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熱燒傷

熱燒傷的病理改變,取決于熱源溫度和受熱時間。此外,燒傷的發(fā)生和發(fā)展還與病人機(jī)體條件相關(guān)。例如:某些衰弱的病人用40~50℃的熱水袋時,不慎即可造成Ⅱ度燒傷,與組織對熱力的傳導(dǎo)良不有關(guān)。又如:小兒燒傷的全身反應(yīng),常比成人受相同面積(占體表%)和濃度的燒傷后嚴(yán)重。
病理改變,除了高溫直接造成的局部組織細(xì)胞損害,為機(jī)體的各種反應(yīng)所致。燒傷后機(jī)體反應(yīng)可能釋出:
①應(yīng)激性激素,由于疼痛刺激、血容量降低等,兒茶酚胺、皮質(zhì)激素、抗利尿激素、血管加壓素、醛固酮等釋出增加;
②炎癥介質(zhì),由于傷處組織細(xì)胞受損或加以沾染細(xì)菌,緩激肽、補(bǔ)體碎片(C3a、C5a等)、組胺、色胺等釋出;
③花生四烯酸由於磷脂酶等作用,變?yōu)榍傲邢偎兀≒G)、血栓質(zhì)(TX)和白三烯(LT);
④各種其他因子,如血小板活性因子(PAF)、白介素(IL)、腫瘤壞死因子(TNF)等。以上多種生物活性物質(zhì)可引起燒傷的局部炎癥和全身反應(yīng)。如用糖皮質(zhì)激素、消炎痛等藥物,可減輕機(jī)體反應(yīng),但只可適當(dāng)使用,否則反可增加并發(fā)癥。
為了正確處理熱燒傷,首先要判斷燒傷的面積和深度,還要密切觀察創(chuàng)面變化和全身狀態(tài),應(yīng)警覺并發(fā)癥的發(fā)生。
一.燒傷的面積和深度 如上所述,這兩個條件與病情輕重密切相關(guān)。
1.面積的估計 以燒傷區(qū)占體表面積%表示。研究者曾提出幾種估計方法。國內(nèi)現(xiàn)有中國新九分法和手掌法,后者用小面積燒傷。
新九分法是將人體各部分別定為右干個9%,主要適用于成人;對兒童因頭部較大而下肢較少,應(yīng)稍加修改。
手掌法是以傷者本人的一個手掌(指并攏)占體表面積1%估計。
2.濃度的識別 按熱力損傷組織的層次,燒傷分為1°、淺Ⅱ°、深Ⅱ°å’Œâ…¢°。
â… °ç‡’傷:僅傷及表皮。局部呈現(xiàn)ç´…è…«,故又稱紅斑性燒傷;有疼痛和燒灼痛,皮溫稍增高。3~5日可好轉(zhuÇŽn)痊愈,脫屑而不留瘢痕。
â…¡°ç‡’傷:深達(dá)真皮,局部出現(xiàn)水泡,故又稱水泡性燒傷。
①精選Ⅱ°è€…僅傷及真皮淺層,一部分生發(fā)層健存。因滲出較多,水泡較飽滿,破裂后創(chuàng)面滲液明顯;創(chuàng)底腫脹發(fā)ç´…;有劇痛和感覺過敏;皮溫增高。若無感染等并發(fā)癥,約2周可愈。愈后不留瘢痕,短期內(nèi)可有色素沉著,皮膚功能良好。
②深Ⅱ°è€…傷及真皮深層,尚殘留皮膚附件。因變南的表層組織稍厚,水泡較小或較扁薄,感覺稍遲鈍,皮溫也可稍低。去表皮后創(chuàng)面呈淺紅或紅白相間,或可見網(wÇŽng)狀栓塞血管;表面滲液少,但底部腫脹明顯。若無感染等并發(fā)癥,3~4周可愈,因修復(fù)過程中間有部分肉芽組織,故留有瘢痕,但基本保存了皮膚功能。
熱燒傷濃度分度示意圖
表一 中國新九分法
部位 占成人體表% 占兒童體表%
頭頸 發(fā)部 3 9 9+(12-年齡)
面部 3
頸部 3
雙上肢 雙上臂 7 9×2 9×2
雙前臂 6
雙手 5
軀干 軀干前 13 9×3 9×3
軀干后 13
會陰 1
雙下肢 雙臀 5* 9×5+1 9×5+1-(12-年齡)
雙大腿 21
雙小腿 13
雙足 7*
â…¢°ç‡’傷:傷及皮膚全層,甚至可深達(dá)皮下、肌肉、骨等。皮膚壞死、脫水后可形成焦痂,故又稱焦痂性燒傷。創(chuàng)面無水泡,蠟白或焦黃,或可見樹枝狀栓塞血管;觸之如皮革;甚至已炭化。感覺消失;皮溫低。自然愈合甚緩慢,須持焦痂脫落,肉芽組織生長而后形成瘢痕,僅邊緣有上皮,不僅喪失皮膚功能,而且常造成畸形。有的創(chuàng)面甚至難以自愈。
â… °ç‡’傷容易識別。淺Ⅱ°èˆ‡æ·±â…¡°、深Ⅱ°èˆ‡â…¢°çš„燒傷有時不易在傷后即刻識別。如作用于傷處的熱力不均勻,不同深度的燒傷區(qÅ«)之間可有移行部。表皮覆蓋下的創(chuàng)面變化,一時未能看清。創(chuàng)面發(fā)生感染或者并發(fā)深度休克,可增加皮膚損害深度,致使Ⅱ°ç‡’傷后損害如同深Ⅱ°,深Ⅱ°è€…如同Ⅲ°
二.燒傷嚴(yán)重性分度 為了設(shè)計治療方案,特別是處理成批傷員時,籌組人力、物質(zhì)條件,需要區(qū)別燒傷嚴(yán)重程度的分類。我國常用下列分度法:
輕度燒傷:Ⅱ°ç‡’傷面積9%以下。
中度燒傷:Ⅱ°ç‡’傷面積10%~29ï¼…;或Ⅲ°ç‡’傷面積不足10ï¼…。
重度燒傷:總面積30%~49%;或Ⅲ°ç‡’傷面積10%~19ï¼…;或Ⅱ°ã€â…¢°ç‡’傷面積雖不達(dá)上述百分比,但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷。
特重?zé)齻嚎偯娣e50%以上;或Ⅲ°ç‡’å‚·20%以上;或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。
另外,臨床上還常稱呼小、中和大面積燒傷,以示其損傷輕重,但區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)尚久明確。故病歷記載仍應(yīng)明確面積(%)和濃度。
三.局部病變 熱力作用于皮膚和粘膜后,不同層次的細(xì)胞因蛋白質(zhì)變性和酶失活等發(fā)生變質(zhì)、壞死,而后脫落或成痂。強(qiáng)熱力則可使皮膚、甚至其深部組織炭化。
燒傷區(qū)及其鄰近組織的毛細(xì)血管,可發(fā)生充血、滲出、血栓形成等變化。滲出是血管通透性增高的結(jié)果,滲出液為血漿成分(蛋白濃度稍低),可形成表皮真皮間的水泡和其他組織的水腫。
四.全身反應(yīng) 面積較小,較淺表的熱燒傷,除疼痛刺激外,對全身影響不明顯。面積較大、較深的熱燒傷,則可引起下述的全身性變化。
1.血容量減少 傷后24~48小時內(nèi),毛細(xì)血管通透性增高,血漿成分丟失到組織間(第三間隙)、水泡內(nèi)或體表外(水泡破裂后),故血容量減少,嚴(yán)重?zé)齻?,除損傷處滲出處,其他部位因受體液炎癥介質(zhì)的作用也可有血管通透性增高,故血容量更加減少。除了滲出,燒傷區(qū)因失去皮膚功能而蒸發(fā)水分加速,加重了脫水。
機(jī)體在血容量減少時,通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié),降低腎的泌尿以保留體液,并產(chǎn)生口渴感。毛細(xì)血管的滲出經(jīng)高峰期后可減少至停止,組織間滲出液可逐漸吸收。然而,如果血容量減少超過機(jī)體代償能力,則可造成休克。
2.能量不足和氮負(fù)平衡 傷后機(jī)體能量消耗增加,分解代謝加速,出現(xiàn)氮負(fù)平衡。
3.紅細(xì)胞丟失 較重的燒傷可使紅細(xì)胞計數(shù)減少,其原因可能是血管內(nèi)凝血、紅細(xì)胞沉積、紅細(xì)胞形態(tài)改變后易破壞或被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬,故可出現(xiàn)紅蛋白尿和貧血。
4.免疫功能降低 傷后低蛋白血癥、氧自由基增多、某些因子(如PGI2、IL-6、TNF等)釋出,均可使免疫力降低;加以中性粒細(xì)胞的趨化、吞噬和殺滅作用也削弱,所以燒傷容易并發(fā)感染。
五.全身性反應(yīng)和并發(fā)癥 中度以上燒傷的嚴(yán)重性實際包含其全身反應(yīng)和并發(fā)癥,并發(fā)癥甚至可使輕度燒傷病人發(fā)生危險。預(yù)防或減輕并發(fā)癥,則可促使燒傷病人順利或轉(zhuǎn)好治愈。為此,必須重視燒傷的全身性反應(yīng)和并發(fā)癥的早期表現(xiàn)。
低血容量的表現(xiàn),主要有口渴、唇干、尿少、脈率增快、血壓偏低、紅細(xì)胞比積增高等。如發(fā)生休克,可有煩躁不安或表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、出冷汗或肢端涼濕、脈搏細(xì)弱或觸不清、血壓明顯降低或測不到、尿量甚少或?qū)蚴寄苡^測尿量、中心靜脈壓降低等。
燒傷容易并發(fā)感染,創(chuàng)面上的化膿易發(fā)現(xiàn)。壞死組織、焦痂下的感染和全身性感染,則可能被忽視。此時病人體溫明顯上升、白細(xì)胞及其中性百分率明顯增多;但重病人的體溫反可降低、白細(xì)胞可不增多或減少。應(yīng)取創(chuàng)面分泌物和血液,作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗。
還要根據(jù)燒傷嚴(yán)重程序,監(jiān)測腎、肺等重要器官功能。例如:對腎功能改變,除了計算每小時尿量,還要化驗?zāi)虺R?guī)(含比重)、測定血/尿肌酐、血/尿鈉等。對肺部改變,除了呼吸系統(tǒng)的理學(xué)檢查,需要時攝X線胸片和血氣分析等檢查。總之,要及時發(fā)現(xiàn)和診斷燒傷的各種并發(fā)癥,以便及時采取治療措施。

 

結(jié)合病史即能明確診斷,無需鑒別。

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