老年人心臟淀粉樣變性

(一)發(fā)病原因
由于本病包括了不同類型淀粉樣變病對于心臟的侵犯，故其病因也包括了不同類型相關(guān)病因(表1)。

(二)發(fā)病機(jī)制
本病發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚，組織化學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，不同臨床類型淀粉樣蛋白的特殊成分不盡相同(表2)。這里僅就目前對各型發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)，略予介紹。

1.原發(fā)性 由于單株漿細(xì)胞增生和惡性轉(zhuǎn)化，以致重輕鏈合成的比例失衡，產(chǎn)生過多的輕鏈，大部分為λ型輕鏈，超過了巨噬細(xì)胞的分解代謝能力，聚合形成淀粉樣蛋白纖維。骨髓瘤相關(guān)性淀粉樣蛋白的發(fā)生機(jī)制，基本與此相同。
2.繼發(fā)性 各種原發(fā)疾病的抗原刺激，使巨噬細(xì)胞活化，在白細(xì)胞介素-1的作用下，肝細(xì)胞大量產(chǎn)生血清AA(SAA)蛋白，引起巨噬細(xì)胞功能障礙，不能將其全部降解，以致形成難溶性AA蛋白。家族遺傳性以地中海型熱病為代表，其淀粉樣蛋白纖維的AA蛋白發(fā)生機(jī)制與此相仿。
3.局限性 在某些病例病灶處常見漿細(xì)胞浸潤，組織化學(xué)分析表明淀粉樣蛋白纖維為AL，故其機(jī)制與原發(fā)性相仿。某些病例則為所在內(nèi)分泌腺分泌的相應(yīng)激素如甲狀腺髓樣癌的淀粉樣蛋白纖維主要成分即為前降鈣素。該型淀粉樣蛋白沉積，何以呈局限性，機(jī)制尚不清楚。
4.老年性 從某些病例心肌中分離所得為前白蛋白。它并非心肌細(xì)胞所生成，推測為在心外組織生成其前體，經(jīng)血液循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)沉積于病變處。某些病例分離所得，則為心鈉素，它主要產(chǎn)生于心房肌細(xì)胞。
5.血透相關(guān)性 正常人體有核細(xì)胞產(chǎn)生β2微球蛋白，99.9%由腎小球?yàn)V出，經(jīng)腎小管重吸收并行分解代謝。腎病患者腎小管不能對其進(jìn)行分解，以致大量儲(chǔ)留體內(nèi)。血透患者長期采用銅仿膜或醋酸纖維膜不能將β2微球蛋白析出，以致在體內(nèi)大量沉積，為其淀粉樣蛋白纖維的生成，提供了條件。
雖然病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性患者的淀粉樣病變普遍侵犯心臟，但有明顯心臟臨床表現(xiàn)者只有1/2～1/3，繼發(fā)性患者則少于10%，老年性患者更少，而家族遺傳性和血透相關(guān)性患者，則只偶爾在病程晚期有心臟臨床表現(xiàn)，同為淀粉樣變病，侵犯心臟的頻率和其臨床表現(xiàn)差異的懸殊如此巨大，迄今機(jī)制不明。
病理：大體檢查：心臟如橡皮樣堅(jiān)硬，缺乏柔順性，心室游離壁和室間隔均肥厚，借此常在尸檢時(shí)即能作出初步診斷。80%心室大小正常，20%心室擴(kuò)大者常合并冠心病或慢性肺心病。大部分雙側(cè)心房有中等度擴(kuò)張。25%心腔內(nèi)有附壁血栓。幾乎全部患者心房內(nèi)壁可見灶樣棕褐色、表面光滑的淀粉樣蛋白沉積，并且波及瓣膜和心內(nèi)膜。
光學(xué)顯微鏡觀察：在心肌細(xì)胞間有無定形玻璃樣透明物質(zhì)，在心室肌中多呈彌散性分布，以致心肌細(xì)胞萎縮、壞死，結(jié)締組織增生。心內(nèi)膜、瓣膜、乳頭肌、心包均有病變侵犯。剛果紅染色在偏振光顯微鏡下觀察，可見特異性綠色雙折光，具有特異性。
電子顯微鏡下觀察：可見淀粉樣蛋白，主要由纖細(xì)而僵直的纖維構(gòu)成，各個(gè)纖維又由亞單位原纖維構(gòu)成。X線晶體分析和紅外線線譜儀檢查，可見一種特殊的排列樣式，稱為β摺片結(jié)構(gòu)。此外，還有一種呈五邊形(pentagonal)的物質(zhì)，稱為P成分。其性質(zhì)與C反應(yīng)蛋白極為相似。