對(duì)于垂體腺瘤的手術(shù)治療，目前全世界的醫(yī)生采用微創(chuàng)經(jīng)鼻蝶入路，這可以完成絕大多數(shù)垂體腺瘤的切除。入路是一樣，但是操作方法有兩種，一種是在顯微鏡下完成操作，另一種是在神經(jīng)內(nèi)鏡下完成。孰優(yōu)孰劣，目前主要是根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和操作的熟練程度。結(jié)合文獻(xiàn)內(nèi)容，淺談自己的個(gè)人體會(huì)。

　　【兩種術(shù)式手術(shù)入路的解剖差異】

　　顯微鏡下和神經(jīng)內(nèi)鏡下垂體瘤切除術(shù)基本手術(shù)入路相似，均通過鼻腔進(jìn)入蝶竇，咬（或磨）除蝶竇前（下）壁，進(jìn)入蝶竇內(nèi)清除相應(yīng)的蝶竇分隔和黏膜組織，確定中線，暴露鞍底進(jìn)行相應(yīng)手術(shù)操作。但兩種術(shù)式又各有特點(diǎn)。

　　從進(jìn)入蝶竇的方式看：顯微鏡是在擴(kuò)張器輔助下通過撕裂蝶竇前壁與鼻中隔根部轉(zhuǎn)折處，將鼻中隔推向?qū)?cè)，從而找到蝶竇開口進(jìn)入蝶竇；而神經(jīng)內(nèi)鏡是通過不斷填塞棉條進(jìn)入蝶篩隱窩，在中上鼻甲間的蝶篩隱窩內(nèi)找到蝶竇開口進(jìn)入蝶竇。

　　從暴露范圍看：顯微鏡一般暴露的解剖范圍前方至直回，側(cè)方至頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段，后方至基底動(dòng)脈末端。神經(jīng)內(nèi)鏡由于鏡頭角度的變化，神經(jīng)內(nèi)鏡可提供更廣的術(shù)野，內(nèi)鏡暴露的解剖范圍前方至視交義，側(cè)方至海綿竇外側(cè)壁，后方至基底動(dòng)脈末端。

　　【我的體會(huì)】

　　單純從進(jìn)入蝶竇的方式來看，不論是從路徑，還是從解剖結(jié)構(gòu)損傷程度來看，兩種方法沒有太大區(qū)別。但是顯微鏡下入路速度更快。而對(duì)于暴露范圍而言，神經(jīng)內(nèi)鏡就具備了較大的優(yōu)勢(shì)?？梢岳貌煌嵌鹊纳窠?jīng)內(nèi)鏡，顯露更大范圍的結(jié)構(gòu)，更為徹底的切除腫瘤組織。

　　正是由于神經(jīng)內(nèi)鏡可清晰觀察病變組織及其周圍結(jié)構(gòu)，通過不同角度的內(nèi)鏡觀察顯微鏡下看不到的視野死角，因此，術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率神經(jīng)內(nèi)鏡低于顯微鏡。

　　神經(jīng)內(nèi)鏡也有缺點(diǎn)。神經(jīng)內(nèi)鏡視野下是二維影像，缺乏三維視覺深度，操作過程中

　　容易造成對(duì)鞍旁結(jié)構(gòu)和海綿竇的強(qiáng)行擴(kuò)張，導(dǎo)致血管損傷。為了避免二維影像視覺的不適，需要手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行專項(xiàng)操作訓(xùn)練。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)復(fù)習(xí)影像學(xué)資料，分析腫瘤與海綿竇、頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段之間的關(guān)系，必要時(shí)術(shù)中可行超聲多普勒進(jìn)一步確認(rèn)頸內(nèi)動(dòng)脈走行，在一定程度上可避免發(fā)生血管損傷。

　　至于其他并發(fā)癥的發(fā)生率，如尿崩癥、視力視野變化、下丘腦損傷等，兩種方法并沒有太大的差別。

　　【腫瘤全切率和激素緩解率的比較】

　　腫瘤全切率和激素緩解率是醫(yī)生和病人最關(guān)心的問題：文獻(xiàn)中的部分研究提示，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡可明顯提高腫瘤全切率和術(shù)后激素緩解率，但大樣本統(tǒng)計(jì)分析顯示兩種術(shù)式在腫瘤全切率和激素緩解率方面無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。經(jīng)蝶竇垂體瘤切除術(shù)腫瘤全切率為65%~70%，術(shù)后激素緩解率為70%~80%，因此，在提高腫瘤全切率、增加術(shù)后激素緩解率方面神經(jīng)內(nèi)鏡并未表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)。

　　【視力視野恢復(fù)率比較】

　　其次，醫(yī)生和患者關(guān)心的問題就是癥狀的改善率，多數(shù)患者的癥狀是視力視野問題。垂體瘤病人術(shù)后視力視野的恢復(fù)受發(fā)病年齡、術(shù)前視野缺損程度、腫瘤大小等因素影響，大多數(shù)病人經(jīng)手術(shù)治療后，視力和視野可得到不同程度改善。但無證據(jù)表明手術(shù)方法的選擇可影響病人術(shù)后的視力視野的恢復(fù)。

　　【住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間比較】

　　在術(shù)后病人的住院時(shí)間方面，神經(jīng)內(nèi)鏡表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)，可明顯縮短病人住院時(shí)間。神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)后病人的平均住院時(shí)間為3~4d，明顯少于顯微鏡（5~8d）。由于對(duì)手術(shù)時(shí)間定義不同，各家報(bào)道的手術(shù)時(shí)間不盡相同。這主要與手術(shù)醫(yī)生的操作熟練程度直接相關(guān)。

　　【手術(shù)操作舒適度和自由度比較】

　　各有利弊。

　　顯微鏡可提供三維視野，能清楚顯示術(shù)野結(jié)構(gòu)，雙手操作使止血容易且可靠，容易保持清晰術(shù)野；但由于其景深小、管狀視野、深部照明差等限制，存在手術(shù)盲區(qū)，容易導(dǎo)致腫瘤殘留和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

　　神經(jīng)內(nèi)鏡可提供范圍更廣、照明更佳的術(shù)野，解決顯微鏡手術(shù)盲區(qū)的問題；同時(shí)神經(jīng)內(nèi)鏡的多角度變化可在切除腫瘤的同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生。神經(jīng)內(nèi)鏡不需破壞鼻腔的正常結(jié)構(gòu)，這也是與顯微鏡最重要的區(qū)別，但神經(jīng)內(nèi)鏡可供操作空間有限，內(nèi)鏡和器械在狹小的空間相互干擾增加操作難度，鏡頭易受到血液和霧氣影響，止血相對(duì)困難，且圖像缺乏三維的深度和層次感，易使術(shù)者造成誤判。