甲狀腺炎在臨床上十分常見(jiàn)，是指各種原因?qū)е碌囊活惱奂凹谞钕俚漠愘|(zhì)性疾病，我們俗稱的「甲亢」、「甲減」就是其中的重要成員。甲狀腺炎看似簡(jiǎn)單，但病情遷延不愈、極易復(fù)發(fā)，給臨床工作帶來(lái)了很大困難。中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十七次全國(guó)內(nèi)分泌學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議暨第十屆華夏內(nèi)分泌大會(huì)是我國(guó)當(dāng)前規(guī)模最大、專業(yè)性最強(qiáng)的內(nèi)分泌領(lǐng)域?qū)W術(shù)大會(huì)，廣邀國(guó)內(nèi)外內(nèi)分泌學(xué)領(lǐng)域知名專家進(jìn)行學(xué)術(shù)講座和病例交流。此次大會(huì)特別把甲狀腺炎單列為一個(gè)專題進(jìn)行探討，來(lái)自南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科主任楊濤教授、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科李靜教授和北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任高瑩教授分別從基礎(chǔ)到臨床，從分子實(shí)驗(yàn)到臨床數(shù)據(jù)建模，從常見(jiàn)病到罕見(jiàn)病，全方位、多角度、深層次剖析和闡述了甲狀腺炎治療的現(xiàn)狀和困境，以及他們?yōu)橹龀龅谋姸嗯蛧L試。

Graves甲亢和橋本甲亢傻傻分不清楚楊濤教授教你如何鑒別

Graves甲亢和橋本甲亢是甲狀腺相關(guān)疾病中最常見(jiàn)的2種疾病，其臨床表現(xiàn)相似，但治療卻大相徑庭。楊濤教授從臨床經(jīng)驗(yàn)與數(shù)據(jù)模型2個(gè)方面深入探討如何區(qū)分Graves甲亢和橋本甲亢。

甲狀腺毒癥鑒別診斷

臨床上?；煜谞钕俣景Y和甲狀腺功能亢進(jìn)兩個(gè)概念，其實(shí)二者是不同的。甲狀腺毒癥是指血循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多導(dǎo)致的臨床癥狀，不論甲狀腺激素是否來(lái)自甲狀腺。甲狀腺功能亢進(jìn)是指甲狀腺腺體的甲狀腺激素合成和分泌增加。甲狀腺毒癥的常見(jiàn)原因包括甲狀腺功能亢進(jìn)和非甲狀腺功能亢進(jìn)。甲狀腺功能亢進(jìn)的病因中包括彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。?，而非甲狀腺功能亢進(jìn)病因中包括橋本甲狀腺炎（HT）。甲狀腺毒癥的鑒別詳見(jiàn)圖2。

甲狀腺毒癥鑒別流程

Graves病甲亢和橋本甲狀腺炎的鑒別

Graves病是一種伴甲狀腺激素分泌增多的器官特異性自身免疫性疾病。橋本甲狀腺炎，又名慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，也是一種自體免疫性疾病。HT發(fā)病機(jī)制是彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維化和上皮細(xì)胞破壞，甲狀腺超聲表現(xiàn)為低回聲、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，偶爾可自愈。楊教授認(rèn)為，橋本甲減和Graves甲亢可能是一種疾病的兩個(gè)方面。二者均可出現(xiàn)促甲狀腺素受體抗體（TRAb）、人甲狀腺球蛋白（TgAb）和甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）升高，但TRAb升高更常見(jiàn)于Graves病，TgAb和TPOAb升高更常見(jiàn)于HT。HT往往先甲亢，后甲減。而且，HT甲亢的程度往往比Graves病低。文獻(xiàn)報(bào)道，Graves病之后可出現(xiàn)HT，HT之后也可出現(xiàn)Graves病，HT和Graves病還可同時(shí)存在。

鑒于Graves病和HT難以區(qū)分，楊教授研究團(tuán)隊(duì)把甲功5項(xiàng)、甲狀腺抗體等指標(biāo)建立診斷回歸模型，以期通過(guò)帶入變量、公式計(jì)算的方式為鑒別Graves病和HT提供量化數(shù)據(jù)。

甲狀腺自身抗體種類眾多

自身免疫性甲狀腺病（AITD）是最常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，既存在細(xì)胞免疫，又存在體液免疫。AITD患者體內(nèi)可檢測(cè)很多抗體，李靜教授在專題演講中全方位探討了這些甲狀腺自身抗體的重要臨床意義。

TPOAb是一種針對(duì)抗甲狀腺過(guò)氧化物酶（TPO）中不同抗原決定簇的高親和力的多克隆IgG型抗體，可以發(fā)揮補(bǔ)體依賴型細(xì)胞毒作用（CDC）、抗體依賴細(xì)胞毒作用（ADCC），還可以抑制TPO，引起甲減。TgAb是多克隆抗體，能通過(guò)ADCC和CDC參與甲狀腺細(xì)胞的損傷過(guò)程。TPOAb和TgAb均通過(guò)免疫化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行測(cè)定，其臨床意義眾多。

1、TPOAb和TgAb協(xié)助診斷AITD

TPOAb和TgAb均是用于診斷AITD的最重要指標(biāo)，尤其TPOAb。自身免疫性甲狀腺炎（AIT）家族史+TPOAb超過(guò)正常參考范圍，或無(wú)AIT家族史+典型臨床表現(xiàn)+TPOAb超過(guò)正常參考范圍+典型超聲表現(xiàn)，可提示AITD的診斷。而妊娠期只要TPOAb超過(guò)正常參考范圍就可以確診AITD。

2、TPOAb和TgAb是甲功紊亂的危險(xiǎn)因素

TPOAb和TgAb陽(yáng)性提示分娩后發(fā)生產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT）的風(fēng)險(xiǎn)提高，尤其是TPOAb抗體。應(yīng)用IFN-α、IL-2、鋰、胺碘酮治療時(shí)，TPOAb和TgAb是發(fā)生AITD和甲功紊亂的危險(xiǎn)因素。

3、TgAb可預(yù)測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)的產(chǎn)生

分化型甲狀腺癌（DTC）患者TgAb明顯升高。乳頭狀甲狀腺癌（PTC）患者術(shù)后TgAb下降提示治療有效，如升高提示腫瘤復(fù)發(fā)。

4、TPOAb和TgAb的其他臨床意義

TPOAb和TgAb提示機(jī)體存在自身免疫病的遺傳背景，可能存在其他自身免疫性疾病；TPOAb和TgAb的產(chǎn)生提示也應(yīng)該關(guān)注存在AIT相關(guān)腺外損害的發(fā)生，如用于輔助診斷橋本腦病和預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局、后代腦發(fā)育受損的風(fēng)險(xiǎn)；TgAb提示機(jī)體存在自身免疫炎癥反應(yīng)，可能增加代謝紊亂的發(fā)生。

此外，TRAb也有很多臨床意義，有助于鑒別甲狀腺毒癥，是GD患者ATD治療的療程監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷指標(biāo)，還是妊娠期GD診斷和監(jiān)測(cè)指標(biāo)，能預(yù)測(cè)胎兒和新生兒甲狀腺功能紊亂的發(fā)生。其中，甲狀腺阻斷性抗體（TBAb）是萎縮性甲狀腺炎的致病抗體。非經(jīng)典自身抗體可能是由于甲狀腺與其他組織細(xì)胞之間存在共同抗原誘導(dǎo)所致，它們可能是發(fā)生腺外損害的重要致病因素。

高瑩教授：特殊類型自身免疫甲狀腺炎診療有訣竅

自身免疫甲狀腺炎包括橋本甲狀腺炎（HT）、無(wú)痛性甲狀腺炎和產(chǎn)后甲狀腺炎。無(wú)痛性甲狀腺炎可認(rèn)為是HT的一種特殊類型，產(chǎn)后甲狀腺炎是HT的特殊階段。HT根據(jù)不同分類原則可分為多種類型，高瑩教授在本次大會(huì)上詳細(xì)探討特殊類型自身免疫甲狀腺炎的鑒別與處理原則。

根據(jù)IgG4免疫組化染色分組，HT可分為IgG4型HT和非IgG4型HT，其二者的病理特點(diǎn)明顯不同(見(jiàn)表1)。IgG4型HT臨床表現(xiàn)、輔助檢查及診斷線索都有其特殊性(見(jiàn)表2)，高教授的團(tuán)隊(duì)更發(fā)現(xiàn)IgG4型HT更易合并PTC，預(yù)后較非IgG4型HT差。因IgG4型HT更易合并PTC，進(jìn)展更快，預(yù)后更差，因此診斷IgG4型HT有重要臨床意義。目前IgG4型HT的確診仍需要粗針穿刺組織活檢，細(xì)針一般是不行的。

IgG4型HT和非IgG4型HT的病理特征

IgG4型HT臨床表現(xiàn)、輔助檢查及診斷線索

IgG4型HT常需與纖維化型HT和Riedel甲狀腺炎相鑒別。纖維化型HT是指纖維組織占甲狀腺實(shí)質(zhì)1/3以上、以小葉間纖維化為主、有正常濾泡結(jié)構(gòu)、不一定甲減、絕大部分屬于IgG4型HT、小部分屬于非IgG4型HT(見(jiàn)圖5)。而Riedel甲狀腺炎則表現(xiàn)為甲功正常、極少甲減、甲狀腺抗體滴度正常，病理常表現(xiàn)為纖維化改變，纖維組織侵入周圍肌肉組織，而IgG4型HT病理常與正常組織分界清楚。

纖維化型HT與IgG4免疫組化染色分組的HT重疊情況

IgG4型HT治療以糖皮質(zhì)激素為主，主要分三個(gè)時(shí)期。誘導(dǎo)緩解期一般0.5~0.6mg/kd/d持續(xù)3個(gè)月，而減量期則每1~2周減5~10mg，在維持期是以2.5~5mg/d持續(xù)半年到1年。誘導(dǎo)緩解后可加用硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯或甲氨蝶呤等維持治療，但目前臨床經(jīng)驗(yàn)較少。IgG4型HT不等于血清IgG4升高的HT，血清IgG4升高的HT依據(jù)血IgG4診斷，更易甲減，易進(jìn)展為IgG4相關(guān)全身疾病。

小結(jié)

Graves病和HT的鑒別診斷需綜合臨床表現(xiàn)、血清學(xué)指標(biāo)和影像學(xué)表現(xiàn)，楊濤教授建立的臨床數(shù)據(jù)模型為鑒別二者提供了新思路。甲狀腺自身抗體對(duì)于診斷和治療AITD意義重大，TgAb和TPOAb對(duì)預(yù)測(cè)甲功紊亂、甲狀腺結(jié)節(jié)、其他自身免疫性疾病、代謝紊亂都有重大意義。IgG4型HT具有獨(dú)特臨床特征，其進(jìn)展更快、更易發(fā)生PTC，因此在臨床工作中如何正確識(shí)別和診斷治療具有重要意義。