甲狀旁腺功能減退癥

(一)發(fā)病原因
1.PTH分泌不足
(1)外科性甲旁減：任何頸部手術(shù)，包括甲狀腺、甲狀旁腺或頸部惡性腫瘤切除術(shù)，均可由于甲狀旁腺被切除、損傷或血供障礙，致使PTH的生成不足而引起術(shù)后甲旁減，其發(fā)生率視手術(shù)的范圍、時(shí)間及外科醫(yī)生的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)而有差異。大多為暫時(shí)性甲旁減，于術(shù)后數(shù)天至數(shù)周甚至數(shù)月發(fā)病。術(shù)后永久性的甲旁減少見(jiàn)，多數(shù)報(bào)道為<1%，個(gè)別報(bào)道較高，文獻(xiàn)中最高的一組達(dá)33%。甲狀旁腺增生切除過(guò)多或再次頸部手術(shù)者，術(shù)后發(fā)生永久性甲旁減的危險(xiǎn)性較高。甲旁減偶可發(fā)生于用放射性131I治療甲亢后，但極罕見(jiàn)于甲狀腺癌治療后，而且僅發(fā)生于甲狀旁腺位子甲狀腺組織內(nèi)的患者，因?yàn)?31I放射的β射線的射程僅有2mm。甲旁減多于放射治療5～18個(gè)月后發(fā)病。
(2)特發(fā)性甲旁減：特發(fā)性甲旁減按發(fā)病方式可分家族性和散發(fā)性，按發(fā)病年齡有早發(fā)性和遲發(fā)性者，其中以散發(fā)性遲發(fā)性的多見(jiàn)。腺體破壞的原因尚不清楚，多數(shù)病人只有甲狀旁腺萎縮，少數(shù)病人伴有自身免疫性多腺性?xún)?nèi)分泌病。早發(fā)型患者多屬家族性的，遺傳方式尚不明了，多數(shù)認(rèn)為屬常染色體隱性遺傳，組織學(xué)上顯示甲狀旁腺萎縮，并被脂肪組織所取代;部分患者可測(cè)得抗甲狀旁腺表面抗原決定簇的自身抗體，以及抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體，后者可或遲或早地引起腎上腺、甲狀腺、性腺、胰島等多腺性自身免疫性?xún)?nèi)分泌功能不全及惡性貧血，并常發(fā)生慢性皮膚黏膜念珠菌病。
(3)功能性甲旁減：以下病癥可使PTH的合成和(或)釋放發(fā)生可逆性的減退。
①鎂代謝異常：鎂缺乏可見(jiàn)于慢性酒精中毒、吸收不良綜合征、選擇性胃腸道鎂吸收缺陷、氨基糖苷類(lèi)抗生素(鎂的腎清除率增高)、長(zhǎng)期靜脈高營(yíng)養(yǎng)和用利尿劑及順鉑治療等情況下。缺鎂時(shí)PTH的釋放(而非合成)受抑，并可使外周組織產(chǎn)生對(duì)PTH的抵抗性，因而可伴發(fā)低鈣血癥。反之，也有的作者發(fā)現(xiàn)，血鎂過(guò)高也可能抑制PTH的分泌而引起低鈣血癥。如妊娠中毒癥患者靜脈注射鎂鹽后，在出現(xiàn)高鎂血癥的同時(shí)，也可發(fā)生低鈣血癥。
②高鈣血癥的孕婦，其胎兒的甲狀旁腺受長(zhǎng)期高血鈣的抑制，可引起新生兒一過(guò)性的甲旁減，一般可于1周內(nèi)恢復(fù)正常。
③甲狀旁腺瘤患者，其正常甲狀旁腺因受高鈣血癥的抑制，于腺瘤摘除后可有暫時(shí)性的甲旁減。
④非甲旁亢的高鈣血癥，其甲狀旁腺也因之而有功能抑制，一旦甲狀旁腺及高鈣血癥暫時(shí)被抑制，如用普卡霉素(paicamycin)治療惡性腫瘤所致的高鈣血癥，血鈣常突然降低。
(4)其他原因引起的PTH分泌不足：
①甲狀旁腺轉(zhuǎn)移癌可使甲狀旁腺受侵襲破壞。尸檢發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤發(fā)生甲狀旁腺轉(zhuǎn)移者高達(dá)12%，最常見(jiàn)的原發(fā)性腫瘤為乳腺癌。
②藥物性甲旁減：腫瘤化療，特別是用鹽酸阿霉素和阿糖胞苷時(shí)可減少PTH的分泌。文獻(xiàn)中還有個(gè)案報(bào)道，證明用丙硫氧嘧啶治療甲亢，在發(fā)生粒細(xì)胞缺乏和皮疹的同時(shí)，也可發(fā)生PTH減少及低鈣血癥。
③先天性胸腺不發(fā)育(Digeorgc病)：有的作者將之歸類(lèi)于特發(fā)性甲旁減的病因之一。本病是由于先天性第Ⅲ和Ⅳ鰓囊發(fā)育障礙，導(dǎo)致胸腺及甲狀旁腺缺如，多因嚴(yán)重的低血鈣和(或)感染于1～2歲內(nèi)死亡。
④鐵沉積癥。如血色病及輸血過(guò)多，除可引起性腺及胰島β細(xì)胞的功能不全外，甲狀旁腺也可發(fā)生浸潤(rùn)性破壞。
⑤肝豆?fàn)詈俗冃?Wilson病)：由于銅的廣泛沉積，也可浸潤(rùn)甲狀旁腺而引起其功能減退。
2.無(wú)生物活性的PTH 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，低鈣血癥也可能反饋興奮甲狀旁腺，使之分泌無(wú)生物活性的PTH。文獻(xiàn)中雖疑有家族性基因突變的PTH而引起的甲旁減者，但迄今僅有一個(gè)家系初步被證明存在PTH的基因缺陷。
3.PTH抵抗-假性甲旁減。
(二)發(fā)病機(jī)制
PTH生成和分泌不足造成低血鈣、高血磷、尿鈣和磷排量降低。PTH不足，破骨作用減弱，骨鈣動(dòng)員和釋放減少。PTH不足致1,25-(OH)2D3生成減少 ;同時(shí)腎排磷減少，血磷增高，也使1,25-(OH)2D3生成減少，腸鈣吸收下降。腎小管對(duì)鈣的重吸收減少。通過(guò)以上多途徑導(dǎo)致低鈣血癥。由于低血鈣故尿鈣排量減少。PTH不足，腎小管對(duì)磷的重吸收增加，故血磷升高，尿磷減少。低鈣血癥和堿中毒達(dá)到一定程度時(shí)，神經(jīng)肌肉興奮性增加，出現(xiàn)手足搐弱。病程較長(zhǎng)者常伴有視盤(pán)水腫、顱內(nèi)壓增高、皮膚粗糙、指甲干裂、毛發(fā)稀少和心電圖異常。