拔牙術(shù)后感染的主要癥狀為張口受限及吞咽疼痛，局部有紅腫及壓痛。一般發(fā)生于48小時(shí)以后.
三，以下是特殊人群拔牙原則
1，女性拔牙須知月經(jīng)期處在月經(jīng)期，女性體內(nèi)的激素水平發(fā)生了改變，此時(shí)拔牙容易引起出血。加上機(jī)體的應(yīng)激能力下降，唾液中纖維蛋白溶酶原激活物質(zhì)增多，拔牙后傷口與唾液接觸，傷口愈合緩慢，容易發(fā)生細(xì)菌感染。妊娠期婦女在懷孕的前三個(gè)月和后三個(gè)月不宜拔牙。這是因?yàn)槟赣H在這個(gè)時(shí)期受到刺激，容易造成流產(chǎn)和早產(chǎn)。對(duì)于有流產(chǎn)、早產(chǎn)史者，更應(yīng)避免在這個(gè)時(shí)期拔牙。再者，拔牙后，有些人可能需要服用抗菌藥，而某些藥物及其代謝產(chǎn)物可能會(huì)通過(guò)胎盤(pán)到達(dá)胎兒體內(nèi)，對(duì)其造成不良影響。服避孕藥期間，避孕藥可使體內(nèi)的纖維蛋白分解增加，使傷口不能形成良好的血凝塊，病菌容易乘虛而入造成感染，影響傷口愈合。那么，女性什么時(shí)候拔牙才是最佳時(shí)期呢？有資料顯示，女性在月經(jīng)周期的第10天左右拔牙最為適宜，此時(shí)傷口愈合比較快，不易發(fā)生細(xì)菌感染。
2.心血管疾病，拔牙對(duì)心血管病人有一定危險(xiǎn)性，主要因拔牙緊張刺激，加之患者，恐懼，血壓升高，可能引起心血管意外的發(fā)生。所以即便看起來(lái)身體很健康的患者，醫(yī)生也必須對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，尤其是心血管系統(tǒng)。
1）以下患者可以心電監(jiān)護(hù)下拔牙，拔牙前一個(gè)月病情穩(wěn)定，癥狀輕，血壓低于180/100mmHg以下，急性心肌梗塞經(jīng)治療后穩(wěn)定6個(gè)月以上且無(wú)合并心律失常和心肌缺血癥狀者，心功能三級(jí)以下，穩(wěn)定性心絞痛Ⅱ度以下房室傳導(dǎo)阻滯。慢性房顫室率在100次/min以下。慢性冠狀動(dòng)脈供血不足，術(shù)前后有相應(yīng)治療者。
2）此類患者要高度警惕拔牙風(fēng)險(xiǎn)或禁忌拔牙，風(fēng)濕性心瓣膜病，無(wú)論是竇性室性室上性，慢性房顫心室率控制在100次／分。血壓200/120mmHg之間。多源性早搏6次/min以上、室早連發(fā)。不穩(wěn)定性心絞痛近期頻發(fā)。心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)。Ⅲ房室傳導(dǎo)阻滯心臟供血不足，冠心病合并竇綜合癥者。
術(shù)前一周內(nèi)給抗炎藥抗菌素，高血壓長(zhǎng)期服用阿司匹林在醫(yī)生指導(dǎo)下停藥，術(shù)前服用一次降壓藥。
以上任何一種情況患者，如需拔牙手術(shù)，就必須在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。
（實(shí)習(xí)編輯：張雅婷）
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