腦出血屬臨床常見病、多發(fā)病，是指多種原因?qū)е履X血管破裂而引起的腦實(shí)質(zhì)出血，包括自發(fā)性腦出血（高血壓腦出血、動(dòng)脈瘤破裂、動(dòng)靜脈畸形等）和創(chuàng)傷性腦出血（硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫）。腦水腫是腦出血后必然出現(xiàn)的病理生理過程，非獨(dú)立疾病，其臨床表現(xiàn)多變，是導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高、腦疝、腦循環(huán)障礙、腦細(xì)胞壞死等腦出血后“二次腦損傷”的最重要原因。

　　近年來，隨著對腦水腫發(fā)生機(jī)制的基礎(chǔ)研究及臨床研究不斷深入，臨床上出現(xiàn)了眾多治療腦水腫的新藥及新用的舊藥，但由于腦水腫的確切發(fā)生機(jī)制尚不完全明確，因此相關(guān)藥物用法、用量、療程及不良反應(yīng)等仍需進(jìn)一步觀察、實(shí)踐。

　　為促進(jìn)腦出血后腦水腫的規(guī)范管理、提高腦出血后腦水腫救治效果，陜西省保健協(xié)會(huì)神經(jīng)外科專業(yè)委員會(huì)特組織國內(nèi)神經(jīng)外科專家結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)、現(xiàn)有研究成果、最新文獻(xiàn)報(bào)道等撰寫了《腦出血后腦水腫管理專家共識(shí)》，供臨床參考。

　?。蹦X出血后腦水腫的發(fā)生機(jī)制

　　腦水腫是由多種物理損傷、生化改變等因素共同作用而導(dǎo)致的腦組織繼發(fā)性病理生理過程，患者主要表現(xiàn)為腦組織內(nèi)水分增多、腦體積增大，可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高、腦中線移位等，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腦疝甚至死亡。根據(jù)腦水腫發(fā)生機(jī)制及分布特點(diǎn)，國際上將其分為血管源性腦水腫、細(xì)胞毒性腦水腫、間質(zhì)性腦水腫和滲透壓性腦水腫4種類型，若2種及以上腦水腫同時(shí)存在則稱之為混合性腦水腫。腦出血后腦水腫多為血管源性腦水腫、間質(zhì)性腦水腫及混合性腦水腫。由于腦水腫的發(fā)生發(fā)展常會(huì)影響腦出血患者病情及預(yù)后，因此了解腦出血后腦

　　水腫發(fā)生機(jī)制并進(jìn)行及時(shí)、有效的防治有利于更好地改善腦出血患者預(yù)后，為挽救腦出血患者生命提供保證。目前，比較公認(rèn)的腦水腫發(fā)生機(jī)制中的關(guān)鍵因素主要包括以下7個(gè)方面。

　　1.1炎性細(xì)胞

　　1.1.1白細(xì)胞研究表明，腦出血后局部腦組織會(huì)出現(xiàn)明顯的炎性反應(yīng)，表現(xiàn)為以白細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤、炎性因子聚集、滲出增多等，且白細(xì)胞浸潤與神經(jīng)元凋亡相關(guān)。

　　1.1.2小膠質(zhì)細(xì)胞小膠質(zhì)細(xì)胞是一類能加速/加劇腦組織局部炎性反應(yīng)的細(xì)胞，但既往并沒有被充分重視；小膠質(zhì)細(xì)胞的細(xì)胞毒性作用主要分為兩個(gè)方面：（１）分泌并釋放一系列炎性細(xì)胞因子和神經(jīng)毒性物質(zhì)；（２）通過腦內(nèi)吞噬細(xì)胞作用而直接吞噬壞死或“尚屬正常”的神經(jīng)元。

　　1.2炎性因子

　　1.2.1基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）MMPs主要參與細(xì)胞外基質(zhì)代謝，目前已分離鑒別出26個(gè)MMPs家族成員，其中基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）主要在中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮作用。腦出血后MMP-9被激活并過度表達(dá)，進(jìn)而導(dǎo)致腦血管細(xì)胞外基質(zhì)成分降解、血管結(jié)構(gòu)完整性遭破壞及血－腦脊液屏障通透性增加，最終導(dǎo)致腦水腫形成。此外，MMP-9還可導(dǎo)致不同程度神經(jīng)元損傷及壞死，進(jìn)而加重腦出血患者腦水腫或造成再出血。

　　1.2.2細(xì)胞間黏附分子1（ICAM-1）ICAM-1為白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞間的跨膜蛋白，其主要作用為介導(dǎo)細(xì)胞間黏附反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)，腦出血部位及其周圍血管內(nèi)皮細(xì)胞和神經(jīng)元ICAM-1表達(dá)明顯上調(diào)；ICAM-1與CD18結(jié)合后可趨化中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞等炎性細(xì)胞向出血腦組織血管內(nèi)皮遷移、黏附，進(jìn)而產(chǎn)生大量蛋白水解酶并增加血－腦脊液屏障通透性，最終導(dǎo)致繼發(fā)性腦水腫。

　　1.2.3腫瘤壞死因子α（TNF-a）TNF-a不僅可通過激活腦血管內(nèi)皮細(xì)胞及破壞腦血管內(nèi)皮細(xì)胞間緊密連接而增加血-腦脊液屏障通透性，還可通過調(diào)控ICAM-1而使ICAM-1表達(dá)上調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致繼發(fā)性腦水腫。

　　1.2.4白介素1（IL-1）IL-1可通過激活血管內(nèi)皮細(xì)胞及白細(xì)胞、增強(qiáng)炎性反應(yīng)、促進(jìn)細(xì)胞表面黏附分子表達(dá)上調(diào)、減慢白細(xì)胞遷移并增強(qiáng)其黏附、誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生一氧化氮（NO）而改變血－腦脊液屏障通透性等，最終導(dǎo)致繼發(fā)性腦水腫。

　　1.3凝血酶血管損傷后機(jī)體快速產(chǎn)生凝血酶本是正常生理保護(hù)性機(jī)制，但腦出血患者由于產(chǎn)生過量凝血酶而產(chǎn)生逆反作用，不僅未發(fā)揮出神經(jīng)元保護(hù)作用，反而具有較強(qiáng)的神經(jīng)毒性，可直接誘導(dǎo)星形膠質(zhì)細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞凋亡，促進(jìn)腦出血后早期血腫周圍組織水腫的發(fā)生發(fā)展。此外，凝血酶還能通過與腦出血患者腦中大量凝血酶結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合而造成血－腦脊液屏障遭破壞甚至崩解，進(jìn)而導(dǎo)致腦水腫。

　　1.4紅細(xì)胞、血紅蛋白和鐵離子腦出血后形成的血腫中充滿紅細(xì)胞，而紅細(xì)胞破裂后會(huì)釋放大量血紅蛋白（Hb），Hb在血紅素氧合酶1作用下可降解為珠蛋白、鐵離子、血紅素等。大量珠蛋白具有較強(qiáng)的細(xì)胞毒性作用，可導(dǎo)致腦血管通透性增加并引發(fā)腦水腫，其作用機(jī)制主要包括以下３個(gè)方面：（１）激活腦組織RHo激酶并使毛細(xì)血管壁上肌球蛋白輕鏈磷酸化；（２）改變腦微

　　血管內(nèi)皮細(xì)胞間緊密連接蛋白的表達(dá)和分布，進(jìn)而破壞血-腦脊液屏障血管結(jié)構(gòu)；（３）上調(diào)神經(jīng)元MMP-9的表達(dá)。實(shí)驗(yàn)研究表明，鐵離子大量沉積可產(chǎn)生大量自由基并通過氧化應(yīng)激反應(yīng)而加重腦水腫。

　　1.5水通道蛋白4（AQP-4）作為一種跨膜蛋白，AQP-4能通過調(diào)控細(xì)胞膜的通透性而維持細(xì)胞內(nèi)外水液平衡。ＡAQP-4在腦組織中分布最廣，在星形膠質(zhì)細(xì)胞呈高表達(dá)，但由于其與腦水腫的形成及消除均有關(guān)，且準(zhǔn)確的“劑量－效應(yīng)關(guān)系”尚未明確，因此目前關(guān)于AQP-4在腦水腫中的作用仍存有爭議。

　　1.6補(bǔ)體腦中抗原與腦出血后血腫接觸后可通過僅存的少量補(bǔ)體而激活經(jīng)典補(bǔ)體級(jí)聯(lián)反應(yīng)，進(jìn)而產(chǎn)生大量C3、C5及其過敏毒素C3a、C5a，進(jìn)一步加重腦損傷；形成膜攻擊復(fù)合體并導(dǎo)致神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞及上皮細(xì)胞等胞膜上形成孔隙，進(jìn)而造成細(xì)胞溶解及血－腦脊液屏障滲漏，最終引發(fā)腦水腫。

　　1.7自由基中樞神經(jīng)系統(tǒng)氧耗約占機(jī)體全部氧耗的20％，但腦組織中過氧化氫酶、谷胱甘肽過氧化物酶含量較少，抗氧化能力差，因此病理因素導(dǎo)致氧自由基大量生成后可快速與腦組織中多不飽和脂肪酸發(fā)生脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，進(jìn)而破壞膜結(jié)構(gòu)及血－腦脊液屏障，引起血管源性腦水腫，或由于腦細(xì)胞功能障礙而引起細(xì)胞毒性腦水腫。

　　腦出血后腦水腫的診斷

　　目前，國內(nèi)外尚無公認(rèn)或權(quán)威的腦出血后腦水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)或指南，一般應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及臨床分期等進(jìn)行診斷。

　　2.1臨床表現(xiàn)腦出血后腦水腫常會(huì)引發(fā)或加劇顱內(nèi)壓增高，患者主要臨床表現(xiàn)多與原發(fā)病臨床表現(xiàn)重疊并可導(dǎo)致原發(fā)病臨床表現(xiàn)進(jìn)一步加重，因此腦出血后癥狀逐漸惡化者應(yīng)考慮腦水腫。

　　2.1.1顱內(nèi)壓增高癥狀持續(xù)性顱內(nèi)壓增高典型表現(xiàn)為頭痛、噴射性嘔吐、躁動(dòng)不安、嗜睡甚至昏迷，眼底檢查可見視乳頭水腫，早期可出現(xiàn)脈搏及呼吸頻率減慢、血壓升高等代償性表現(xiàn)，腦水腫及顱內(nèi)壓增高持續(xù)進(jìn)展、惡化則可誘發(fā)腦疝。

　　2.1.2腦刺激或損傷癥狀局限性腦水腫多發(fā)生于局部腦挫裂傷病灶或血腫周圍，常表現(xiàn)為癲癇及癱瘓，腦水腫范圍擴(kuò)大并波及語言運(yùn)動(dòng)中樞則可引起失語癥。

　　2.1.3其他腦出血后隨著腦水腫逐漸擴(kuò)大并擠壓、損傷額葉、顳葉、腦干等，部分患者還可出現(xiàn)精神癥狀、中樞性發(fā)熱、腦神經(jīng)功能障礙、免疫功能及內(nèi)分泌系統(tǒng)異常等。

　　2.2影像學(xué)檢查（１）CT：主要表現(xiàn)為腦回變粗、腦溝變淺、腦實(shí)質(zhì)密度降低，伴有出血者腦實(shí)質(zhì)密度可出現(xiàn)不同程度增高，腦水腫嚴(yán)重并導(dǎo)致腦室受壓時(shí)可見腦疝形成。（２）MRI：腦水腫細(xì)胞內(nèi)和/或細(xì)胞外水分增加可導(dǎo)致腦組織縱向弛豫和橫向弛豫時(shí)間不同程度延長，因此T2WI呈高信號(hào)，T1WI呈低信號(hào)，其中前者表現(xiàn)較為突出，伴有出血者會(huì)隨時(shí)間推移而表現(xiàn)出混雜信號(hào)；顱腦MRI檢查在明確腦水腫部位、大小、數(shù)目、診斷原發(fā)病及與其他疾病進(jìn)行鑒別診斷、觀察腦疝形成及腦組織損傷程度方面較CT更具優(yōu)勢。

　　2.3臨床分期腦出血后1～2h即可出現(xiàn)腦水腫，48h左右達(dá)到高峰，持續(xù)3～5d后逐漸減輕，可持續(xù)2～3周或更長時(shí)間，臨床上可分3期：（１）一期（發(fā)病6h內(nèi)），又稱代償期，屬腦水腫早期，血凝塊回縮、血漿蛋白滲出、流體靜壓升高，此時(shí)即使經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查考慮為腦水腫，但患者除原發(fā)病臨床表現(xiàn)及輕微頭痛、惡心外，尚無顱內(nèi)壓增高等腦水腫典型癥狀；（２）二期（發(fā)病6h～2d），又稱顱內(nèi)壓增高期，屬失代償期，屬腦水腫中期，患者出現(xiàn)典型顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，并伴有意識(shí)障礙，但尚無腦疝形成或昏迷；（３）三期（發(fā)病2d后），又稱危重期，屬腦水腫終末期，患者出現(xiàn)腦疝、昏迷及生命危象，若未得到及時(shí)、有效治療則預(yù)后多不良。

　　腦出血后腦水腫的治療

　　3.1治療原則腦出血后腦水腫的治療原則為盡快清除引起腦水腫的原因及腦出血后血腫，解除壓迫；有效抑制腦組織水分滲入并促進(jìn)其析出，盡快修復(fù)受損腦功能；維持生命體征平穩(wěn)和水、電解質(zhì)平衡。

　　3.2西醫(yī)治療目前臨床上常用的腦出血后腦水腫治療藥物包括脫水劑和β－七葉皂苷鈉，其中脫水劑包括甘露醇、甘油果糖、呋塞米、白蛋白及高滲鹽水等，各藥物作用特點(diǎn)、適應(yīng)證、用量用法及不良反應(yīng)等。