腹水

(一)發(fā)病原因
腹水是多種疾病的表現(xiàn)，根據(jù)其性狀、特點，通常分為漏出性、滲出性和血性三大類。漏出性腹水常見原因有：肝源性、心源性、靜脈阻塞性、腎源性、營養(yǎng)缺乏性、乳糜性等;滲出性腹水常見原因有：自發(fā)性細菌性腹膜炎，繼發(fā)性腹膜炎(包括癌性腹水)，結(jié)核性腹膜炎，胰源性、膽汁性、乳糜性真菌性腹膜炎等;血性腹水常見原因有：急性門靜脈血栓形成、肝細胞癌結(jié)節(jié)破裂、急性亞大塊肝壞死、肝外傷性破裂、肝動脈瘤破裂、宮外孕等。
(二)發(fā)病機制
腹水的形成是腹腔內(nèi)液體的產(chǎn)生和吸收失去動態(tài)平衡的結(jié)果，每種疾病腹水的形成機制是幾個因素聯(lián)合或單獨作用所致。
1.全身性因素
(1)血漿膠體滲透壓降低：血漿膠體滲透壓主要依靠白蛋白來維持。血漿白蛋白低于25g/L或同時伴有門靜脈高壓，液體容易從毛細血管漏入組織間隙及腹腔，若水分漏入腹腔則形成腹水。此種情況見于重度肝功能不全、中晚期肝硬化(蛋白合成減少)、營養(yǎng)缺乏(蛋白攝入不足)、腎病綜合征與蛋白丟失性胃腸病等情況。
(2)鈉、水潴留：常見于心、腎功能不全及中晚期肝硬化伴繼發(fā)性醛固酮增多癥。肝硬化與右心衰竭時，利鈉因子活性降低，使腎近曲小管對鈉的重吸收增加。近年認為近曲小管的鈉重吸收機制較醛固酮作用于遠曲小管更為重要;心功能不全及晚期肝硬化引起大量腹水使有效血容量減少，刺激容量感受器及腎小球裝置;交感神經(jīng)活動增強，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng);抗利尿激素釋放增加，使腎血流量減低，腎小球濾過率下降，腎小管回吸收增加，促使鈉、水潴留，使腹水持續(xù)不退，因此認為腎臟的鈉、水潴留是腹水的持續(xù)因素。
(3)內(nèi)分泌障礙：肝硬化或肝功能不全時，肝降解功能減退。一方面抗利尿激素與醛固酮等滅活功能降低致鈉、水潴留;另一方面血液循環(huán)中一些擴血管性血管活性物質(zhì)濃度增高，這些物質(zhì)引起外周及內(nèi)臟小動脈阻力減低，心排血量增加，內(nèi)臟處于高動力循環(huán)狀態(tài)。由于內(nèi)臟血管床擴張，內(nèi)臟淤血，造成有效循環(huán)血容量相對不足及低血壓，機體代償性釋放出血管緊張素Ⅱ及去甲腎上腺素，以維持血壓。這樣因反射性地興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)釋放出一些縮血管物質(zhì)，使腎血流量減低，腎小球濾過率下降，加之抗利尿激素釋放，引起腎小管鈉、水回吸收增加，導(dǎo)致鈉、水潴留并形成腹水。
2.局部性因素
(1)液體靜水壓增高：因肝硬化及門靜脈外來壓迫或其自身血栓形成導(dǎo)致門靜脈及其毛細血管內(nèi)壓力增高，進而引起腹水。
(2)淋巴流量增多、回流受阻：肝硬化時因門靜脈及肝竇壓明顯增高，包膜下淋巴管如枯樹枝狀，吸收面積縮小，淋巴液生長增加，超過了淋巴循環(huán)重吸收的能力，引起淋巴液淤積。由淋巴管漏出經(jīng)腹膜臟層或肝表面進入腹腔，加重腹水的積聚，在腹膜后腫瘤、縱隔腫瘤、絲蟲病等所引起的胸導(dǎo)管或乳糜池阻塞，以及損傷性破裂、乳糜漏入腹腔形成乳糜性腹水。
(3)腹膜血管通透性增加：腹膜的炎癥、癌腫浸潤或臟器穿孔，引起膽汁、胰液、胃液、血液的刺激，均可促使腹膜的血管通透性增加引起腹水。
(4)腹腔內(nèi)臟破裂：實質(zhì)性或空腔臟器破裂與穿孔可分別引起胰性腹水、膽汁性腹水、血性腹水及血腹。