(一)治療
不論是甲狀腺性甲減還是下丘腦性、垂體性甲減，用甲狀腺激素治療效果良好。除了抗甲狀腺藥物及甲狀腺次全切除術(shù)引起的暫時(shí)性甲減外，其他原因所致的甲減應(yīng)長(zhǎng)期服用甲狀腺激素。
1.原發(fā)性甲減的治療
(1)制劑的選擇：
①左甲狀腺素鈉(L-T4)：左甲狀腺素鈉(L-T4)作用遲緩而持久，起效較慢，病人易耐受。1次/d，服用方便，且劑量易于掌握。左甲狀腺素鈉(L-T4)在外周組織脫碘，產(chǎn)生足量的碘塞羅寧(T3)滿足生理需要，是治療甲減的理想制劑，現(xiàn)已成為治療甲減的首選藥物。而且左甲狀腺素鈉(L-T4)的半衰期長(zhǎng)達(dá)7天，吸收相對(duì)緩慢，即使漏服1天也無(wú)多大影響，可以于漏服的次日加服1天的劑量。
②干甲狀腺粉(片)：是由動(dòng)物甲狀腺干燥粉末加工而成，主要含T4和T3。部分病人仍使用干甲狀腺粉(片)治療，效果也很好。但干甲狀腺粉(片)所含甲狀腺激素來(lái)源于動(dòng)物甲狀腺，與人的甲狀腺比較，動(dòng)物甲狀腺中T3所占比例較大。干甲狀腺粉(片)中極大量的T3導(dǎo)致吸收后短期內(nèi)T3超過(guò)生理所需劑量。
③左旋T3：作用快、持續(xù)時(shí)間短，僅用于T3抑制試驗(yàn)、黏液性水腫昏迷的搶救、甲狀腺癌術(shù)后需要停藥檢查時(shí)。
(2)替代治療的具體辦法：原發(fā)性甲減是一種慢性長(zhǎng)期性疾病，可以逐漸使代謝恢復(fù)正常，不要求短期內(nèi)糾正。左甲狀腺素鈉(L-T4)的初始劑量取決于甲減的嚴(yán)重程度、年齡及身體狀況。年輕、無(wú)心血管及其他疾病的輕至中度甲減患者可以給予完全替代劑量，即0.5～1.3μg/kg標(biāo)準(zhǔn)體重。這樣的劑量可以使T4的濃度逐漸升高，隨后T3濃度緩慢升高，病人不會(huì)出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。伴心臟病尤其是發(fā)生過(guò)心肌梗死的患者，應(yīng)從小劑量開始，起始量每天12.5～75μg。每隔2～3個(gè)月后，經(jīng)過(guò)細(xì)致的臨床和實(shí)驗(yàn)室評(píng)估后，增加12.5μg。治療目的是使血T3、T4水平恢復(fù)正常，原發(fā)性甲減患者血TSH水平恢復(fù)正常。
治療多長(zhǎng)時(shí)間后癥狀開始改善取決于劑量的大小。中重度甲減患者的早期反應(yīng)是尿量增加，如果原有低鈉血癥，血鈉水平會(huì)升高。隨后脈率增快，脈壓差增大，食欲改善，便秘消失，聲嘶逐漸改善，皮膚、頭發(fā)數(shù)月后才能恢復(fù)正常。足量替代治療6周后血游離T4恢復(fù)正常，血TSH需要較長(zhǎng)時(shí)間，大約3個(gè)月。
少數(shù)情況下，如黏液性水腫昏迷者、合并急性感染或其他嚴(yán)重疾病可能會(huì)發(fā)展成黏液性水腫昏迷的甲減患者，需要迅速糾正甲狀腺功能，一般成人可以單次靜脈內(nèi)給予左甲狀腺素鈉(L-T4) 300～500μg，可在24h內(nèi)使血中T4升至正常水平。第2天用100μg，第3天以后每天給予50μg，直至病情好轉(zhuǎn)能夠口服藥物后，減為通常維持劑量。如果最初病人能夠口服，也可以給予左旋T3，25μg/12h，左旋T3起效更快。由于代謝速率急速增加，可能會(huì)導(dǎo)致垂體-腎上腺皮質(zhì)負(fù)擔(dān)過(guò)重，對(duì)接受大劑量甲狀腺激素的患者可適當(dāng)補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素，可用氫化可的松5mg/h靜脈輸注，以防腎上腺皮質(zhì)功能不全或危象的發(fā)生。
(3)監(jiān)測(cè)替代治療的效果：原發(fā)性甲減患者甲狀腺激素劑量是否合適，通過(guò)測(cè)定血TSH，易于監(jiān)測(cè)。用敏感的檢測(cè)方法測(cè)得的TSH在正常范圍，即0.5～5.0mU/L。TSH在正常范圍，原發(fā)性甲減患者所有臨床表現(xiàn)和生化異常均會(huì)消失。
(4)某些情況下劑量的調(diào)整：經(jīng)過(guò)最初6個(gè)月的治療后，應(yīng)重新摸索劑量，這是因?yàn)榧谞钕偌に厮交謴?fù)正常后，對(duì)T4的代謝清除率會(huì)增加。一般情況下應(yīng)每年監(jiān)測(cè)TSH，保證病人應(yīng)用合適的劑量。如果TSH超過(guò)正常范圍，且排除了病人未正規(guī)服藥這一因素，甲狀腺激素的劑量應(yīng)稍作調(diào)整，6周后復(fù)查TSH，了解調(diào)整后的劑量是否合適。
在某些情況下，甲狀腺激素的需要量會(huì)發(fā)生變化。接受雄激素作為乳腺癌輔助治療的婦女，替代治療應(yīng)減少;孕婦左甲狀腺素鈉(L-T4)的需要量增加50%～100%，產(chǎn)后數(shù)周內(nèi)恢復(fù)原來(lái)劑量。某些藥物如硫糖鋁、氫氧化鋁、硫酸亞鐵、洛伐他汀、各種樹脂對(duì)左甲狀腺素鈉(L-T4)有吸附作用，如果與這些藥物同時(shí)服用或存在腸道疾病會(huì)影響腸道對(duì)左甲狀腺素鈉(L-T4)的吸收，需增加劑量。某些藥物如利福平、卡馬西平、苯妥因等可增加左甲狀腺素鈉(L-T4)的代謝清除率，胺碘酮抑制T4向T3的轉(zhuǎn)換，與這些藥物合用時(shí)劑量亦應(yīng)增加。
2.繼發(fā)性甲減的治療 下丘腦性、垂體性甲減患者主要補(bǔ)充甲狀腺激素和腎上腺激素，應(yīng)先補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素。下丘腦性、垂體性甲減患者TSH不能作為監(jiān)測(cè)替代治療效果的可靠指標(biāo)，應(yīng)使FT4達(dá)到正常范圍的中點(diǎn)之上。甲狀腺激素的劑量及調(diào)整與原發(fā)性甲減相同。
3.亞臨床甲減的治療 關(guān)于亞臨床甲減的治療，各家看法不一。有人認(rèn)為為預(yù)防亞臨床甲減發(fā)展成臨床甲減，尤其是病人TSH大于14～20mU/L，且TPOAb有中等度升高時(shí)，可予替代治療。另有人認(rèn)為亞臨床甲減無(wú)癥狀的持續(xù)時(shí)間可能會(huì)很長(zhǎng)，有些病人在替代治療后，可能會(huì)使心絞痛加重，或出現(xiàn)心律不齊，故主張不予治療。
4.老年甲減的治療 對(duì)老年甲減的治療更應(yīng)從小劑量開始，逐漸謹(jǐn)慎加量，尤其是有心血管疾病的患者，對(duì)補(bǔ)充的甲狀腺激素耐受性較差，劑量增加過(guò)快或劑量過(guò)大，可致代謝亢進(jìn)，增加心肌耗氧量，有可能引起心絞痛或心肌梗死。對(duì)年輕甲減患者，甲狀腺激素維持量是使T4、TSH恢復(fù)正常，對(duì)老年甲減患者使T4恢復(fù)正常即可，不必使TSH降至正常。
5.黏液性水腫昏迷的治療 排除其他原因所致昏迷，臨床診斷確立后，盡早開始治療，不必等待實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(如甲狀腺激素測(cè)定)。治療的目的是提高甲狀腺激素水平，控制威脅生命的合并癥。
(1)甲狀腺激素替代治療：此時(shí)甲狀腺激素替代治療的目的是盡早使血中T3、T4水平恢復(fù)正常。病人因?yàn)槟c黏膜水腫，口服給藥吸收不穩(wěn)定，較好的辦法是靜脈注入大劑量甲狀腺激素可以降低病死率，但有引起心律失?；蛐募∪毖奈ｋU(xiǎn)。因此，對(duì)有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的病人，處理較困難。但相對(duì)于威脅生命的黏液性水腫昏迷而言，搶救后者更為重要。一般成人可以單次靜脈給予左甲狀腺素鈉(L-T4) 300～500μg，可在24h內(nèi)使血中T4升至正常水平。第2天用100μg，第3天以后每天給予50μg，直至病人好轉(zhuǎn)能夠口服藥物后，減為通常維持劑量。如果最初病人能夠口服，也可以給予左旋T3，25μg/12h，左旋T3起效更快。也有人主張開始靜脈內(nèi)給予左甲狀腺素鈉(L-T4) 500μg，同時(shí)或隨后6～8h用左旋T3 10～25μg，原因是此時(shí)病人外周組織中T4向T3的轉(zhuǎn)換減慢，尤其是存在明顯的并發(fā)癥時(shí)，最初幾天內(nèi)應(yīng)加用少量T3。大劑量使用甲狀腺激素時(shí)，有必要進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，當(dāng)出現(xiàn)心律不齊或心肌缺血時(shí)，及時(shí)減少用量。如為下丘腦、垂體引起的甲狀腺功能減退，在用甲狀腺激素的同時(shí)，應(yīng)該加用腎上腺皮質(zhì)激素，以免發(fā)生腎上腺危象。
(2)對(duì)癥支持治療：
①糾正缺氧及二氧化碳潴留：呼吸減慢，換氣降低導(dǎo)致缺氧及二氧化碳潴留，應(yīng)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，必要時(shí)給氧。一旦發(fā)現(xiàn)有呼吸衰竭的征象，就應(yīng)氣管內(nèi)插管或氣管切開，使用人工呼吸機(jī)。
②抗休克：如有低血壓及休克，需要抗休克藥，必要時(shí)輸血，但應(yīng)注意甲狀腺激素及升壓藥有協(xié)同作用，患者對(duì)升壓藥較敏感，僅腎上腺素藥物能引起心律不齊，更應(yīng)慎用。
③控制液體入量：甲狀腺功能減退嚴(yán)重者，液體需要量較正常人少，如無(wú)發(fā)熱，每天補(bǔ)液量500～1000ml即可。低血鈉時(shí)限制水量，如血鈉很低，可用少量高滲鹽水。
④糾正低血糖：開始用50%葡萄糖靜脈推注，以后用葡萄糖靜脈滴注維持。
⑤防治感染：仔細(xì)尋找感染灶，可行血、尿常規(guī)和血、尿培養(yǎng)及胸片檢查。部分病人對(duì)感染的反應(yīng)差，體溫不高，白細(xì)胞升高不明顯，容易漏診。
⑥糖皮質(zhì)激素：原發(fā)性甲狀腺功能減退者，腎上腺皮質(zhì)儲(chǔ)備功能差;垂體功能減退者，除甲狀腺功能減退外，腎上腺皮質(zhì)功能亦減退?？擅刻煊脷浠傻乃?00～300mg靜脈滴注，持續(xù)約1周。
⑦對(duì)癥治療：多數(shù)低體溫患者，用甲狀腺激素治療可使體溫恢復(fù)正常。一般保溫只需蓋上被子或毛毯，或稍提高室溫即可。過(guò)度加溫保暖可使周圍血管擴(kuò)張，增加氧耗，易致循環(huán)衰竭。一般護(hù)理如翻身、避免異物吸入、防止尿潴留均很重要。
6.孕婦甲減的治療 孕婦左甲狀腺素鈉(L-T4)的需要量增加50%～100%，左甲狀腺素鈉(L-T4)需要量增加的原因：由于高孕激素血癥使血液中甲狀腺激素結(jié)合蛋白(TGB)水平增高;甲狀腺功能不足使得HCG不能發(fā)揮作用;胎盤水平T4脫碘不足。在治療中，患者應(yīng)每3個(gè)月檢查1次，以確保TSH水平仍然正?；蛘邞?yīng)該進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。在分娩之后，左甲狀腺素鈉(L-T4)應(yīng)在數(shù)周內(nèi)恢復(fù)到原來(lái)劑量，并于產(chǎn)后6～8周復(fù)查。
(二)預(yù)后
甲減治療效果較好，一般治療2～3個(gè)月后都能收效，病人面目接近正常，可參加一般活動(dòng)甚至輕工作，但其甲狀腺功能仍為低下。少數(shù)重型黏液性水腫低溫昏迷患者，可因垂體危象而死亡，大多數(shù)病人經(jīng)過(guò)小劑量的甲狀腺素片治療都能生活自理，堅(jiān)持家務(wù)勞動(dòng)或工作，但比起正常人仍顯示智力稍遲鈍或反應(yīng)較慢。