動(dòng)靜脈畸形(arteriovenousmalformations，AVMs)常引起出血、難治性癲癇、局灶性神經(jīng)功能缺失，是神經(jīng)外科致死、致殘的重要疾病之一。

　　AVMs治療方案包括單純顯微外科手術(shù)切除或者手術(shù)聯(lián)合栓塞和/或放射外科治療。另一種方法為單純放射外科治療。單純觀察可能是大而復(fù)雜動(dòng)靜脈畸形的最好治療方式。

　　每種類(lèi)型AVM特有的手術(shù)切除技巧隨后分章描述。本章節(jié)首先回顧一下適用于所有AVMs外科手術(shù)的一般性原則。

　　病人體位

　　在之前CranialApproaches章節(jié)中曾討論過(guò)，手術(shù)時(shí)病人恰當(dāng)?shù)捏w位可利用重力的牽拉作用，有利于手術(shù)的進(jìn)行。

　　設(shè)計(jì)頭位時(shí)，應(yīng)考慮頭部靜脈回流的特點(diǎn)，保持患者的頭部剛好在心臟水平以上，頸部略微后伸，避免向一側(cè)過(guò)度扭曲。這些注意事項(xiàng)可以避免顱內(nèi)靜脈高壓，開(kāi)顱術(shù)特別是AVM手術(shù)中出現(xiàn)這種顱內(nèi)靜脈高壓會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題。

　　在擺放病人體位時(shí)常見(jiàn)的錯(cuò)誤包括難以通過(guò)潛在間隙切除AVM以及沒(méi)有充分重力作用。結(jié)果不得不使用自動(dòng)牽開(kāi)器，這樣可能會(huì)出現(xiàn)皮層損傷和增加并發(fā)癥發(fā)生率。

　　AVM手術(shù)技術(shù)要求高，術(shù)中可能出現(xiàn)大出血，操作通道必須足夠大，這樣可以在各個(gè)方向進(jìn)行操作有利于及時(shí)處理皮層下的出血。最后，病人體位還應(yīng)考慮到手術(shù)路徑，以達(dá)到盡可能減少損傷引流靜脈和易于控制供血?jiǎng)用}。

　　一例典型的左額部AVM手術(shù)頭位、切口及骨窗。注意病灶周?chē)X組織要充分暴露。

　　開(kāi)顱手術(shù)

　　術(shù)中我使用神經(jīng)神經(jīng)導(dǎo)航，或術(shù)中核磁，CTA血管造影更好，進(jìn)行引導(dǎo)，開(kāi)大骨窗，暴露AVM畸形團(tuán)、相關(guān)供血?jiǎng)用}和引流靜脈，以及病灶周邊正常腦組織。AVM的開(kāi)顱手術(shù)不求微創(chuàng)，顯露力求充分。

　　如果可以的話，術(shù)中早期打開(kāi)腦池釋放腦脊液，使腦組織松弛。如果不行，可以術(shù)前置腰大池引流，術(shù)中緩慢引流腦脊液。增加顱骨鉆孔的數(shù)目，減小骨孔間的距離，可以降低損傷位于矢狀竇旁硬腦膜內(nèi)和靜脈湖旁的擴(kuò)張的引流靜脈的風(fēng)險(xiǎn)。

　　在踩踏板開(kāi)顱期間，任何硬腦膜的破壞都會(huì)增加意外損傷引流靜脈的風(fēng)險(xiǎn)。這種并發(fā)癥很難避免，因?yàn)橛材X膜內(nèi)充盈飽滿的引流靜脈常常侵蝕顱骨內(nèi)板。在使用踏板前，腰大池置管引流可以降低顱內(nèi)壓，有助于使松弛的硬腦膜從顱骨內(nèi)板上徹底分離下來(lái)。

　　開(kāi)顱后，充分剪開(kāi)硬腦膜，顯露腦組織，同時(shí)保護(hù)硬腦膜下面的血管。小心、緩慢打開(kāi)硬腦膜，先前的出血可能導(dǎo)致硬膜與下面的AVM或其相關(guān)血管粘連。在手術(shù)早期，撕裂引流靜脈是災(zāi)難性的，因?yàn)樵谠噲D控制出血時(shí)可能會(huì)使引流靜脈閉塞以及大出血。

　　AVM切除一般步驟和手術(shù)細(xì)節(jié)

　　在AVM顯微手術(shù)切除中，有一些通用的特定步驟。盡量遵守這些原則。違背這些原則和特定順序，后果不堪設(shè)想。

　　在介紹AVM不同亞型的各個(gè)章節(jié)之前，以下先詳細(xì)闡述一般性原則。

　　步驟1：腦中有畸形血管團(tuán)的三維立體結(jié)構(gòu)

　　術(shù)前研究血管造影和MR圖像的每一個(gè)序列，熟悉并制定一個(gè)周詳?shù)牟呗?。牢記?zé)任血管及其形狀、位置、走形。體表標(biāo)志、大的引流靜脈，栓塞材料可用于引導(dǎo)、定位供血?jiǎng)用}。我畫(huà)出AVM以及主要供血?jiǎng)用}的邊界，然后從這里分離、解剖病灶。

　　通過(guò)CT血管成像和核磁影像制定與血腫腔相關(guān)的分離策略。在解剖上標(biāo)記出病灶和血腫相關(guān)的功能區(qū)皮質(zhì)。注意位于深部腦白質(zhì)內(nèi)的分支。CTA在血管方面具有較高的分辨率，與大腦的體表投影相關(guān)，適用于術(shù)中導(dǎo)航。

　　右側(cè)顳頂部巨大凸面AVM。沿著病變部位的前部是大腦中動(dòng)脈的分支，為主要的供血?jiǎng)用}，應(yīng)首先離斷。栓塞材料標(biāo)記出了AVM的上緣和前緣（左上圖為頸內(nèi)動(dòng)脈造影側(cè)位片）。主要的引流靜脈在后上方走行。右上圖核磁影像顯示病變累及皮質(zhì)功能區(qū)和腦室內(nèi)，位于腦深部白質(zhì)內(nèi)的分支源于側(cè)腦室三角區(qū)。CTA提供了血管結(jié)構(gòu)及相關(guān)腦實(shí)質(zhì)和顱骨標(biāo)志（包括深部引流靜脈）的信息，可用于術(shù)中定位。

　　血腫腔減壓，腦組織松弛后，可首先處理AVM破裂的邊緣。其次，只有當(dāng)AVM大部被游離后，再處理靠近運(yùn)動(dòng)性語(yǔ)言中樞的部分。

　　顯示了凸面AVM的一般血管構(gòu)筑。責(zé)任血管的動(dòng)脈瘤應(yīng)與病灶內(nèi)動(dòng)脈瘤相區(qū)別。巨大的供血?jiǎng)用}隱藏在AVM周?chē)X溝內(nèi)，需要耐心地分離蛛網(wǎng)膜才能將其顯露出來(lái)。主要的引流靜脈可能纏繞在AVM深部的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，在分離AVM時(shí)應(yīng)仔細(xì)保護(hù)。嚴(yán)禁隨意電凝病灶和靜脈。腦白質(zhì)內(nèi)的供血?jiǎng)用}缺乏平滑肌層，出血難以控制。

　　步驟2：廣泛暴露、準(zhǔn)備應(yīng)戰(zhàn)

　　通過(guò)恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)體位設(shè)計(jì)靈活的工作角度。重力作用、廣泛解剖蛛網(wǎng)膜，適時(shí)使用吸引器牽開(kāi)保護(hù)重要的正常結(jié)構(gòu)而不是使用固定牽開(kāi)器。

　　開(kāi)顱手術(shù)并非微創(chuàng)，所有的動(dòng)脈分支和引流靜脈都要暴露充分。廣泛剪開(kāi)硬腦膜，辨認(rèn)AVM周?chē)恼＝Y(jié)構(gòu)。不應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈造影顯示病灶的大小來(lái)決定AVM開(kāi)顱的大小。

　　要特別注意有深部腦白質(zhì)供血血管（比如豆紋動(dòng)脈）的解剖面，因?yàn)榭赡艹霈F(xiàn)無(wú)法控制的大出血。在解剖白質(zhì)深部供血?jiǎng)用}時(shí)，我確保自己已經(jīng)有足夠的空間和適宜的手術(shù)角度，有利于處理困難止血。

　　步驟3：處理供血?jiǎng)用}

　　分開(kāi)腦溝、腦裂辨認(rèn)供血?jiǎng)用}，先不處理靜脈。