慢性盆腔疼痛

(一)發(fā)病原因
慢性盆腔痛是一個多因素問題，尚沒有一個簡單的病因學可以解釋它，故明確的診斷亦非易事。雖然人們對許多內臟損傷引起的疼痛已有所了解，但對婦女盆腔臟器損傷與疼痛的關系卻知之甚少。CPP患者至少有1/3腹腔鏡檢查也找不到明顯原因。此外，粘連及子宮內膜異位癥所導致的盆腔臟器扭曲并不一定會引起疼痛，即使引起疼痛，其部位及程度不一定與病變的部位及嚴重程度有相關性。而且，與急性疼痛比較，CPP可能有著不同的感受、情感和行為反應。
慢性盆腔痛(CPP)是一種癥狀，一些病人可以找到原因如慢性盆腔炎、子宮內膜異位癥、子宮腺肌病、盆腔粘連等器質性病變，但也有許多病人僅有輕微的病理變化或無器質性改變，對這類病人可以從社會-心理方面得到一些解釋，醫(yī)生常診斷為功能性慢性盆腔痛，但按照現代生物-社會心理醫(yī)學模式的理論，應稱為心理(精神)性慢性盆腔痛。國內某些學者做過調查，CPP的病因屬于社會心理因素所致者占總數的5%～25%。
Stout等對294名CPP患者用流調抑郁癥狀自評量表(CES-D)評定發(fā)現，59%的婦女得分在抑郁范圍(總分≥16分)。Scloulmb等應用Hopkins癥狀量表檢查發(fā)現CPP患者在焦慮、抑郁、憤怒/敵對及軀體癥狀方面得分較高，然而56%的婦女得分在正常范圍內。因此，心理異常到底是疾病的原因還是疼痛的結果尚不清楚。
有些CPP的發(fā)生還與創(chuàng)傷性性經歷有關。Reiter等對106名CPP患者研究發(fā)現，48%的病人有創(chuàng)傷性性經歷，包括性騷擾、亂倫或強奸等，而對照組92人中僅有6.5%具有該經歷(P<0.01)。童年期CPP組性創(chuàng)傷發(fā)生率也高于對照組(64%/23%)，并且這兩組腹腔鏡檢查沒有質和量的差別。
還有研究認為CPP的發(fā)生與婚姻不幸及性功能障礙有關。Stout曾對220名已婚CPP患者應用Locke-Wallace婚姻狀況評定量表測試，發(fā)現56%得分<100分，即有婚姻苦惱。
(二)發(fā)病機制
至今人們對盆腔痛的神經生理及藥理還有許多爭議，這也是人們研究的熱門。盡管急性盆腔痛的神經傳導機制已經確定，但對CPP的感覺傳導機制尚無定論。
急性盆腔痛的神經解剖、神經生理及神經藥理：
1.神經生理 內臟痛與軀體痛：內臟痛指的是內部臟器如腸管、膀胱、直腸、子宮、卵巢及輸卵管等引起的疼痛感覺，與它相對應的是軀體痛，后者指的是皮膚、筋膜和肌肉如外生殖器、肛門、尿道及壁層腹膜。與軀體痛不同，內臟痛難以定位，通常表現為切割樣、壓榨性或燒灼樣，雖然表現為軀體疼痛但通常不在受累內臟部位。臨床研究證明，能夠引起內臟痛的原因有：①空腔內臟肌肉的擴張或異常收縮如分娩中的子宮收縮;②突然牽拉實性內臟的包膜如出血性卵巢囊腫破裂;③內臟缺氧或壞死如附件扭轉或子宮肌瘤變性;④致痛物質的分泌如痛經和子宮內膜異位癥時的前列腺素的分泌;⑤內臟末梢神經的化學刺激如囊性畸胎瘤破裂油脂性內容物外溢;⑥韌帶或血管突然受壓;⑦炎癥，如附件炎。另外，內臟對疼痛的敏感性差異很大，疼痛閾值以漿膜最低，肌肉次之，實質性器官最高。外生殖器含有豐富的軀體神經，對疼痛非常敏感，疼痛容易定位。
內臟感覺的神經傳導機制不同于軀體神經的感受系統，與軀體神經比較，內臟神經髓鞘質含量極低或缺乏，傳導速度較慢。內臟神經是纖細的aδ類和C類神經纖維，與軀體神經不同，這些傳入神經可能即無傷害性感受器也缺乏高閾值專門的神經末梢，因此受到刺激后不感到特定疼痛。替而代之的是它們終止于機械性感受器，具有根據刺激強度逐漸反應的能力。所以，從內臟神經末梢傳入中樞的信息并非是特異的傷害性(疼痛)刺激，但它反映的確實是疼痛刺激。通過周圍神經分泌的強度來識別有害的刺激，脊髓及中樞神經也參與了信號的處理。因此，內臟痛是內臟受到機械或化學刺激后引起的，并受中樞神經系統調控的一系列復雜的神經反射的結果。內臟神經的密度遠低于軀體神經，因此內臟的感覺范圍大，定位不準確。有學者研究貓的神經分布，估計在脊髓的傳入神中，內臟的傳入神經僅是軀體傳入神經的1.5%～2.5%。
人們傳統上將內臟痛分為真性內臟痛和反射性內臟痛兩類。真性內臟痛比如卵巢扭轉開始時的疼痛范圍廣、部位深，通常伴有其他自主神經反射如惡心、出汗和恐懼，它不像反射性內臟痛，無進行性皮膚疼痛敏感性增加(皮膚痛覺過敏)。反射性內臟痛指的是內臟受到有害刺激后在遠離內臟的皮膚出現的疼痛，部位通常明確、表淺，可以從脊髓的感覺神經皮節(jié)分布圖推測。一條脊神經所支配的皮膚區(qū)域稱為一個皮節(jié)。身體每一個位點大約至少有來自5個不同脊神經背束的神經軸突分布。因此，皮節(jié)的大小取決于初級傳入神經纖維與脊髓背角次級神經元之間的相互作用。盆腔器官實際的疼痛部位取決于相應內臟傳入神經傳入的脊髓段(圖1)。
對反射性內臟痛的機制目前仍有爭議。內臟與軀體器官的感覺神經纖維均終止于脊髓背角相同的次級神經元，此外，內臟與軀體器官廣泛區(qū)域的傳入神經又聚集在一個脊髓段內，這種“內外趨同現象”(visceral somatic convergence)很可能是內臟反射痛的發(fā)生基礎。伴隨內臟反射痛的皮膚痛覺過敏可能屬于內臟-皮膚反射或內臟-肌肉反射。這種神經反射會激發(fā)在該皮節(jié)內皮下的肌肉、筋膜及皮下組織等產生真性軀體痛。肌肉痛的原因可能系肌肉收縮。皮下疼痛可能是繼發(fā)于外周傳入神經逆向傳遞致痛化學物質。所以，內臟反射痛有兩層含義，一是疼痛發(fā)生在遠離該內臟的明顯正常的部位，另外由于該部位皮膚痛覺過敏，即使明顯無傷害的表淺刺激也會導致該部位甚至該皮節(jié)的疼痛。
2.神經解剖 盆腔臟器的感覺神經支配來自自主神經干，其交感神經纖維的胞體分布在胸、腰髓脊髓，而副交感神經纖維的胞體在骶背神經節(jié)，這兩種內臟傳入神經系統均參與內臟的感覺及神經反射。女性盆腔器官疼痛感受神經主要是交感神經。具體某一個盆腔器官的感覺神經支配取決于它的胚胎來源。從胚胎發(fā)育學角度可以將生殖器官分為3類，即來自泌尿生殖嵴的性腺，來自米勒管的子宮、卵巢、輸卵管及陰道上段和來自泌尿生殖竇的陰道下段及外陰。女性盆腔臟器及軀體結構神經支配見圖2。
下腹壁和包括陰蒂及尿道在內的外陰前部是由軀體神經混合性支配的(感覺神經及運動神經)，來自于第1～2腰椎脊髓段的腹側支。背側支神經發(fā)自腰1～2，支配腰骶部，通常是婦科疼痛的反射痛區(qū)域。會陰、肛門及陰道下段受陰部神經的軀體支支配，來源于第2～4骶神經根。來自于陰道上段、宮頸、宮體、輸卵管內側部、闊韌帶、膀胱上部、盲腸、闌尾及末段結腸的疼痛刺激傳入胸、腰髓交感神經，陰道、子宮及下腹神經叢傳入下腹神經，再通過上腹下叢傳入腰髓及下胸髓的交感神經干，神經沖動通過白支與胸11～12及腰1匯合然后通過這些神經的背根進入胸11～12及腰1脊髓。
來自陰道上段、宮頸及子宮下段的神經沖動以往認為是通過盆腔神經的副交感神經進入骶2～4，但對此還有爭議。產婦的第一產程是宮頸擴張、牽拉及撕裂的過程，Bonica做神經阻滯麻醉用于分娩各期止痛的研究提示，雖然臨產初期疼痛反射到骶2～4皮節(jié)，但第1產程疼痛的傳導是通過子宮叢，下腹下叢到下腹神經，再通過上腹下叢進入腰骶及下胸髓交感神經干，如前所述。腰骶部區(qū)域出現的內臟反射痛受胸髓下部及腰髓上部神經的皮支調控，它們分布于下部腰部及骶部區(qū)域。當第2產程將近結束，疼痛主要是來自會陰的伸展、牽拉及撕裂時，做陰部神經(軀體骶神經)阻滯即可消除疼痛。然而從胚胎起源考慮，至少部分陰道是來源于泌尿生殖竇，膀胱及直腸也是如此。因此，陰道的傳入神經除上述進入胸腰髓之外，還可能傳入到骶髓。大鼠盆腔神經切除實驗已經證實了這一點。如此看來，似乎胸腰髓及骶髓的傳入神經是雙重支配。卵巢的傳入神經與卵巢動脈伴行，從第4腰椎交感神經節(jié)進入交感神經干，然后伴隨交感神經干上行，于胸9～10水平進入脊髓。輸卵管的外2/3及輸尿管上段的神經支配與卵巢相似。上腹下叢與腸系膜下叢均不含卵巢及外側輸卵管的傳入神經，這可以解釋臨床上為什么骶神經(上腹下叢)切除僅能緩解盆腔中部(子宮)的疼痛，而不能消除附件(卵巢)來源的疼痛。所以，盆腔器官的疼痛刺激的傳導取決于一個完整的交感神經支配系統。而且，骶神經完整的傳入及傳出系統是生殖器官、結腸及膀胱發(fā)揮正常功能的關鍵。盆腔神經切除影響正常的排尿及排便功能，但如果只切除盆腔的交感神經，即不影響腸管、膀胱及生殖功能，對腸管及膀胱的內臟感覺也無嚴重影響。上述神經結構使感覺神經元成為許多信號中轉站的第一站，由此將盆腔器官疼痛感覺的信號傳入大腦。傳入神經軸突的胞體位于脊神經感受(背)根節(jié)。軸突呈分叉狀，匯合后進入脊髓，軸突的末端又分出上行支及下行支，分別延伸進入該段脊髓的上方及下方脊髓內。許多上行支及下行支成為利騷厄束(Lissaure Tract)即背外側束的一部分，位于脊髓灰質的背側緣。根據脊髓灰質外觀及神經元的密度，脊髓灰質背角形成了神經板，從背側到中央神經板按順序排列。自利騷厄束開始，內臟的傳入神經軸突通過背角的第1，5～8，10神經板進入脊髓灰質，而軀體的支配神經通過第2～4神經板進入脊髓灰質。
前面已經提到，近代的研究表明內臟神經與軀體神經的軸突在脊髓背角的二級神經元部位匯集一處。然而，似乎沒有特定的脊髓神經元專門負責內臟傳入的信號。在脊髓背角有一些軀體神經元，通過刺激某一特定皮節(jié)的皮膚組織可以將其激活，但它們不接受來自內臟的傳入神經的信號;也存在一些內臟—軀體神經細胞，它們既負責處理內臟神經傳導的信號，也負責處理軀體神經傳導的信號。脊髓內這些二級內臟—軀體神經元的功能可以是興奮性的，也可以是抑制性的。比如，同時刺激皮膚及內臟的神經末梢所引起的神經反應強度大于單獨刺激皮膚或內臟。相反，在已有皮膚刺激的前提下，內臟刺激的神經細胞反應將減弱。內臟—軀體神經元比軀體神經元感受的范圍更廣，通常包括3個或以上的皮節(jié)，而且，內臟與軀體有關的傳入神經常在背角處交互重疊。例如，支配膀胱及直腸的內臟神經和支配尿道及肛門括約肌的軀體陰部神經即在脊髓背角交互重疊。也許正是內臟與軀體神經初級傳入以及脊髓背角次級神經元之間這種特殊的有條不紊的連接，才保證了中樞神經系統對傳入信號進行正確解碼。中樞解碼機制指的是對特定的以及不同感覺的識別，還包括激發(fā)各種適當的神經反射，其機制尚未闡明。但可能與閘門學說有關?？梢杂绊戦l門的有內臟傳入神經元的發(fā)出水平、皮膚及深部軀體組織的傳入信號、內源性阿片及非阿片疼痛系統，還有來自腦干、下丘腦及腦部其他部位的其他不同的中樞性興奮或抑制的影響。位于脊髓的前外側象限的脊髓丘腦及脊髓小網束是脊髓向腦部傳遞軀體和軀體-內臟信息的主要髓內上行途徑。脊髓丘腦束的病變會導致該損傷平面以下對側身體疼痛感覺消失。脊髓丘腦束終止于丘腦核，之后信息繼續(xù)向前傳遞到大腦皮質的軀體感覺中樞。脊髓小網束終止于腦干的網狀結構。網狀結構可能觸發(fā)喚醒，與疼痛引起的情感方面的神經活動、軀體及自主運動反射有關。網狀結構投射下行進入脊髓，可能是抑制性調控疼痛刺激的重要機制，并可能是內源性疼痛系統的主要組成部分。雖然很多信號似乎傳入了脊髓的前側象限，但在許多情況下徹底切除脊髓的這一部位后數月或數年疼痛感覺又會恢復。疼痛恢復的機制可能是由于疼痛的傳導途徑發(fā)生改變，一些具有傳遞疼痛信息潛能的途徑開始起作用，脊髓背側疼痛感受器可能起一定作用。在人類，對這種傳導途徑終站的了解幾乎是個空白。
3.內臟傳入神經的神經藥理 內臟的傳入神經是aδ和C神經元，它們可以合成多種神經遞質或肽類，然后被輸送到中樞或外周神經末梢釋放(逆向性)。DeGrout使用貓模型研究發(fā)現，多數內臟傳入神經元含有神經肽，主要為血管活性腸肽(VIP)占20%～60%，亮氨酸腦啡肽占30%，P物質占25%，促膽囊收縮素占29%和蛋氨酸腦啡肽占20%。而軀體神經元只有很少數含有這些神經肽。一個神經元可以含有2種或以上的神經肽，所以這些神經肽可以參與反饋抑制機制。例如，腦啡肽減少終端同時存在的興奮性神經遞質如血管活性腸肽和P物質的釋放，起到自主抑制作用。而且，傳統的神經遞質比如兒茶酚胺可與神經肽共存于一個神經元內。因此，神經肽可以調節(jié)傳統神經遞質的釋放，甚至可以調節(jié)神經遞質受體或突觸后膜，起到加強或抑制神經遞質的作用。在人類，比如腦啡肽、血管活性腸肽和P物質等神經肽位于內臟的平滑肌層，與內臟的血管相連。宮頸和尿道含較多的E，陰道、膀胱、宮頸、子宮、輸卵管、脊髓背束神經節(jié)及背角含有P物質。脊髓背束神經節(jié)還含有促膽囊收縮素和bombesin-胃泌素，不過，可能只有P物質和血管活性腸肽能傳遞到周圍神經。神經肽的作用還不清楚，可能是促進疼痛的傳遞。例如，P物質和VIP可以引起血管擴張，P物質還可以刺激組胺的分泌使毛細血管通透性增加。很有可能這些神經肽在感覺神經、自主神經與血管之間交互作用方面起一定作用。也有人推測，增加對神經刺激的強度可以引起神經肽的逆行釋放，導致外周神經感覺纖維的積聚和炎癥遞質的釋放。神經肽在脊髓和大腦內臟感覺傳導機制的各個水平可能都起著重要作用。雖然多數神經肽鞘內注射可引起疼痛，但是否所有這些神經肽都是內源性疼痛調節(jié)因子還不清楚。阿片類稱為內啡肽的家族是主要的致痛神經肽。已知在脊髓背角區(qū)存在腦啡肽和dynorphin纖維。β-內啡肽和腦啡肽存在于緣狀結構及大腦其他部位，有可能在疼痛反應的處理中起主要作用。有人認為在中樞神經系統P物質也是一種興奮性神經遞質。P物質在脊髓和腦部分布廣泛，但尚無屬它的完整的傳導途徑圖。
4.大腦皮質對疼痛的感受和應激及抑郁對它的影響 疼痛可以分為兩個部分，一是感覺的認知即疼痛刺激的定位，二是感情運動方面即伴隨疼痛的感覺如痛苦、不愉快或憂慮。以往曾用額葉切斷術治療頑固性疼痛，術后患者出現明顯的個性改變?；颊咴谧⒁饬ξ醇械教弁瓷现氨砬槔涞煊X不出疼痛。注意力集中到疼痛上之后，他們才感覺到了明顯的疼痛，但幾乎沒有疼痛反應或憂慮，即不抱怨也不要求用止痛藥。然而，這些患者的痛閾并不高于正常人。這一現象結合其他資料表明有特定的神經解剖物質負責疼痛的認知與感情方面。
也許大腦皮質的前回聯絡疼痛的認知、運動和情感活動，因為它接受幾乎各個水平的感覺信息，而且與大腦皮質及通向網狀結構和緣狀結構的突出連接在一起。認知及精神因素例如兒童期的經歷、以往狀況，與其他學習行為、憂慮、應激、注意以及文化背景可以影響疼痛的感受、情緒及行為范圍。尤其是憂慮是削弱疼痛耐受性的強烈調節(jié)因素。動機也會影響疼痛的生理及情感。人們推測憂慮、應激和抑郁可以激活部分大腦，阻止或加速來自脊髓背角、脊髓不同平面及腦部有害沖動的傳遞，但確切機制有待于進一步研究。