一位朋友的朋友是一所高等醫(yī)學院校的教師，豁達樂觀。三年前體檢時發(fā)現(xiàn)甲狀腺左側腫物，他與家人都覺得非常緊張。因為醫(yī)生的意見不一致，就診過幾家醫(yī)院后，他們仍然不知道是否應該手術治療。

通過朋友找到我后，給予體檢與B超等檢查，發(fā)現(xiàn)他的甲狀腺左葉有大小兩個結節(jié)，大者直徑約1.2厘米，小者直徑不到1.0厘米。分析檢查結果后，我對他說：“大結節(jié)應該是良性病變，這種病變可以觀察，不必一定要手術;但小結節(jié)有惡性征象，建議你手術。”

手術中，將大小兩個結節(jié)分別送快速病理檢查，結果報告大者為結節(jié)性甲狀腺腫，良性;小者為甲狀腺乳頭狀癌，惡性。我們給他做了甲狀腺左葉切除術，喉返神經(jīng)解剖并左側氣管食管溝淋巴結清掃術，術后病理結果與術中病理一致。

幾年過去了，術后定期檢查結果均未見腫物，這位朋友的朋友自我感覺也非常良好，盡情地享受著工作與生活給他帶來的愉悅。當然，我們也成了朋友，我也能常常分享到他傳遞過來的快樂。我在中國醫(yī)學科學院中國協(xié)和醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院攻讀頭頸腫瘤學博士期間，一次與導師唐平章教授(現(xiàn)為中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤委員會主任委員)討論甲狀腺癌患者的生存率時，他曾開玩笑說：“如果上帝要我們每個人必須患一種癌癥的話，我寧愿患甲狀腺癌中的乳頭狀腺癌。”看過以上兩個例子，大家可能對甲狀腺癌會有一定程度的認識。

如果我們發(fā)現(xiàn)自己患有甲狀腺腫物時，即使是惡性腫瘤，也不必恐慌，大多數(shù)的甲狀腺癌患者經(jīng)過合理規(guī)范的外科治療可以獲得徹底治愈。下面我給大家進一步介紹一下有關甲狀腺腫物疾病方面的知識。

甲狀腺解剖位置與功能

甲狀腺位于頸前下方，形如H，分左右兩個腺葉，中間以峽部跨越氣管前方相連。兩個腺葉貼附于喉下部與氣管上部兩側面，可以隨吞咽上下移動。甲狀腺明顯增大時，可以看到頸前下皮膚隆起。甲狀腺腺葉向上可以到達喉的上緣，向下可以達氣管第六環(huán)，一般長約4~5厘米，寬約2厘米。峽部位于第2~4氣管環(huán)前，有時自峽部向上伸出一個錐狀葉，長短不一。

成人甲狀腺重約20~30克。甲狀腺位置與甲狀旁腺、喉部神經(jīng)與食管等結構關系密切，甲狀腺手術時，可損傷這些組織器官，出現(xiàn)相應的癥狀：低鈣抽搐、聲音嘶啞及吞咽不暢等癥狀。

甲狀腺分泌的激素主要有T3與T4，用調節(jié)新陳代謝、生長發(fā)育等基本生理過程。激素分泌過剩時引起甲狀腺功能亢進，可以出現(xiàn)心慌、多汗、消瘦及眼球突出等癥狀;分泌不足時可表現(xiàn)為甲狀腺功能減退癥狀：倦怠、皮膚粗糙、毛發(fā)脫落與粘液性水腫等，小兒也可以出現(xiàn)呆小癥。

甲狀腺腫物的分類

甲狀腺的疾病種類較多，目前對甲狀腺疾病分類不一致。就甲狀腺腫物而言，可以分為甲狀腺非腫瘤性腫物與甲狀腺腫瘤性腫物，前者有學者也稱之為類瘤疾病，主要是指結節(jié)性甲狀腺腫，此外，還可以包括慢性淋巴細胞性甲狀腺、與慢性纖維性甲狀腺炎與甲狀腺功能亢進等;后者包括良性的甲狀腺腺瘤與惡性的甲狀腺癌。

甲狀腺癌又包括甲狀腺乳頭狀腺癌、甲狀腺濾泡型腺癌、甲狀腺髓樣癌與甲狀腺未分化癌。甲狀腺乳頭狀腺癌與甲狀腺濾泡型腺癌又被稱為分化型甲狀腺癌，占甲狀腺癌的90%以上，治愈率非常高，10年生存率在90%以上，是人類惡性腫瘤里預后最好的腫瘤疾病之一。

但耐人尋味的是，甲狀腺未分化癌卻預后很差，多數(shù)患者在1年內死亡，5年的生存率僅在10%左右，是人類惡性腫瘤`里預后最差的腫瘤疾病之一，好在甲狀腺未分化癌發(fā)病率非常低，僅占甲狀腺癌的1~3%。甲狀腺髓樣癌預后介于分化型甲狀腺癌與未分化癌之間。

甲狀腺腫物的診斷

甲狀腺腫物的患者一般無自覺癥狀。多數(shù)患者是自己照鏡子或別人偶然看見頸前局部隆起，或者自己無意間觸摸到頸部包塊，還有不少患者是體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物。少數(shù)甲狀腺癌患者是以聲音嘶啞或者頸部淋巴結轉移癌性包塊來就診。

甲狀腺功能檢查、B超、同位素掃描、CT、MRI及細針穿刺針吸活檢等檢查是目前甲狀腺腫物常用的診斷手段。甲狀腺B超被認為是一種簡便、快捷、有效的檢查方法，但其診斷的準確程度與B超醫(yī)生的經(jīng)驗有直接關系。細針穿刺針吸活檢可以術前明確診斷甲狀腺腫物的性質。

但有些學者主張不宜推廣使用細針穿刺，建議甲狀腺探查術中行快速病理檢查。他們認為，細針穿刺針吸活檢診斷準確率較低;穿刺可以導致惡性腫瘤細胞的播散。因為分化型甲狀腺癌的頸淋巴結轉移率高達30~50%，因此診斷甲狀腺癌時，還應該考慮到是否存在頸淋巴結轉移。

良性甲狀腺腫物的外科治療

臨床上，對良性甲狀腺腫物的治療一直存在著爭議。手術是治療良性甲狀腺腫物的主要方法，手術的方式有甲狀腺腫物切除、甲狀腺部分切除、一側腺葉切除，甲狀腺次全切除及甲狀腺全切除術。對于良性病變，應盡量保留正常甲狀腺組織，一般避免行甲狀腺全切除，以減少手術的并發(fā)癥。常見的并發(fā)癥有喉返神經(jīng)損傷、甲狀腺功能減退、低鈣抽搐、食管及氣管損傷等。

結節(jié)性甲狀腺腫、慢性淋巴細胞性甲狀腺、慢性纖維性甲狀腺炎與甲狀腺功能亢進等甲狀腺非腫瘤性腫物并不一定是外科手術的適應癥。單純性甲狀腺腫是因缺碘、致甲狀腺腫物質或酶缺陷等原因所致的代償性甲狀腺腫大，一般沒有甲狀腺功能改變。代償性腫大的甲狀腺合并有結節(jié)形成時，則稱為結節(jié)性甲狀腺腫。

對于結節(jié)性甲狀腺腫多數(shù)學者傾向于手術治療，理由是：

①形成的甲狀腺結節(jié)不會自行消失，結節(jié)會不斷增大，影響其周圍的正常甲狀腺組織及甲狀腺周圍器官組織功能;

②結節(jié)增大后再手術，操作難度會增加，手術并發(fā)癥風險增大;

③有一部分結節(jié)性甲狀腺腫合并有癌變。

也有一些學者不主張手術治療，理由是：

①手術并不能根治結節(jié)性甲狀腺腫;

②結節(jié)性甲狀腺腫是良性病變，病程長，機體危害很小。因此，對于每一位結節(jié)性甲狀腺腫患者應該具體情況具體對待，制定合理治療方案。

目前，甲狀腺功能亢進的治療主要是藥物治療與同位素治療，一部分患者同位素治療后出現(xiàn)甲狀腺功能減退，可以服用甲狀腺素替代治療。外科治療在甲亢的治療中發(fā)揮的作用越來越小，當甲亢合并有甲狀腺腫瘤疾病時，仍然是手術的適應癥。

實際上，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎與慢性纖維性甲狀腺炎并不是手術的適應癥，因為手術并不能治愈甲狀腺炎。慢性甲狀腺炎治療的目的是改善疾病所導致的甲狀腺功能減退癥狀。手術的適應癥是：

①病變引起周圍的氣管與食管的壓迫癥狀

②懷疑合并有惡性病變。

甲狀腺腺瘤是常見的甲狀腺良性腫瘤，根據(jù)腫瘤的鏡下結構與功能可以分為單純性腺瘤、胚胎性腺瘤、胎兒性腺瘤、嗜酸性細胞腺瘤及毒性腺瘤等。甲狀腺腺瘤是手術的適應癥，有約10%的甲狀腺腺瘤發(fā)生惡變。如果診斷為甲狀腺腺瘤，應該行甲狀腺腫物切除術，不必過多切除正常甲狀腺組織。

甲狀腺癌治療的規(guī)范化

與良性甲狀腺腫物相比，甲狀腺癌的外科治療存在更多的爭議。

以往在綜合性醫(yī)院，有關甲狀腺的手術歸屬普通外科。隨著學科的發(fā)展，耳鼻咽喉科以發(fā)展為耳鼻咽喉頭頸外科，包括甲狀腺腫瘤的頭頸外科學已成為耳鼻咽喉頭頸外科學的一個亞專業(yè)。目前，涉及到甲狀腺疾病外科治療的學科有腫瘤?？漆t(yī)院的頭頸外科、綜合性醫(yī)院的普外科與耳鼻咽喉頭頸外科，在國外還有內分泌外科。

不同的醫(yī)院、不同的學科對甲狀腺癌有著不同的認識。甲狀腺癌組織殘留、頸淋巴結轉移癌殘留、喉返神經(jīng)損傷、低鈣抽搐、放療后遺癥以及食管與氣管損傷等是臨床上常見的甲狀腺不規(guī)范治療的并發(fā)癥。

2005年11月，中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯部組織聯(lián)合全國的耳鼻咽喉頭頸外科專業(yè)(頭頸腫瘤外科專業(yè))與普通外科專業(yè)醫(yī)師，召開了甲狀腺腫瘤的專題討論會，對甲狀腺癌的規(guī)范化治療進行了研究討論，對最常見的分化型甲狀腺癌有關治療的基本原則形成了一定程度的共識。與會專家對如何在甲狀腺癌手術時完全切除腫瘤、避免腫瘤殘留、降低喉返神經(jīng)的損傷風險、保留甲狀旁腺、合理治療頸部淋巴結轉移以及甲狀腺癌的術后治療等方面提出了許多合理建議。

這些建議都是建立在對甲狀腺的解剖功能、甲狀腺癌的生物學行為特征及臨床特征的研究認識的基礎上的，對當前甲狀腺癌的治療的規(guī)范化有重要的參考價值。通過規(guī)范的手術治療以及合理術后治療，絕大多數(shù)的甲狀腺癌可以獲得非常滿意的生存率與生存質量。

總之，不僅是甲狀腺良性腫物，即使是甲狀腺惡性腫瘤，通過規(guī)范的治療也可以獲得良好的預后。甲狀腺腫物的規(guī)范化治療越來越受到相關專業(yè)人員的重視，中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤委員會主任委員唐平章教授在中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志撰文《呼喚甲狀腺腫瘤治療的規(guī)范化》指出當前甲狀腺腫瘤診治過程中的共識與分歧，呼吁各相關學科間應相互協(xié)作、共同努力，以提高甲狀腺腫瘤的診斷治療水平，進一步提高患者的生存率與生存質量。