自發(fā)性大容積腦出血監(jiān)測與治療專家共識

2017-09-22 來源：Worldneurosurgery 標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥聯(lián)盟

摘要：大容積ICH伴占位效應、IVH、腦積水，可作為不良預后的影象學預判指標（2級證據(jù)，B級推薦）。ICH評分≥3分可作為不良預后的臨床和影像綜合預判指標（3級證據(jù)，B級推薦）。

　　自發(fā)性腦出血（intracerebralhemorrhage，ICH）指腦實質(zhì)內(nèi)自發(fā)性、非創(chuàng)傷性血管破裂，導致血液在腦實質(zhì)內(nèi)聚集。由于大容積ICH患者在早期的死亡風險較高，因此，神經(jīng)科醫(yī)師必須盡早識別大容積ICH，給予嚴密的監(jiān)護和及時的治療。

　　為了降低大容積ICH的病死率，并改善神經(jīng)功能預后，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會神經(jīng)重癥協(xié)作組和中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會神經(jīng)重癥專業(yè)委員會近期撰寫發(fā)表了《自發(fā)性大容積腦出血監(jiān)測與治療中國專家共識》。對于該類神經(jīng)科的危重疾病的診斷和治療給出了相應的意見。

　　一．大容積ICH判斷與不良預后預判

　　推薦意見：

　　1．發(fā)病早期表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺損伴意識障礙（GCS≤8分）、瞳孔不等大、呼吸節(jié)律異常，提示大容積ICH可能（3級證據(jù)，B級推薦）。

　　2．發(fā)病早期CT掃描顯示幕上血腫≥30ml、橋腦血腫≥5ml、丘腦或小腦血腫≥15ml，可判定為大容積ICH（2~3級證據(jù)，B級推薦）。

　　3．CTA出現(xiàn)“點征”可作為血腫擴大的預判指標（2級證據(jù)，B級推薦）。

　　4．大容積ICH伴占位效應、IVH、腦積水，可作為不良預后的影象學預判指標（2級證據(jù)，B級推薦）。ICH評分≥3分可作為不良預后的臨床和影像綜合預判指標（3級證據(jù)，B級推薦）。

　　二．治療

　　1．血壓

　　推薦意見：

　　1)對大容量ICH患者須進行血壓管控（2級證據(jù)，B級推薦），但管控目標并不明確，需要加強相關牙不能就。在管控血壓時，必須考慮顱內(nèi)壓和腦灌注壓，以免繼發(fā)腦缺血（專家共識，A級推薦）。

　　2)降壓治療藥物可以選擇尼卡地平、烏拉地爾、拉貝洛爾靜脈持續(xù)泵注，并采用袖帶血壓測量法監(jiān)測血壓（不穩(wěn)定時15分鐘一次），避免血壓過低、過快波動（專家共識，A級推薦）。

　　2．血氧

　　推薦意見

　　1)對大容量ICH患者須進行血氧管控，管控目標為血氧飽和度≥94%，PO2≥75mmHg（專家共識，A級推薦）。

　　2)必要時，盡早建立人工氣道，或（和）機械通氣；在此期間，加強臨床呼吸指標（頻率、節(jié)奏、幅度）監(jiān)測和動脈血氣分析監(jiān)測（專家共識，A級推薦）。

　　3．血鈉

　　推薦意見

　　1)大容量ICH患者須進行血鈉管控，管控目標為135~155mmol/L（3級證據(jù)，B級推薦）。

　　2)糾正血鈉異常的關鍵在于控制水和鈉的出入，同時加強血鈉監(jiān)測（每6h或12h或24h），將每日血鈉控制在8~10mmol/L以內(nèi)波動，以減少滲透性腦病的發(fā)生（專家共識，A級推薦）。

　　4．血糖

　　推薦意見

　　1)大容量ICH患者須行血糖管控，管控目標為7.9~10.0mmol/L（1~2級證據(jù)，B級推薦）。

　　2)急性期降糖藥物可選擇短效胰島素靜脈持續(xù)泵注，每2~4小時測定血糖一次，以免低血糖發(fā)生（專家共識，A級推薦）。監(jiān)測血糖的方法可采用靜脈血清血糖測定法，如果采用末梢血血糖快速測定法則需注意測量的誤差（專家共識，A級推薦）。

　　5．營養(yǎng)

　　推薦意見

　　對大容量ICH患者須進行營養(yǎng)指標管控（1級證據(jù)，A級推薦），管控目標和規(guī)范克參考《神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識（2011）》和《神經(jīng)系統(tǒng)疾病經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口喂養(yǎng)中國專家共識》（專家共識，A級推薦）。

　　6．顱內(nèi)壓和腦灌注壓

　　推薦意見

　　1)對大容積ICH患者須進行ICP管控，管控目標為ICP≤20mmHg，同時ICP變異性<2.8mmgHg（專家共識）。

　　2)CPP的管控目標不夠明確，需要進一步臨床研究證實（專家共識，A級推薦）。

　　3)必要時，選擇20%甘露醇或高濃度氯化鈉溶液降顱壓治療（2~3級證據(jù)，C級推薦），但不推薦應用皮質(zhì)類固醇激素（2級證據(jù)，B級推薦）。

　　三、血腫手術治療

　　1．血腫微侵襲術

　　推薦意見：

　　在有條件的情況下，對發(fā)病72小時內(nèi)幕上大容積ICH患者，可選擇MIS聯(lián)合血腫內(nèi)尿激酶注射的血腫清除治療方案，用藥劑量20,000~40,000U（2級證據(jù)，B級推薦），或適當予以增減（10,000~50,000U）（專家共識，A級推薦）；也可選擇MIS不聯(lián)合血腫腔內(nèi)尿激酶注射的血腫清除治療方案（1級證據(jù)，A級推薦）；此外，還可選擇MIS聯(lián)合血腫腔內(nèi)rt-PA注射的血腫清除治療方案，用藥劑量1.0mg/8h，總劑量9.0mg（1級證據(jù)，B級推薦）。

　　2．腦室積血穿刺外引流術（EVD）

　　推薦意見：

　　ICH并發(fā)嚴重IVH者，可選擇EVD聯(lián)合腦室內(nèi)尿激酶注射治療（1級證據(jù)，A級推薦）。神經(jīng)內(nèi)窺鏡治療IVH證據(jù)尚不充分，不推薦作為常規(guī)治療。

　　3．血腫開顱清除術

　　推薦意見：

　　幕上（基底節(jié)或腦葉）ICH開顱手術清除血腫的治療效果不一，建議請神經(jīng)外科醫(yī)師會診，并尊重患者親屬意見（專家共識，A級推薦）。小腦出血（血腫容積直徑>3cm，伴腦干受壓或腦積水）可選擇開顱手術清除血腫治療，以降低病死率和改善神經(jīng)功能預后（2級證據(jù)，B級推薦）。

　　四、系統(tǒng)并發(fā)癥的防治

　　1．肺炎

　　推薦意見：

　　1)大容積ICH并發(fā)肺炎可增加病死率。

　　2)ICH伴意識占該患者無論是否存在吞咽功能障礙，均需要管飼喂養(yǎng)，以減少肺炎發(fā)生（專家共識，A級推薦）。

　　3)不推薦常規(guī)應用抗生素預防肺炎（2級證據(jù)，B級推薦）。

　　4)一經(jīng)確診肺炎（包括呼吸機相關性肺炎）必須經(jīng)早開始治療，治療規(guī)范克參考《神經(jīng)疾病并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎診治中國專家共識（2012）》（專家共識，A級推薦）。

　　2．下肢深靜脈血栓（DVT）

　　推薦意見：

　　1)大容量ICH并發(fā)血栓相關并發(fā)癥可增加病死率。在有條件的情況下，應予以講些充氣加壓或間歇性充氣加壓聯(lián)合彈力襪，以預防DVT（1級證據(jù)，B級推薦）。

　　2)抗凝藥物雖然不會擴大ICH血腫或者增加病死率，但亦未能降低DVT發(fā)生率，故不推薦常規(guī)預防性用藥（1級證據(jù)，A級推薦）。

　　3)抗凝藥物或下腔靜脈濾網(wǎng)植入治療DVT或PE，與ICH治療存在沖突，尚待進一步安全性評估（專家共識，A級推薦）。