一.治療原則
1.保護(hù)燒傷區(qū)，防止和盡量清除外源性沾染。
2.預(yù)防和治療低血容量或休克。
3.治療局部和全身的感染。
4.用非手術(shù)和手術(shù)的方法促使創(chuàng)面早日愈合，并盡量減少瘢痕所造成的功能障礙和畸形。
5.預(yù)防和治療多系統(tǒng)器官衰竭。
對于輕度燒傷的治療，主要是處理創(chuàng)面和防止局部感染，并可使用少量鎮(zhèn)靜藥和飲料。
對于中度以上燒傷，因其余全身反應(yīng)較大和并發(fā)癥較多見，需要局部治療和全身治療并重。在傷后24～48小時(shí)內(nèi)要著重防治低血容量性休克。對于創(chuàng)面，除了防治感染以外，要盡力使之早日愈合、對Ⅲ度者尤應(yīng)如此。如能達(dá)到這兩點(diǎn)要求，則中度以上燒傷也能較順利地治愈。
二.現(xiàn)場急救　正確施行現(xiàn)場急救，為后繼的治療奠定良好基礎(chǔ)。反之，不合理或草率的急救處理，會(huì)耽誤治療和妨礙愈合。
1.保護(hù)受傷部位
①迅速脫離熱源。如鄰近有涼水，可先沖淋或浸浴以降低局部溫度。
②避免再損傷局部。傷處的衣褲襪之類應(yīng)剪開取下，不可剝脫。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，傷處向上以免受壓。
③減少沾染，用清潔的被單、衣服等覆蓋創(chuàng)面或簡單包扎。
2.鎮(zhèn)靜止痛
①安慰和鼓勵(lì)受傷者，使其情緒穩(wěn)定、勿驚恐、勿煩躁。
②酌情使用安定、哌替啶（杜冷?。┑?。因重傷者可能已有休克，用藥須經(jīng)靜脈，但又須注意避免抑制呼吸中樞。
③手足燒傷的劇痛，?？捎美浣p輕。
3.呼吸道護(hù)理　火焰燒傷后呼吸道受煙霧、熱力等損害，須十分重視呼吸道通暢，要及時(shí)切開氣管（勿等待呼吸困難表現(xiàn)明顯），給予氧氣。已昏迷的燒傷者也須注意保持呼吸道通暢。
此外，注意有無復(fù)合傷，對大出血、開放性氣胸；骨折等應(yīng)先施行相應(yīng)的急救處理。
三.創(chuàng)面處理Ⅰ°ç‡’傷創(chuàng)面一般只需保持清潔和防避再損傷，面積較大者可用冷濕敷或市售燒傷油膏以緩解疼痛。Ⅱ°ä»¥ä¸Šç‡’傷創(chuàng)面需用下述處理方法。
（一）創(chuàng)面初期處理　指入院后當(dāng)即處理，又稱燒傷清創(chuàng)術(shù)，目的是盡量清除創(chuàng)面沾染。但已并發(fā)休克者須先抗休克治療。使休克好轉(zhuǎn)后方可施行。
修剪毛發(fā)和過長的指（趾）甲。擦洗創(chuàng)面周圍的健康皮膚。以滅菌鹽水或消毒液（如新潔爾滅、洗必泰、杜滅芬等）沖洗創(chuàng)面，輕輕拭去表面的沾附物，已破的水泡表皮也予清除，直至創(chuàng)面清潔。清創(chuàng)除了小面積燒傷可在處置室內(nèi)施行，一般均應(yīng)在手術(shù)室內(nèi)施行。為了緩解疼痛，先注射鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑。
（二）新鮮創(chuàng)面用藥　主要為了防治感染，促使創(chuàng)面消炎趨向愈合。應(yīng)根據(jù)燒傷的濃度和面積選擇藥物。
1.小面積的Ⅱ°ç‡’傷、水泡完整者，可在表現(xiàn)涂以碘伏或洗必泰等；然后吸出泡內(nèi)液體，加以包扎。
2.較大面積的Ⅱ°ç‡’å‚·、水泡完整，或小面積的水泡已破者，剪去水泡表皮；然后外用“濕潤燒傷膏”（中西藥合制）或其他燒傷膏（含制菌藥和皮質(zhì)醇），或用其他制攻的中西藥藥液（可以單層石蠟油紗布或藥液紗布使藥物粘附于創(chuàng)面）。創(chuàng)面暴露或包扎。
3.â…¢°ç‡’傷表面也可先涂以碘伏，準(zhÇ”n)備去痂處理。
注意：創(chuàng)面不宜用龍膽紫、紅汞或中藥粉末，以免妨礙創(chuàng)面觀察、也不宜輕易用抗生素類，因?yàn)槿菀滓鸺?xì)菌耐藥。
（三）創(chuàng)面包扎或暴露　創(chuàng)面清潔和用藥后可以包扎或暴露。包扎敷料可以保護(hù)創(chuàng)面、防止外源性沾染、吸收一部分滲液和輔助藥物粘附于創(chuàng)面。但包扎后不便觀察創(chuàng)面變化、阻礙體表散熱、并不能防止內(nèi)源性沾染，包扎過緊可影響局部血運(yùn)。暴露創(chuàng)面可以隨時(shí)觀察創(chuàng)面變化，便于施布藥物和處理創(chuàng)痂。但可能有外源性沾染或受到擦傷。所以這兩種方法應(yīng)根據(jù)具體情況選擇。
1.肢體的創(chuàng)面多用包扎法，尤其在手部和足部，指與趾應(yÄ«ng)分開包扎。軀體的小面積創(chuàng)面也可用包扎法，先將一層油紗布或幾層藥液紗布鋪蓋創(chuàng)面，再加厚2～3cm的吸收性棉墊或制式敷料，然后自遠(yuÇŽn)而近以繃帶包扎（盡可能露出肢端），均勻加壓（但勿過緊）。包扎后，應(yÄ«ng)經(jÄ«ng)常檢視敷料松緊、有無浸透、有無臭味、肢端循環(huán)ç­‰，注意有無高熱、白細(xì)胞明顯增多、傷處疼痛加劇等感染征象。敷料松脫時(shí)應(yÄ«ng)再包扎，過緊者稍予放松。敷料浸透者須更換干敷料，如無明顯感染，其內(nèi)層可不必更換。如已發(fā)生感染，則需充分引流。淺Ⅱ°ç‡’傷創(chuàng)面包扎后，若無不良情況，可保持10～14日首次更換敷料。深Ⅱ°æˆ–â…¢°çš„創(chuàng)面包扎后，3～4日應(yÄ«ng)更換敷料，以觀察其變化，或需作痂皮、焦痂處理。溫度高的環(huán)境內(nèi)不適用大面積的包扎。
2.頭面、頸部和會(huì)陰的創(chuàng)面宜用暴露法。大面積創(chuàng)面也應(yīng)用暴露法。所用的床單、治療巾、罩布等皆需經(jīng)過滅菌處理，病室空間應(yīng)盡量少菌，保持一定的溫度和濕度。在滲出期，創(chuàng)面上可用藥物（制菌、收斂），定時(shí)以棉球吸去過多的分泌物，以減少細(xì)菌繁殖，避免形成厚痂。創(chuàng)面盡可能不受壓或減少受壓，為此要定時(shí)翻身或用氣墊床等。在痂皮或焦痂形成前、后，都要注意其深部有無感染化膿，除了觀察體溫、白細(xì)胞等變化，必要時(shí)可用粗針穿刺或稍剪開痂殼觀察。
3.全身多處燒傷可用包扎和暴露相結(jié)合的方法。
（四）去痂　深度燒傷的創(chuàng)面自然愈合的過程緩慢、甚或不能自僡。在創(chuàng)面未愈期間，不但病人痛苦、體質(zhì)消耗，而且感染可擴(kuò)展或發(fā)生其他并發(fā)癥。這類創(chuàng)面自然愈合后形成瘢痕或瘢痕增生癥（瘢痕疙瘩），可造成畸形和功能障礙。為此，應(yīng)積極處理，使創(chuàng)面早日愈合。原則上，深度燒傷宜用暴露療效，在48～72小時(shí)內(nèi)開始手術(shù)切痂和植皮。面積愈大，愈應(yīng)采取積極措施，盡可能及早去除痂殼，植皮覆蓋創(chuàng)面。
1.手術(shù)切痂和削痂　切痂主要用于Ⅲ°ç‡’å‚·，平面應(yÄ«ng)達(dá)深筋膜（顏面和手背處應(yÄ«ng)稍淺）。若深部組織已失活，一并切除。創(chuàng)面徹底止血后，盡可能立即植皮。削痂主要用于深Ⅱ°ç‡’傷，削去壞死組織，使成新鮮或基本新鮮的創(chuàng)面，然后植皮。在手、關(guān)節(jié)等部位的深Ⅱ°ç‡’å‚·，為了早日恢復(fù)功能，也可用切痂法。此類手術(shù)出血較多，在肢體上可用止血帶以減少出血，術(shù)前應(yÄ«ng)準(zhÇ”n)備足夠的輸血。切痂和削痂均要辨明壞死組織層次，否則影響植皮成功等。
2.脫痂　先保持痂皮表面干燥，盡可能預(yù)防痂下感染。等痂下組織自溶、痂殼與基底分離時(shí)（約2周以后），剪去痂殼。創(chuàng)面為肉芽組織，并常有程度不等的感染。用藥液濕敷、浸洗等方法，控制感染和使肉芽組織生長良好。創(chuàng)面肉芽無膿性物、色澤新鮮、無水腫、觸之滲出鮮血，即可植皮。此法是逐步去痂，稱為蠶蝕脫痂法。為了減輕感染和加速痂皮分離，可在創(chuàng)面施用藥物如抗生素、蛋白酶或中藥制劑等，但尚未取得成熟的經(jīng)驗(yàn)。脫痂法較切痂、削痂法簡便，但難免感染和延長治療時(shí)間，故不宜作為首選的去痂方法。
（五）植皮　目的是使創(chuàng)面早日愈合，從而可減少燒傷的并發(fā)癥，利于功能恢復(fù)。所用的自體皮為中厚或薄層，制成大張網(wǎng)狀，小片郵票狀或粒狀；導(dǎo)體皮取自新錢尸體（非傳染、感染性疾病、惡性腫瘤等致死者），新鮮使用或深低溫保存待用；異種皮多取自小豬。自體皮移植成活后，其周緣上皮可生長。異體皮和異種皮在創(chuàng)面上移植成活后終將溶解，故適用于自體皮片不足時(shí)，用自體、異體皮相間移植法，在異體皮溶解過程中，自體皮生長伸展覆蓋創(chuàng)面。歷來，自體皮常取自大腿和腹部；現(xiàn)在治療大面積燒傷時(shí)選用頭皮，頭皮真皮層較厚且血循環(huán)良好，可供重復(fù)取薄皮而不致影響本身功能。
大面積燒傷創(chuàng)面植皮所需的皮源常不足。故國內(nèi)外學(xué)者均致力于人工皮研制。原材料為硅膠、膠原等，如我國的人工皮41型、T41型、南京Ⅱ號等，對切痂后創(chuàng)面起保護(hù)作用。另一新技術(shù)是取自體皮作培養(yǎng)，增容后用以代替先期移植的異體皮。
（六）感染創(chuàng)面的處理　感染不僅侵蝕組織阻礙創(chuàng)面愈合，而且可導(dǎo)致膿毒血癥和其他并發(fā)癥，必須認(rèn)真處理以消除致病菌、促進(jìn)組織新生。
創(chuàng)面膿性分泌物，選用濕敷、半暴露法（薄層藥液紗布覆蓋）或浸浴法等去除，勿使形成膿痂。要使感染創(chuàng)面生長新鮮的肉芽組織（有一定的防衛(wèi)作用），以利植皮或自行愈合。
創(chuàng)面用藥：
①一般的化膿菌（金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、大腸桿菌等）感染，可用呋喃西林、新潔爾滅、洗必泰、優(yōu)鎖兒等，或黃連、虎杖、四季青、大黃等，制成藥液紗布濕敷或浸洗。
②綠膿桿菌感染時(shí)，創(chuàng)面有綠色膿液、肉芽組織和創(chuàng)緣上皮受侵蝕、壞死組織增多等改變，應(yīng)作細(xì)菌學(xué)檢查。可用乙酸、苯氧乙醇、磺胺滅膿、磺胺嘧啶銀等濕敷或霜?jiǎng)┩坎肌?br /> ③真菌感染（白色念珠菌、狀菌、毛霉菌等）發(fā)生于使用廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素等的重癥病人，創(chuàng)面較灰暗、有霉斑或顆粒、肉芽水腫蒼白、敷料民也可有霉斑，作真菌檢查可確定。創(chuàng)面選用大蒜液、碘甘油、制霉菌素、三苯甲咪唑（clotrimazol）等；同時(shí)須停用廣譜抗生素和激素。
較大的創(chuàng)面感染基本控制后，肉芽組織生長良好，應(yīng)及時(shí)植皮促使創(chuàng)面愈合。
四.全身治療　中度以上燒傷引起明顯的全身反應(yīng)，早期即可發(fā)生休克等。因此必須在傷后重視全身治療，已有休克等危象者更應(yīng)在處理創(chuàng)面前先著手治療。
（一）防治低血容量性休克　主要方法是根據(jù)â…¡°、Ⅲ°ç‡’傷面積，補(bÇ”)液以維持有效血循環(huán)量。
1.早期補(bÇ”)液的量和種類　國內(nèi)、外研究者對燒傷補(bÇ”)液療法設(shè)計(jì)了各種方案（公式）、表二列出國內(nèi)常用的方案。按此方案，一體重60kg燒傷Ⅱ°é¢ç©30％的病人，每一24小時(shí)å…§(nèi)補(bÇ”)液量應(yÄ«ng)為[60×30×1.5（額外丟失）]+2000（基礎(chÇ”)需水量）=4700（ml），其中晶體液1800ml、膠體液900ml和葡萄糖液2000ml。第二個(gè)24小時(shí)應(yÄ«ng)補(bÇ”)晶體液900ml、膠體液450ml和葡萄糖液2000ml（共3350ml）。晶體液首選平衡鹽液，因可避免高氯血癥和糾正部分酸中毒；其次選用等滲鹽水等。膠體液首選血漿，以補(bÇ”)充滲出丟失的血漿蛋白；但血漿不易得，可用右旋糖酐、羥乙基淀粉等暫時(shí)代替；全血因含紅細(xì)胞，在燒傷后血濃縮時(shí)不相宜，但濃度燒傷損害多量紅細(xì)胞時(shí)則適用。
2.補(bÇ”)液方法　由于燒傷后8小時(shí)å…§(nèi)滲出迅速使血容量減少，故第一個(gè)24小時(shí)補(bÇ”)液量的1/2應(yÄ«ng)前8小時(shí)å…§(nèi)補(bÇ”)入體內(nèi)，以后16小時(shí)å…§(nèi)補(bÇ”)入其余1/2量。就擴(kuò)充血容量而論，靜脈補(bÇ”)液比較口服補(bÇ”)液確實(shí)有效。尤其對面積較大或（和）血壓降低者，需快速靜脈輸液。要建議有效的周圍或中心靜脈通路（穿刺、置管或切開）。對原有心、肺疾病者，又須防避過快輸液所引起的心力衰竭、肺水腫等。輸液種類開始選晶體液，利于改善微循環(huán)；輸入一定量（并非全部估計(jì)量）晶體液后，繼以一定量的膠體液和5％葡萄糖；然后重復(fù)這種順序。5％葡萄糖不應(yÄ«ng)過多或?qÅ«)⒐烙?jì)量全部連續(xù)輸注，否則會(huì)明顯加重水腫。Ⅲ°ç‡’傷面積超過10％或休克較深者，應(yÄ«ng)加輸碳酸氫鈉以糾正酸中毒、鹼化尿液?？诜嬃希縟l含氯化鈉0.3g、碳酸氫鈉0.15g、或加少量糖、香料等），可以引起補(bÇ”)液作用，但要防避引起急性胃擴(kuò)å¼µ。
以上為傷后48小時(shí)的補(bǔ)液方法。第3日起靜脈補(bǔ)液可減少或僅用口服補(bǔ)液，以維持體液平衡。
因?yàn)闊齻∪说膫楹蜋C(jī)體條件有差別，補(bǔ)液的效應(yīng)也不同，所以必須密切觀察具體情況，方能調(diào)節(jié)好補(bǔ)液方法。反映血容量不足的表現(xiàn)有：
①口渴。
②每小時(shí)尿量不足30ml（成人），比重高。
③脈搏加快和血壓偏低（或脈壓減少）。
④肢體淺靜脈和甲下毛細(xì)血管不易充盈。
⑤煩躁不安。
⑥中心靜脈壓偏低。較重的、尤其是并發(fā)休克的燒傷病人，需留置導(dǎo)尿管和中心靜脈導(dǎo)管以便監(jiān)測。此外，還需化驗(yàn)血紅蛋白和紅細(xì)胞比積、血pH和CO2結(jié)合力等。存在血容量不足表現(xiàn)時(shí)輸液應(yīng)較快，待表現(xiàn)好轉(zhuǎn)時(shí)輸液應(yīng)減慢，直至能口服飲料維持。有時(shí)快速輸液使血容量一時(shí)間過大（中心靜脈壓偏高），宜用利尿劑以減少心臟負(fù)荷。
（二）全身性感染的防治　燒傷后的全身性感染，少數(shù)在早期可能與休克合并發(fā)生（稱暴發(fā)性膿毒血癥），后果極嚴(yán)重；其余是至組織水腫液回收階段（多在傷后48～72小時(shí)）較易發(fā)生；發(fā)焦痂分離或廣泛切痂時(shí)，又容易發(fā)生。實(shí)際是在創(chuàng)面未愈時(shí)細(xì)菌均有可能侵入血流。特別在機(jī)體抵抗力降低的情況下，如深度燒傷范圍大，白細(xì)胞和免疫功能降低，膿毒血癥容易發(fā)生。表現(xiàn)有：
①體溫超過39℃或低于36.5℃。
②創(chuàng)面萎陷，肉芽色暗無光澤，壞死組織增多，創(chuàng)緣炎癥反應(yīng)突然退縮，新上皮自溶等。
③創(chuàng)面或健康皮膚處出現(xiàn)知斑點(diǎn)。
④白細(xì)胞計(jì)數(shù)過高或過低。
⑤煩躁不安、反應(yīng)淡漠等嗜睡等神志失常。
⑥休克征象。
⑦呼吸窘迫急促、腹脹等。
1.防治感染必須從認(rèn)真處理創(chuàng)面著手。否則，單純依賴注射抗生素難以有效。
2.選用抗生素
①傷后早期宜用大劑量青霉素G注射，可合用棒酸或青霉烷砜（βå…§(nèi)酰酶抑制劑），對金黃色葡萄球菌和常見的混合感染有效。
②創(chuàng)面明顯感染時(shí)常有為革蘭陽性菌和陰性菌的混合感染，可選用氮芐青霉素、甲硝唑、紅霉素、林可霉素、頭飽噻吩、頭孢唑林等。
③有綠膿桿菌感染時(shí)可選用羥芐青霉素、磺芐青霉素、頭孢磺啶、多粘菌素Ｂ等。選擇抗生素注射注意病人的肝、腎等功能狀態(tài)，以防大劑量用藥產(chǎn)生更多的副作用。
清熱解毒中藥多有抗菌效能，此類注射制劑如四季青、三棵針、“熱毒清”等也可選用。
3.免疫增強(qiáng)療法
①傷后及時(shí)注射破傷風(fēng)抗毒血清。
②對綠膿桿菌感染可用免疫球蛋白或免疫血漿、聯(lián)合綠膿相干菌素疫苗或聯(lián)合疫苗（含金黃色葡萄球菌）。
③新鮮血漿可增強(qiáng)一般的免疫功能。其他經(jīng)生物學(xué)工程技術(shù)制造的免疫劑正在研究試用。
（三）營養(yǎng)治療　燒傷后機(jī)制消耗增加，與受累面積、濃度、感染等的程度相一致。而營養(yǎng)不足可延遲創(chuàng)面愈合、降低免疫力、肌無力等，所以需要補(bǔ)充，已受到普遍重視。支持營養(yǎng)可經(jīng)胃腸道和靜脈，盡可能用胃腸營養(yǎng)法，因?yàn)榻咏矶l(fā)癥較少。
因靜息能量消耗明顯增加，需要補(bǔ)充的總能量可達(dá)10500～1680kJ（2500～4000kcal），應(yīng)分別以碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪提供能量的50％、20％和30％。其中碳水化合物和脂肪應(yīng)逐漸增量，開始時(shí)稍低于需要量，以防形成血糖過高（導(dǎo)致昏迷）和血脂肪酸過多。氨基酸合劑中宜增加精氨酸、谷氨酸胺和支鏈氨基酸。營養(yǎng)支持應(yīng)延續(xù)到創(chuàng)面愈合以后一段時(shí)間。
五.護(hù)理　是燒傷治療中不可忽視的組成部分，精心護(hù)理能促使燒傷較順利治愈，減少并發(fā)癥和后遺癥，對中度以下燒傷者尤其重要。接治病人起就應(yīng)重視心理治療，消除其疑慮和恐懼，樹立信心和配合治療。要保持病床、用具和病室清潔。嚴(yán)格實(shí)施消毒滅菌工作和燒傷病室管理常規(guī)。根據(jù)具體病情制定護(hù)理計(jì)劃，要有重點(diǎn)。例如：對面部燒傷者，應(yīng)重視眼的護(hù)理、上呼吸道護(hù)理、口腔衛(wèi)生和飲食等；對四肢關(guān)節(jié)和手的燒傷，應(yīng)用夾板、繃帶保持適當(dāng)?shù)奈恢媒嵌?，以利后期功能恢?fù)。注意病人體重變化，對體重迅速降低者要實(shí)施胃腸要素營養(yǎng)或靜脈高（全）營養(yǎng)。密切觀察創(chuàng)面和全身變化（如體溫、生命體征、液體出量和入量等），并詳細(xì)記錄作為調(diào)整治療的依據(jù)。
六.器官并發(fā)癥的防治　預(yù)防燒傷后器官并發(fā)癥的基本方法，是及時(shí)糾正低血容量、迅速逆轉(zhuǎn)休克、以及預(yù)防或減輕感染。同時(shí)又要根據(jù)具體病情，著重維護(hù)某些器官的功能。例如：出現(xiàn)尿少、血紅蛋白或尿管型等，應(yīng)考慮血容量不足、溶血或其他腎損害因子等，采取增加灌注、利尿、使尿鹼化、停用損害腎的抗生素（如慶大霉素、多粘菌素）等措施。出現(xiàn)肺部感染、肺不張等，應(yīng)積極吸痰和祛痰、選用抗菌藥物、設(shè)法改善換氣功能和給氧等。