隨著顱內(nèi)動脈瘤介入技術(shù)的發(fā)展，留給顯微外科處理的動脈瘤越來越復(fù)雜，在技術(shù)和愈后要求上給腦血管病組的醫(yī)生們帶來了更大的挑戰(zhàn)。

　　在動脈瘤顯微外科手術(shù)中最值得注意的災(zāi)難性后果就是術(shù)中動脈瘤破裂，控制動脈瘤術(shù)中破裂對于減少術(shù)后并發(fā)癥非常重要。以往的報道中動脈瘤術(shù)中破裂的概率為7%-35%。與動脈瘤術(shù)中破裂的相關(guān)因素包括：術(shù)者的經(jīng)驗、動脈瘤的形狀及大小、動脈瘤破裂史。

　　動脈瘤術(shù)中破裂帶來的后果目前尚不太明確。有些報道顯示破裂與否結(jié)果無差異，然而有些報道顯示動脈瘤術(shù)中破裂會使得結(jié)果更糟糕。Batjer和Samson報道在未出現(xiàn)術(shù)中破裂的動脈瘤手術(shù)中88%愈后良好，而術(shù)中破裂的病例中將至62%。在一篇腦動脈瘤治療后破裂研究的綜述中報道動脈瘤術(shù)中破裂帶來的死亡率和致殘率為：18%-31%。

　　外科手術(shù)中的動脈瘤破裂具有一些相似性，然而介入治療中的動脈瘤破裂具有很大的差異，且介入治療中動脈瘤術(shù)中破裂的概率明顯降低，許多研究中報道為1%-9%，但是介入手術(shù)中的動脈瘤破裂處理可能更為困難。

　　這篇腦動脈瘤治療后破裂研究中報道在介入治療的住院病人中術(shù)中破裂帶來的致殘率和死亡率為64%，大于顯微外科手術(shù)的兩倍。這種不良愈后的風(fēng)險主要是因為在介入手術(shù)中不能迅速地控制出血并減壓，而在顯微外科中是可以做到的，所以這是符合邏輯的。

　　動脈瘤術(shù)中破裂在一些病例中是很有可能可以避免的，這需要一些成功處理的技巧來完成，以獲得良好的愈后。動脈瘤術(shù)中破裂可發(fā)生在一些特殊的節(jié)點，若想有條不紊的處理好這些節(jié)點，必要時要注意手術(shù)操作或動脈瘤分離的特殊階段，以及動脈瘤的位置和形態(tài)。在并發(fā)癥可能出現(xiàn)的地方就是需要術(shù)中需要處理的地方。

　　IORDuringExposure顯露過程中動脈瘤破裂

　　盡管顯露過程中動脈瘤破裂不常見，其比例不足10%，但是一旦出現(xiàn)就是災(zāi)難性的后果。在此階段術(shù)者還沒有機會搞清楚動脈瘤周圍血管的相關(guān)解剖關(guān)系，甚至還沒有開始顯微解剖。

　　手術(shù)的早期階段是指從術(shù)者進入手術(shù)室到開始血管的顯微解剖。此階段有很多潛在的因素會導(dǎo)致動脈瘤破裂：插管階段麻醉深度不夠，扎針輸液過程的血壓大范圍波動等都可以導(dǎo)致動脈瘤破裂。

　　術(shù)者在打開骨瓣的過程格外小心。鉆孔動作過大，特別是處理蝶骨小翼的過程中，操作引起的震動會傳遞至動脈瘤的頂部，導(dǎo)致動脈瘤的破裂。最后，過度的釋放腦脊液會改變動脈瘤的跨壁壓，導(dǎo)致動脈瘤壁的不穩(wěn)定。

　　在手術(shù)的早期盡量避免牽拉與瘤頂粘連的腦葉。特別是在后交通動脈瘤和脈絡(luò)膜前動脈瘤手術(shù)中，早期對于顳葉內(nèi)側(cè)的牽拉可能會因瘤頂牽拉導(dǎo)致術(shù)中動脈瘤破裂。大腦中動脈瘤常常位于顳葉的外側(cè)與顳葉的表面粘連，因此在顯露動脈瘤頸部的近端及M2分支是應(yīng)該首先用吸引器輕柔的牽拉額葉是比較安全的。

　　為了解詳情請觀察本章開始的第一個視頻.

　　合并顱內(nèi)較大血腫的患者，如大腦中動脈瘤合并額顳葉血腫，清除血腫減壓的時候要倍加小心。過多的清除血腫可能會導(dǎo)致瘤壁的不穩(wěn)定，而導(dǎo)致動脈瘤破裂。若過少的清除血腫，術(shù)者可能會過度的牽拉職稱動脈瘤的腦組織，此操作同樣會破壞動脈瘤的穩(wěn)定性。

　　若動脈瘤在暴露前或得到控制前破裂，可供臨床醫(yī)生選擇的處理方法很少。此時，術(shù)者應(yīng)該清除出血盡量保持術(shù)野清晰，然后快速的分離供血動脈或動脈瘤。很多時候用一個粗頭吸引器快速吸除出血并尋向出血的部位就可以解決問題。

　　靜脈注射腺苷可以提供短暫的心臟停搏可能會挽救生命，盡管這種方法可維持30-60秒。出血的低血壓可能會使患者出現(xiàn)腦梗死的危險。如果是前循環(huán)的動脈瘤，壓迫頸動脈或許可以減慢出血有利于控制出血。

　　術(shù)者的最終目標就是通過臨時夾閉供血動脈的近端控制近端的血管，這樣才能控制出血及分離瘤頸并進行夾閉。異丙酚及巴比妥等藥物可以用于腦保護，但可能出現(xiàn)爆發(fā)抑制。出血后不去控制近端血管出血而快速關(guān)顱，想去依賴腦組織的張力去壓迫血腫的做法是不做推薦的，其可能會產(chǎn)生不良后果。

　　假如術(shù)者能夠沿著噴血的地方找到出血點，可以用一個松軟的面團壓在動脈瘤囊壁出血處控制出血。還可以用一個自動吸引器壓住面團上而控制出血，然后騰出術(shù)者的雙手去處理動脈瘤。

　　這時術(shù)者必須小心注意不能過度的壓迫動脈瘤以免使得破口擴大。還有一種選擇就是用臨時阻斷夾“盲目地”夾住周圍的近心端血管暫時簡單的控制這種大出血。

　　IORduringDissectionwithoutProximalControl在分離過程中未控制近端供血前動脈瘤破裂

　　在上面所提到的分離動脈瘤前或顯露過程中破裂出血，一般與術(shù)者的前期外部操作有關(guān)。當動脈瘤分離過程中破裂，一般是由于術(shù)者不佳的手術(shù)操作手法所致。幸運的是，在此階段破裂與暴露過程破裂相比要有更多的挽救機會。

　　此階段動脈瘤破裂的關(guān)鍵因素可能是術(shù)者對于動脈瘤周圍相關(guān)血管的解剖了解不夠，如瘤頂、瘤頸的位置，周圍重要的動脈血管。通過額顳入路銳性分離并打開側(cè)裂安全的顯露前循環(huán)動脈瘤，通過腦池釋放腦脊液，放松腦組織，降低術(shù)中破裂的風(fēng)險，減少或盡量不用前開器的牽拉。

　　多數(shù)的動脈瘤術(shù)中破裂是由于隨意的鈍形分離而不是銳性分離，銳性分離是顯微外科操作中一項減少并發(fā)癥的標志性技術(shù)。輕微的鈍性分離主要在蛛網(wǎng)膜與血管壁輕度的粘連時用較細的剝離子輕柔操作。

　　在此階段處理動脈瘤術(shù)中的破裂的時候需要的是術(shù)者的技巧和果斷的決策。術(shù)者如果此時保持鎮(zhèn)靜，能夠控制出血，謹慎適度的操作可能會有一個良好的結(jié)果。在我看來，術(shù)中動脈瘤破裂出血并不能決定患者的愈后，術(shù)者在術(shù)中睿智嫻熟的手術(shù)技巧才是最重要的。

　　第一步是用兩個粗大的吸引器吸干凈術(shù)野，辨別出血的部位。如果出血的血管顯露不佳，我一般用吸引器頭部沿著出血去尋找動脈瘤，接下來我用一個小棉片置于出血洶涌的破口上方，然后用吸引器頭將棉片壓在破口上控制出血。

　　用吸引器準確地控制出血部位后，我一般會將責(zé)任血管四周分離以備臨時阻斷或?qū)嶒炐缘膴A閉動脈瘤或血管破口。如果此時需要術(shù)者雙手操作來分離血管結(jié)構(gòu)，可以用一個自動前開器小心地壓在破口上。有時，術(shù)者會實驗性的夾住瘤頂?shù)钠瓶谌缓笸耆蛛x瘤頸后重新調(diào)整動脈瘤夾完全夾閉瘤頸。

　　最重要的是，術(shù)者一定不要慌亂盲目的隨意夾閉動脈瘤，因為這樣可能會使得瘤頂?shù)钠瓶谒捍蠡虺稊嘀車拇┲а?。我建議使用遠近兩端同時臨時阻斷局部的循環(huán)后去分辨動脈瘤周圍的血管結(jié)構(gòu)，如供血動脈及重要的毗鄰血管。

　　如果需要臨時阻斷，務(wù)必要避免此時術(shù)中低血壓，建議使用腦保護劑，如依托咪酯。如果不能夠臨時阻斷，強烈建議靜脈注射腺苷使臨時心跳停搏后再處理。如果術(shù)者出現(xiàn)恐慌，必定會做出錯誤或荒謬的決定從而導(dǎo)致不良后果。

　　IORafterSecuringProximalControl載瘤動脈近端完全控制后破裂

　　此時動脈瘤破裂后可以明確地控制出血點。

　　IORduringPre-ClipApplication夾閉前動脈瘤破裂

　　在動脈瘤分離的最后階段，且在夾閉前，此時的動脈瘤破裂一般與術(shù)中的鈍性分離有關(guān)。在夾閉前術(shù)者如果沒有臨時阻斷，而去挑戰(zhàn)這個瘤壁張力較高的動脈瘤常常會導(dǎo)致動脈瘤破裂。我一般為了安全有效的夾閉動脈瘤避免此時的危險操作一般會短時間的臨時阻斷載瘤動脈的近端（5分鐘內(nèi)），如果需要延時則需要松開兩分鐘后再阻斷。

　　然后吸引器頭去輕推瘤壁看瘤壁是否松弛，若阻斷后瘤壁沒有松弛，術(shù)者應(yīng)該檢查阻斷夾是否夾住了供血動脈或是否出現(xiàn)了由于動脈硬化而導(dǎo)致的夾閉不全，此時可以使用兩個臨時阻斷夾，但是有時很難臨時阻斷伴有動脈硬化的頸內(nèi)動脈，而且也是不安全的。