[摘要]

　　液體管理是重癥腦損傷的患者的重癥醫(yī)學(xué)科治療中的日常內(nèi)容。每日液體管理和維持的輸注液體總量、成分和張力需要深刻理解這些患者的二次顱腦損傷的病理生理學(xué)過程。此簡(jiǎn)要綜述中，體現(xiàn)了目前最新的重癥腦損傷患者的液體管理策略和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的簡(jiǎn)要總結(jié)。關(guān)于重癥腦損傷患者的液體管理策略，在臨床指南和專家共同聲明中得到強(qiáng)調(diào)?？偠灾?，目前的指南建議在接受神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)的患者，液體治療應(yīng)給予等張液體并保持正常容量狀態(tài)為宜。

　　對(duì)目前的文獻(xiàn)證據(jù)進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，提示在液體管理中最至關(guān)重要的是需要對(duì)液體的總量進(jìn)行合適的評(píng)估，進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)以及明確應(yīng)該給予哪種液體輸注，或是避免給予哪種液體。盡管低容量狀態(tài)與二次腦損傷有關(guān)，但是目前的數(shù)據(jù)證據(jù)提示容量超負(fù)荷也有潛在的風(fēng)險(xiǎn)。但是，許多因素影響著液體管理的策略和腦血流以及氧合能力，并且目前許多研究認(rèn)為，目前應(yīng)實(shí)施最優(yōu)化的液體管理策略以改善臨床預(yù)后。

　　[關(guān)鍵詞]

　　蛛網(wǎng)膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷，液體管理，容量狀態(tài)，高容量狀態(tài)，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

　　液體管理旨在維持重癥腦損傷患者的正常的腦血流（CBF）和氧合功能。

　　但是，需要注意的是腦損傷患者具有一些與非腦損傷患者不同的特殊之處：

　　1液體張力是需要考慮的問題；

　　2組織水腫不光導(dǎo)致氧彌散能力的下降，并且因?yàn)椴缓线m的顱內(nèi)壓的容量-壓力效應(yīng)特征會(huì)損傷腦血流；

　　3液體管理策略被作為腦損傷的基礎(chǔ)治療，然而在其他重癥患者中通常需要進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)檢查以指導(dǎo)液體管理，籍借以“intensivecare”為名；

　　4通過適當(dāng)?shù)囊后w管理以最優(yōu)化的CBF，與體循環(huán)相比，在本質(zhì)上更具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)镃BF監(jiān)測(cè)需要更加復(fù)雜的技術(shù)設(shè)備，腦氧合功能的評(píng)價(jià)在臨床實(shí)踐中較少進(jìn)行評(píng)估。

　　Pathophysiologicalconsiderations

　　病理生理的相關(guān)因素

　　一些理解有效的腦損傷的液體管理策略的概念需要首先明確。液體輸注的影響或容量狀態(tài)對(duì)CBF和腦氧合功能是非常復(fù)雜的，與許多因素有關(guān)并且相互作用（Fig.1）。除此之外，重癥腦損傷患者特別傾向于血管容量的紊亂、與神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂相關(guān)的電解質(zhì)和滲透壓異常變化，并且治療策略也會(huì)影響水鈉代謝穩(wěn)定，使得進(jìn)行有效的液體管理變得棘手。

　　Tonicity

　　液體張力

　　血漿滲透壓和腦間質(zhì)液體和CSF在正常情況下是相等的[8]。低滲性液體導(dǎo)致的液體向大腦轉(zhuǎn)移是由于血腦屏障對(duì)水是有通透性的，相反的，當(dāng)BBB不完整或者是破壞時(shí)，高滲性液體可以導(dǎo)致腦脫水[9,10]。神經(jīng)元可以起到對(duì)這些轉(zhuǎn)移的液體進(jìn)行代償?shù)墓δ?，通過激活溶質(zhì)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外液方式，導(dǎo)致反應(yīng)性的“細(xì)胞皺縮”，和BBB內(nèi)皮和其他高選擇性的細(xì)胞在神經(jīng)血管單元，起到同樣的作用，將水排到血管內(nèi)腔隙中[11]。

　　然而，局部破壞的BBB的失去了維持水、電解質(zhì)和其他物質(zhì)的平衡穩(wěn)態(tài)的能力，液體轉(zhuǎn)移將主要依靠局部的壓力，即血管內(nèi)和血管外腔隙，而非滲透壓張力。對(duì)比外周組織，血管內(nèi)皮對(duì)電解質(zhì)的高度通透性和水腫形成，或多或少成比例的與輸入的等張力的液體容量有關(guān)，電解質(zhì)下不能自由的穿過完整的BBB。此為當(dāng)輸入大量的等張力液體時(shí)，能防止出現(xiàn)腦水腫的關(guān)鍵機(jī)制[11]。

　　Oedema

　　腦水腫

　　腦水腫被根據(jù)發(fā)生的位置（細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外）和BBB受損不同而進(jìn)行分類。

　　細(xì)胞毒性水腫，是神經(jīng)元或是星形膠質(zhì)細(xì)胞在損傷發(fā)生后導(dǎo)致線粒體障礙和ATP耗竭，從而導(dǎo)致了水和電解質(zhì)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)[8,12]。

　　血管性水腫是由于水和蛋白通過破裂的內(nèi)皮細(xì)胞縫隙連接進(jìn)入腦組織而引起的。

　　而中間類型的則是離子性水腫，由于細(xì)胞毒性水腫降低了組織的滲透壓，導(dǎo)致BBB的完整性受損，代償性的水和溶質(zhì)由血管腔隙進(jìn)入腦組織內(nèi)，導(dǎo)致腦組織內(nèi)的滲透壓降低。

　　Autoregulation

　　自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制

　　自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制是在一定范圍內(nèi)的體循環(huán)血壓內(nèi)，通過腦血管收縮和舒張的作用，使得腦血管的CBF始終可以保持在一定范圍內(nèi)。從更加廣義的范疇上理解，腦血管可以通過調(diào)節(jié)血流量進(jìn)而來匹配代謝的需求。容量狀態(tài)和正常自動(dòng)調(diào)節(jié)功能之間的關(guān)系可由如下舉例，如由于液體負(fù)荷的減少和降低紅細(xì)胞壓積導(dǎo)致的氧輸送降低，可以使得CBF增加而得以維持正常水平，或者當(dāng)由于容量不足導(dǎo)致血壓降低，通過擴(kuò)張腦血管以保證恒定的CBF。

　　Venousoutflowimpedance

　　靜脈回流受阻

　　灌注壓力由上游和下游壓力共同決定，上游壓力來自于動(dòng)脈，而下游壓力來自于靜脈。而同時(shí)低壓的動(dòng)脈壓力和高壓的靜脈壓力，在理論上會(huì)導(dǎo)致低灌注，雖然存在不同的結(jié)果（i.e.低流量vs.組織水腫）[13]。

　　增加的CVP可能回導(dǎo)致腦靜脈回流受阻，并且導(dǎo)致ICP升高。增加的CVP可以導(dǎo)致ICP升高和腦水腫。然后，在理論上，因?yàn)橹灰贗CP的影響下，顱內(nèi)靜脈結(jié)構(gòu)在出顱腔之前沒有塌陷，CVP升高不一定能傳遞至顱內(nèi)，并且ICP不能影響到顱外的CVP，并且其遠(yuǎn)低于ICP（waterfalleffect）[14]。

　　當(dāng)然了，靜脈壓力是可以傳導(dǎo)至顱內(nèi)的，導(dǎo)致靜脈顱內(nèi)壓升高，當(dāng)ICP與CVP相比較低的情況下，或者PEEP過高的情況下[15,16]，或者有許多不良的情況同時(shí)發(fā)生而使得腦順應(yīng)性降低（e.g.低滲性液體負(fù)荷增加，PEEP減少靜脈回流，由于腦血管擴(kuò)張和ICP驟升導(dǎo)致動(dòng)脈壓降低）[16]。

　　Overviewofliterature

　　文獻(xiàn)縱覽

　　Guidelines

　　指南

　　目前的對(duì)血管內(nèi)容量的管理的指南推薦意見可見后面的表格[6,7,19–21]。2007年顱腦創(chuàng)傷基金會(huì)指南[22]沒對(duì)以壓力導(dǎo)向的液體管理的進(jìn)行評(píng)價(jià)[Table1]。關(guān)于SAH，常規(guī)的高血容量管理和低滲液體策略，以及容量限制都需要避免。

　　謹(jǐn)慎的液體平衡評(píng)估以指導(dǎo)液體管理，并且旨在達(dá)到高血容量狀態(tài)的激進(jìn)的液體輸注目前被認(rèn)為是有害的。

　　多模態(tài)的神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)共識(shí)聲明[19]推薦血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者需要進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。

　　對(duì)于缺血卒中的患者，指南中強(qiáng)調(diào)了等滲性液體的地位大于低滲性液體，并且需要避免低血容量狀態(tài)和右旋葡萄糖液體[20,21]。

　　Maintenancefluids:howmuch?

　　維持性液體：要多少？

　　目前的指南推薦使用液體平衡以指導(dǎo)容量狀態(tài)的管理。

　　有的研究表明液體正平衡與SAH的血管痙攣有關(guān)（血管造影證實(shí)），更長(zhǎng)的住院時(shí)間和更差的神經(jīng)功能預(yù)后[27,37](seeAdditionalfile1)。更多的液體輸注和心血管的不良事件、DCI/延遲缺血性神經(jīng)功能缺損/梗死相關(guān)[25,27,28,30,31,34,35]。

　　在Eggeetal.的SAH患者的RCT試驗(yàn)中，預(yù)防性的使用標(biāo)準(zhǔn)的3H治療（prophylactichypertensivehypervolemichaemodilution(triple-H)），對(duì)比正常血容量狀態(tài)的管理，其中液體入量為4–5L/day（3H組）vs.3L/day（正常組），兩組的臨床終點(diǎn)沒有差異，但是在3H組中存在更多的并發(fā)癥。

　　其他的RCTs，涉及的為TBI和SAH的患者，也得到相同的結(jié)論，激進(jìn)的液體管理策略帶來更多的并發(fā)癥(DCI/DIND,cardiovascularsideeffects,pulmonaryoedema,functionaloutcomeandmortality)。

　　但是，個(gè)體化的治療仍是非常重要的，舉例說明的是，SAH的患者提示過多的液體輸注可能導(dǎo)致DIND，反之，負(fù)平衡也可能有害，但是這些只發(fā)生在嚴(yán)重的血管痙攣的患者中[31]。

　　在TBI的患者中，液體負(fù)平衡(<?594ml)與不良預(yù)后有關(guān)[42]。ICP和CPP的值雖然在兩個(gè)預(yù)后組中相同，說明了在壓力達(dá)標(biāo)的液體管理策略可能會(huì)影響TBI患者的預(yù)后[42]。

　　Maintenancefluids:whichones?

　　維持性液體：哪種？

　　近期一個(gè)綜述總結(jié)了TBI患者接受的不同液體的風(fēng)險(xiǎn)和受益的最新知識(shí)[49]。

　　一些與TBI患者輸注液體成分相關(guān)的關(guān)鍵觀點(diǎn)如下：

　　(1)等滲液體是主要的維持性液體治療的組成成分[50]；

　　(2)人造膠體對(duì)SAH可能有害[31,51]，在TBI并沒有充分的進(jìn)行驗(yàn)證；

　　(3)白蛋白對(duì)TBI的證據(jù)存在矛盾之處—SAFE研究（有害）和有利[53]，但是共識(shí)中提出不要用于TBI，SAH中使用的依據(jù)仍不充分[54];

　　(4)在SAH中，以生理鹽水為標(biāo)準(zhǔn)液體治療的方案，可用平衡鹽液體取代，因?yàn)榭梢杂懈臃€(wěn)定的電解質(zhì)、更少的液體攝入和減少對(duì)垂體軸應(yīng)激水平(cortisol,TSH)[55]；

　　(5)乳酸鈉鹽可作為一種有希望替代生理鹽水的，作為可以用于重型TBI患者的常規(guī)液體管理的主要液體，在一項(xiàng)近期的初期RCT試驗(yàn)中提示可以改善ICP的管理，穩(wěn)定電解質(zhì)和減少液體輸注，并且對(duì)受損的大腦有改善代謝和避免二次損傷的作用[40]?？偹苤腟AFE研究中，5%的白蛋白是不是由于低滲性的原因?qū)е铝送ㄟ^受損的BBB導(dǎo)致的漏出效應(yīng)加重了水腫從而導(dǎo)致副作用[56]。

　　Monitoringofvolumeandcirculatorystatus

　　容量負(fù)荷和循壞狀態(tài)的監(jiān)測(cè)

　　1床旁的容量評(píng)價(jià)是不準(zhǔn)確的

　　2血容量的測(cè)量指導(dǎo)液體管理可以預(yù)防出現(xiàn)低血容量狀態(tài)，但是實(shí)際應(yīng)用較少和依據(jù)不足。

　　3TPT跨肺熱稀釋技術(shù)可以對(duì)SAH的患者進(jìn)行液體管理的指導(dǎo)

　　目前對(duì)體循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)與腦灌注和氧供的研究相當(dāng)有限[58]。

　　Transpulmonarythermodilution

　　TPT技術(shù)

　　在SAH的患者中，TPT監(jiān)測(cè)是可行的并且可以改善預(yù)后[23,25,34]。SAH患者的全心舒張末期指數(shù)（GEDI，心臟的前負(fù)荷）降低，但是心指數(shù)迅速的升高，與兒茶酚胺激活和釋放有關(guān)。盡管增加的心指數(shù)與降低的GEDI，無法解讀是否是存在低血容量，因?yàn)榭赡軐?dǎo)致低GEDI和低CO。

　　在動(dòng)物模型中，急性的內(nèi)臟的血管收縮，使得液體由腹腔轉(zhuǎn)移至胸腔，是腦外傷發(fā)生后導(dǎo)致神經(jīng)源性肺水腫的機(jī)制，并且可以以此來解釋CO升高的容量匱乏的現(xiàn)象。

　　使用TPT以指導(dǎo)液體管理，相比較以CVP5–8mmHg為目標(biāo)的策略，能顯著的減少輸液量，并且減少DCI和改善功能性預(yù)后[25]，被同樣的研究者的后續(xù)的研究所證實(shí)[34]。

　　Fluidresponsiveness

　　液體反應(yīng)性

　　在液體沖擊后CO增加，并且能夠增加腦氧和功能(partialpressureofbraintissueoxygen(PBrO2))，在一項(xiàng)關(guān)于SAH患者的試驗(yàn)中得到了很好的體現(xiàn)[61]。

　　Fluidmanagementincriticallyillbrain-injuredpatients:practicalissues

　　重癥腦損傷患者的液體管理：臨床實(shí)踐相關(guān)內(nèi)容

　　Goalsoffluidmanagement

　　液體管理目標(biāo)

　　神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)在多模態(tài)監(jiān)護(hù)共識(shí)中的觀點(diǎn)相同(Table1[19])，液體管理的目標(biāo)是腦灌注和氧輸送的最佳化，以及最小化二次腦損傷。

　　Volumestatus:howtodefineinbraininjury?

　　容量狀態(tài)：如何定義腦損傷？

　　在急性腦損傷中，低血容量是被公認(rèn)為要絕對(duì)避免的。血管內(nèi)容量不能滿足適當(dāng)?shù)哪X灌注和氧合功能。高血容量的評(píng)估就不那么容易了。評(píng)價(jià)高容量狀態(tài)，同低容量狀態(tài)和正常容量狀態(tài)的差別，在于循環(huán)之外的成分（比如血管外的間隙），這些會(huì)讓評(píng)估變得比較困難。相比較而言，在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)之外的方面，比如容量超負(fù)荷的膿毒癥導(dǎo)致的少尿，失代償性心力衰竭代表的靜脈瘀滯[66]。顯然，這些少尿不需要給予補(bǔ)液，因?yàn)殪o脈瘀滯會(huì)加重淤血性腎功能衰竭。升高的CVP會(huì)導(dǎo)致組織的水腫，進(jìn)而導(dǎo)致微血管內(nèi)稀釋瘀滯，并且增加氧氣彌散至細(xì)胞的距離。

　　我們這里定義的高容量狀態(tài)的理念與以往陳舊的治療SAH的文獻(xiàn)推薦的“高容量狀態(tài)”是相悖的，因?yàn)橐酝慕?jīng)典研究提出“高容量狀態(tài)”能作用于血液流變學(xué)因素，可以防止出現(xiàn)血管痙攣[67,68]。并且這些“高容量狀態(tài)”的研究并沒有對(duì)其進(jìn)行同質(zhì)化的處理，所以這些研究的可比性很差[69]。

　　Apracticalapproachtofluidmanagement;exampleforSAH

　　SAH的實(shí)用性的液體管理策略

　　給予腦損傷的患者液體治療時(shí)需要關(guān)注的內(nèi)容有：

　　常規(guī)維持的液體量，輸注液體的滲透壓張力；強(qiáng)化血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的啟動(dòng)時(shí)機(jī)。

　　監(jiān)測(cè)包括侵入性的（e.g.TPT導(dǎo)向）或less侵入性的方法（經(jīng)食管超聲）[65]。

　　除此之外，液體管理還要基于液體反應(yīng)性[70],其他的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)（e.g.PPV）或者是前負(fù)荷的容量指標(biāo)（GEDI）[25]，較充盈壓指標(biāo)（PAOP）更佳[71]。

　　基于一個(gè)處理SAH的危重患者的液體管理流程能顯著減少液體負(fù)荷，同時(shí)能保證心輸出量和前負(fù)荷(Fig.2)。通過對(duì)基本原理的解讀，使得此流程變得具體化和有實(shí)用意義。