[摘要]

　　液體管理是重癥腦損傷的患者的重癥醫(yī)學科治療中的日常內容。每日液體管理和維持的輸注液體總量、成分和張力需要深刻理解這些患者的二次顱腦損傷的病理生理學過程。此簡要綜述中，體現(xiàn)了目前最新的重癥腦損傷患者的液體管理策略和血流動力學監(jiān)測的簡要總結。關于重癥腦損傷患者的液體管理策略，在臨床指南和專家共同聲明中得到強調?？偠灾?，目前的指南建議在接受神經(jīng)重癥監(jiān)護的患者，液體治療應給予等張液體并保持正常容量狀態(tài)為宜。

　　對目前的文獻證據(jù)進行詳細評估，提示在液體管理中最至關重要的是需要對液體的總量進行合適的評估，進行血流動力學監(jiān)測以及明確應該給予哪種液體輸注，或是避免給予哪種液體。盡管低容量狀態(tài)與二次腦損傷有關，但是目前的數(shù)據(jù)證據(jù)提示容量超負荷也有潛在的風險。但是，許多因素影響著液體管理的策略和腦血流以及氧合能力，并且目前許多研究認為，目前應實施最優(yōu)化的液體管理策略以改善臨床預后。

　　[關鍵詞]

　　蛛網(wǎng)膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷，液體管理，容量狀態(tài)，高容量狀態(tài)，血流動力學監(jiān)測

　　液體管理旨在維持重癥腦損傷患者的正常的腦血流（CBF）和氧合功能。

　　但是，需要注意的是腦損傷患者具有一些與非腦損傷患者不同的特殊之處：

　　1液體張力是需要考慮的問題；

　　2組織水腫不光導致氧彌散能力的下降，并且因為不合適的顱內壓的容量-壓力效應特征會損傷腦血流；

　　3液體管理策略被作為腦損傷的基礎治療，然而在其他重癥患者中通常需要進行血流動力學檢查以指導液體管理，籍借以“intensivecare”為名；

　　4通過適當?shù)囊后w管理以最優(yōu)化的CBF，與體循環(huán)相比，在本質上更具有挑戰(zhàn)性，因為CBF監(jiān)測需要更加復雜的技術設備，腦氧合功能的評價在臨床實踐中較少進行評估。

　　Pathophysiologicalconsiderations

　　病理生理的相關因素

　　一些理解有效的腦損傷的液體管理策略的概念需要首先明確。液體輸注的影響或容量狀態(tài)對CBF和腦氧合功能是非常復雜的，與許多因素有關并且相互作用（Fig.1）。除此之外，重癥腦損傷患者特別傾向于血管容量的紊亂、與神經(jīng)內分泌紊亂相關的電解質和滲透壓異常變化，并且治療策略也會影響水鈉代謝穩(wěn)定，使得進行有效的液體管理變得棘手。

　　Tonicity

　　液體張力

　　血漿滲透壓和腦間質液體和CSF在正常情況下是相等的[8]。低滲性液體導致的液體向大腦轉移是由于血腦屏障對水是有通透性的，相反的，當BBB不完整或者是破壞時，高滲性液體可以導致腦脫水[9,10]。神經(jīng)元可以起到對這些轉移的液體進行代償?shù)墓δ埽ㄟ^激活溶質轉移到細胞外液方式，導致反應性的“細胞皺縮”，和BBB內皮和其他高選擇性的細胞在神經(jīng)血管單元，起到同樣的作用，將水排到血管內腔隙中[11]。

　　然而，局部破壞的BBB的失去了維持水、電解質和其他物質的平衡穩(wěn)態(tài)的能力，液體轉移將主要依靠局部的壓力，即血管內和血管外腔隙，而非滲透壓張力。對比外周組織，血管內皮對電解質的高度通透性和水腫形成，或多或少成比例的與輸入的等張力的液體容量有關，電解質下不能自由的穿過完整的BBB。此為當輸入大量的等張力液體時，能防止出現(xiàn)腦水腫的關鍵機制[11]。

　　Oedema

　　腦水腫

　　腦水腫被根據(jù)發(fā)生的位置（細胞內和細胞外）和BBB受損不同而進行分類。

　　細胞毒性水腫，是神經(jīng)元或是星形膠質細胞在損傷發(fā)生后導致線粒體障礙和ATP耗竭，從而導致了水和電解質進入細胞內[8,12]。

　　血管性水腫是由于水和蛋白通過破裂的內皮細胞縫隙連接進入腦組織而引起的。

　　而中間類型的則是離子性水腫，由于細胞毒性水腫降低了組織的滲透壓，導致BBB的完整性受損，代償性的水和溶質由血管腔隙進入腦組織內，導致腦組織內的滲透壓降低。

　　Autoregulation

　　自動調節(jié)機制

　　自動調節(jié)機制是在一定范圍內的體循環(huán)血壓內，通過腦血管收縮和舒張的作用，使得腦血管的CBF始終可以保持在一定范圍內。從更加廣義的范疇上理解，腦血管可以通過調節(jié)血流量進而來匹配代謝的需求。容量狀態(tài)和正常自動調節(jié)功能之間的關系可由如下舉例，如由于液體負荷的減少和降低紅細胞壓積導致的氧輸送降低，可以使得CBF增加而得以維持正常水平，或者當由于容量不足導致血壓降低，通過擴張腦血管以保證恒定的CBF。

　　Venousoutflowimpedance

　　靜脈回流受阻

　　灌注壓力由上游和下游壓力共同決定，上游壓力來自于動脈，而下游壓力來自于靜脈。而同時低壓的動脈壓力和高壓的靜脈壓力，在理論上會導致低灌注，雖然存在不同的結果（i.e.低流量vs.組織水腫）[13]。

　　增加的CVP可能回導致腦靜脈回流受阻，并且導致ICP升高。增加的CVP可以導致ICP升高和腦水腫。然后，在理論上，因為只要在ICP的影響下，顱內靜脈結構在出顱腔之前沒有塌陷，CVP升高不一定能傳遞至顱內，并且ICP不能影響到顱外的CVP，并且其遠低于ICP（waterfalleffect）[14]。

　　當然了，靜脈壓力是可以傳導至顱內的，導致靜脈顱內壓升高，當ICP與CVP相比較低的情況下，或者PEEP過高的情況下[15,16]，或者有許多不良的情況同時發(fā)生而使得腦順應性降低（e.g.低滲性液體負荷增加，PEEP減少靜脈回流，由于腦血管擴張和ICP驟升導致動脈壓降低）[16]。

　　Overviewofliterature

　　文獻縱覽

　　Guidelines

　　指南

　　目前的對血管內容量的管理的指南推薦意見可見后面的表格[6,7,19–21]。2007年顱腦創(chuàng)傷基金會指南[22]沒對以壓力導向的液體管理的進行評價[Table1]。關于SAH，常規(guī)的高血容量管理和低滲液體策略，以及容量限制都需要避免。

　　謹慎的液體平衡評估以指導液體管理，并且旨在達到高血容量狀態(tài)的激進的液體輸注目前被認為是有害的。

　　多模態(tài)的神經(jīng)重癥監(jiān)護共識聲明[19]推薦血流動力學不穩(wěn)定的患者需要進行血流動力學監(jiān)測。

　　對于缺血卒中的患者，指南中強調了等滲性液體的地位大于低滲性液體，并且需要避免低血容量狀態(tài)和右旋葡萄糖液體[20,21]。

　　Maintenancefluids:howmuch?

　　維持性液體：要多少？

　　目前的指南推薦使用液體平衡以指導容量狀態(tài)的管理。

　　有的研究表明液體正平衡與SAH的血管痙攣有關（血管造影證實），更長的住院時間和更差的神經(jīng)功能預后[27,37](seeAdditionalfile1)。更多的液體輸注和心血管的不良事件、DCI/延遲缺血性神經(jīng)功能缺損/梗死相關[25,27,28,30,31,34,35]。

　　在Eggeetal.的SAH患者的RCT試驗中，預防性的使用標準的3H治療（prophylactichypertensivehypervolemichaemodilution(triple-H)），對比正常血容量狀態(tài)的管理，其中液體入量為4–5L/day（3H組）vs.3L/day（正常組），兩組的臨床終點沒有差異，但是在3H組中存在更多的并發(fā)癥。

　　其他的RCTs，涉及的為TBI和SAH的患者，也得到相同的結論，激進的液體管理策略帶來更多的并發(fā)癥(DCI/DIND,cardiovascularsideeffects,pulmonaryoedema,functionaloutcomeandmortality)。

　　但是，個體化的治療仍是非常重要的，舉例說明的是，SAH的患者提示過多的液體輸注可能導致DIND，反之，負平衡也可能有害，但是這些只發(fā)生在嚴重的血管痙攣的患者中[31]。

　　在TBI的患者中，液體負平衡(<?594ml)與不良預后有關[42]。ICP和CPP的值雖然在兩個預后組中相同，說明了在壓力達標的液體管理策略可能會影響TBI患者的預后[42]。

　　Maintenancefluids:whichones?

　　維持性液體：哪種？

　　近期一個綜述總結了TBI患者接受的不同液體的風險和受益的最新知識[49]。

　　一些與TBI患者輸注液體成分相關的關鍵觀點如下：

　　(1)等滲液體是主要的維持性液體治療的組成成分[50]；

　　(2)人造膠體對SAH可能有害[31,51]，在TBI并沒有充分的進行驗證；

　　(3)白蛋白對TBI的證據(jù)存在矛盾之處—SAFE研究（有害）和有利[53]，但是共識中提出不要用于TBI，SAH中使用的依據(jù)仍不充分[54];

　　(4)在SAH中，以生理鹽水為標準液體治療的方案，可用平衡鹽液體取代，因為可以有更加穩(wěn)定的電解質、更少的液體攝入和減少對垂體軸應激水平(cortisol,TSH)[55]；

　　(5)乳酸鈉鹽可作為一種有希望替代生理鹽水的，作為可以用于重型TBI患者的常規(guī)液體管理的主要液體，在一項近期的初期RCT試驗中提示可以改善ICP的管理，穩(wěn)定電解質和減少液體輸注，并且對受損的大腦有改善代謝和避免二次損傷的作用[40]。總所周知的SAFE研究中，5%的白蛋白是不是由于低滲性的原因導致了通過受損的BBB導致的漏出效應加重了水腫從而導致副作用[56]。

　　Monitoringofvolumeandcirculatorystatus

　　容量負荷和循壞狀態(tài)的監(jiān)測

　　1床旁的容量評價是不準確的

　　2血容量的測量指導液體管理可以預防出現(xiàn)低血容量狀態(tài)，但是實際應用較少和依據(jù)不足。

　　3TPT跨肺熱稀釋技術可以對SAH的患者進行液體管理的指導

　　目前對體循環(huán)的血流動力學與腦灌注和氧供的研究相當有限[58]。

　　Transpulmonarythermodilution

　　TPT技術

　　在SAH的患者中，TPT監(jiān)測是可行的并且可以改善預后[23,25,34]。SAH患者的全心舒張末期指數(shù)（GEDI，心臟的前負荷）降低，但是心指數(shù)迅速的升高，與兒茶酚胺激活和釋放有關。盡管增加的心指數(shù)與降低的GEDI，無法解讀是否是存在低血容量，因為可能導致低GEDI和低CO。

　　在動物模型中，急性的內臟的血管收縮，使得液體由腹腔轉移至胸腔，是腦外傷發(fā)生后導致神經(jīng)源性肺水腫的機制，并且可以以此來解釋CO升高的容量匱乏的現(xiàn)象。

　　使用TPT以指導液體管理，相比較以CVP5–8mmHg為目標的策略，能顯著的減少輸液量，并且減少DCI和改善功能性預后[25]，被同樣的研究者的后續(xù)的研究所證實[34]。

　　Fluidresponsiveness

　　液體反應性

　　在液體沖擊后CO增加，并且能夠增加腦氧和功能(partialpressureofbraintissueoxygen(PBrO2))，在一項關于SAH患者的試驗中得到了很好的體現(xiàn)[61]。

　　Fluidmanagementincriticallyillbrain-injuredpatients:practicalissues

　　重癥腦損傷患者的液體管理：臨床實踐相關內容

　　Goalsoffluidmanagement

　　液體管理目標

　　神經(jīng)重癥監(jiān)護在多模態(tài)監(jiān)護共識中的觀點相同(Table1[19])，液體管理的目標是腦灌注和氧輸送的最佳化，以及最小化二次腦損傷。

　　Volumestatus:howtodefineinbraininjury?

　　容量狀態(tài)：如何定義腦損傷？

　　在急性腦損傷中，低血容量是被公認為要絕對避免的。血管內容量不能滿足適當?shù)哪X灌注和氧合功能。高血容量的評估就不那么容易了。評價高容量狀態(tài)，同低容量狀態(tài)和正常容量狀態(tài)的差別，在于循環(huán)之外的成分（比如血管外的間隙），這些會讓評估變得比較困難。相比較而言，在神經(jīng)重癥監(jiān)護之外的方面，比如容量超負荷的膿毒癥導致的少尿，失代償性心力衰竭代表的靜脈瘀滯[66]。顯然，這些少尿不需要給予補液，因為靜脈瘀滯會加重淤血性腎功能衰竭。升高的CVP會導致組織的水腫，進而導致微血管內稀釋瘀滯，并且增加氧氣彌散至細胞的距離。

　　我們這里定義的高容量狀態(tài)的理念與以往陳舊的治療SAH的文獻推薦的“高容量狀態(tài)”是相悖的，因為以往的經(jīng)典研究提出“高容量狀態(tài)”能作用于血液流變學因素，可以防止出現(xiàn)血管痙攣[67,68]。并且這些“高容量狀態(tài)”的研究并沒有對其進行同質化的處理，所以這些研究的可比性很差[69]。

　　Apracticalapproachtofluidmanagement;exampleforSAH

　　SAH的實用性的液體管理策略

　　給予腦損傷的患者液體治療時需要關注的內容有：

　　常規(guī)維持的液體量，輸注液體的滲透壓張力；強化血流動力學監(jiān)測的啟動時機。

　　監(jiān)測包括侵入性的（e.g.TPT導向）或less侵入性的方法（經(jīng)食管超聲）[65]。

　　除此之外，液體管理還要基于液體反應性[70],其他的血流動力學參數(shù)（e.g.PPV）或者是前負荷的容量指標（GEDI）[25]，較充盈壓指標（PAOP）更佳[71]。

　　基于一個處理SAH的危重患者的液體管理流程能顯著減少液體負荷，同時能保證心輸出量和前負荷(Fig.2)。通過對基本原理的解讀，使得此流程變得具體化和有實用意義。