硬膜外血腫（EDH）是一種廣為人知，并且最后能治愈的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一。在幾乎所有情況下，硬膜外血腫是由鈍性傷導(dǎo)致顱骨骨折所致，原因在于人類進化中普遍存在的兩個巧合現(xiàn)象。首先，翼點是額、顳、蝶、頂骨交匯處，是整個顱骨最薄的區(qū)域，也是創(chuàng)傷最容易導(dǎo)致骨折的位置。其次，腦膜中動脈經(jīng)棘孔入顱，并且向上經(jīng)過翼點區(qū)域。因此，翼點骨折能使該動脈及其分支直接損傷。

　　顱骨鈍性損傷后形成大的硬膜外血腫。在大多數(shù)情況下，顱骨骨折會損傷腦膜中動脈形成一個夾層血腫。逐漸擴大的血腫使硬腦膜和顱骨分離，并且對大腦和顳葉產(chǎn)生占位效應(yīng)，小腦幕切跡疝會導(dǎo)致腦干受壓缺血而危及生命。

　　表現(xiàn)

　　通常，頭部側(cè)面受到鈍器傷后產(chǎn)生的硬膜外血腫引起短暫的意識障礙。一旦意識恢復(fù)，患者經(jīng)常無視病情的嚴重性而繼續(xù)先前的活動，恢復(fù)先前的活動稱為中間清醒期，持續(xù)時間不等，大約發(fā)生在三分之一的硬膜外血腫患者。血腫不斷擴大會導(dǎo)致精神狀態(tài)越來越差，加重的顳葉溝回疝導(dǎo)致瞳孔固定散大和對側(cè)偏癱，最終導(dǎo)致腦干功能障礙。因此，硬膜外血腫被誤診會導(dǎo)致非常不幸的后果。在評估翼點受到鈍器損傷的患者時，醫(yī)生必須高度警惕。所有的醫(yī)療機構(gòu)都應(yīng)當(dāng)確保及時地治療這種危及生命的情況。來自于患者本人和旁觀者的準(zhǔn)確病史對正確評估硬膜外血腫非常重要。

　　診斷

　　硬膜外血腫通常發(fā)生在那些頭部受到撞擊的患者（鈍器傷或者機動車事故），通常會伴有或不伴有意識的喪失。作為診斷檢查的一部分，CT掃描是必須的。掃描時不應(yīng)加對比，這樣硬膜外的所有血腫都能不受對比劑干擾很容易的看到。在CT掃描上，硬膜外血腫非常亮白，凸透鏡狀。由于顱縫處有硬腦膜的附著，所以限制了血腫的范圍?？梢砸姷秸嘉恍?yīng)，引起中線結(jié)構(gòu)移位和腦室受壓，在80%-90%硬膜外血腫患者可見顱骨骨折。事實上，受傷后迅速行CT掃描僅能看到腦膜中動脈處的顱骨骨折，硬膜外處沒有血腫或者僅有少量血腫。在這種情況下，必須通過嚴密觀察以完全排除硬膜外血腫的可能。根據(jù)骨折的程度和損傷的機制，連續(xù)CT掃描能夠排除不斷進展的初次掃描結(jié)果陰性的血腫。

　　翼點處常見的硬膜外血腫是在顳窩內(nèi)累積的血腫，在影像中很容易看到。相比之下，在頭頂處上矢狀竇損傷引起的靜脈性硬膜外血腫很難在軸位CT中發(fā)現(xiàn)。因為頭頂處的顱骨骨折沒有常用指示信號如占位效應(yīng)和腦室壓迫，所以需要行冠狀影像掃描。如果懷疑后顱窩硬膜外血腫，必須要行這個部位的薄層CT掃描。

　　硬膜外血腫可發(fā)生在多個部位。上排圖像顯示2個小時時間間隔，經(jīng)典的右側(cè)顳葉硬膜外血腫迅速的擴大。下排圖像顯示經(jīng)典的右額葉硬膜外血腫，右后顱窩硬膜外血腫，頂部靜脈性硬膜外血腫。急性出血是一個不好的預(yù)兆，較少高密度影（漩渦狀）。

　　在25%-40%的患者中，硬膜外血腫同時合并其它類型的損傷，包括腦挫裂傷、同時存在的硬膜下血腫和對側(cè)的硬膜外血腫。

　　手術(shù)指征

　　硬膜外血腫的手術(shù)指征和治療方法：

　　手術(shù)治療

　　EDH>30cm3，不管患者的格拉斯評分。

　　立即手術(shù)治療

　　急性硬膜外血腫伴昏迷和瞳孔不等大。

　　保守治療（非手術(shù)治療）（有爭議）

　　EDH<30cm3,血腫厚度<15mm，中線結(jié)構(gòu)移位<5mm，患者GCS評分>8分且無局灶性神經(jīng)功能障礙。

　　非手術(shù)治療包括連續(xù)CT掃描，嚴密觀察，并且必須要慎重考慮。在非手術(shù)治療期間，需要延長住院時間和頻繁CT掃描，這促使我考慮在大多數(shù)具有占位效應(yīng)的急性硬膜外血腫的患者中進行手術(shù)干預(yù)。另外，硬膜外血腫的擴大是手術(shù)的合理指征。目前，在影像學(xué)和臨床查體上沒有明確的發(fā)現(xiàn)能夠判斷急性硬膜外血腫是繼續(xù)擴大還是保持穩(wěn)定。如果對患者是進行手術(shù)還是藥物保守治療有疑問，最好進行明確的手術(shù)治療。

　　術(shù)前注意事項

　　如果患者神經(jīng)功能穩(wěn)定且沒有緊急腦疝表現(xiàn)，進行常規(guī)凝血參數(shù)評估是合理的。一個大的放射狀頭皮裂傷伴有頭皮下面的粉碎性顱骨骨折，則需要整形外科醫(yī)生的配合。雙側(cè)硬膜外血腫的治療具有挑戰(zhàn)性，如果清除較大和有癥狀一側(cè)的血腫通常會導(dǎo)致術(shù)中或術(shù)后對側(cè)血腫的擴大。所以，中等大小的雙側(cè)硬膜外血腫需要同時清除。如果是較小的那側(cè)硬膜外血腫需要保守治療，連續(xù)CT掃描和延長觀察時間是必要的。

　　硬膜外血腫的手術(shù)清除

　　一旦決定進行手術(shù)，患者應(yīng)迅速準(zhǔn)備一個大的開顱皮瓣。多發(fā)傷患者應(yīng)重視氣道和靜脈通道。畫切口時，從CT影像上利用耳朵作為標(biāo)志推測血腫的面積和邊界很重要。

　　切口必須足夠大，使所有血腫和一些邊緣正常的硬腦膜暴露。該計劃將確保將血凝塊清除，由于有限的骨暴露，在開顱手術(shù)的邊緣下工作可能是有問題的。切口和骨窗應(yīng)當(dāng)利于額葉和顳葉，腦膜中動脈及其分支在棘孔水平充分暴露不能過度的牽拉腦組織。切口接近或者在顴骨上方，為了避免損傷面神經(jīng)的。