近年來(lái)，甲狀腺疾病日漸困擾國(guó)人，甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的發(fā)病率也逐年升高。甲狀腺內(nèi)存在兩種具有激素分泌功能的細(xì)胞：濾泡上皮及濾泡旁細(xì)胞。后者也稱(chēng)為C細(xì)胞，其功能是分泌降鈣素，該細(xì)胞形成的腫瘤為髓樣癌。濾泡上皮的功能則是攝取碘并合成甲狀腺素，這類(lèi)細(xì)胞形成的腫瘤是甲狀腺最常見(jiàn)的腫瘤類(lèi)型。

不過(guò)，甲狀腺癌的病程相對(duì)緩慢、預(yù)后較好，生存率相對(duì)較高，因此臨床診療實(shí)踐中應(yīng)注意識(shí)別預(yù)后相對(duì)差的類(lèi)型并進(jìn)行相對(duì)積極的治療。本文對(duì)甲狀腺濾泡上皮來(lái)源的腫瘤進(jìn)行簡(jiǎn)單總結(jié)，希望能對(duì)臨床工作有一定幫助。

甲狀腺良性病變

多為富于膠質(zhì)、境界欠清的病變，可導(dǎo)致甲狀腺形成“結(jié)節(jié)性甲狀腺腫”。一般為多灶性病變，其命名有增生性結(jié)節(jié)、膠質(zhì)結(jié)節(jié)、腺瘤樣結(jié)節(jié)等。

甲狀腺濾泡上皮形成境界清楚、單發(fā)、以濾泡結(jié)構(gòu)為主、具有薄包膜的良性腫瘤性病變時(shí)，即為濾泡性腺瘤。其中的濾泡結(jié)構(gòu)可有微濾泡、正常大小濾泡或巨濾泡。

甲狀腺結(jié)節(jié)性病變和濾泡性腺瘤中，部分病例會(huì)伴有乳頭狀結(jié)構(gòu)，此時(shí)病理報(bào)告用語(yǔ)多為“……伴濾泡上皮乳頭狀增生……”，臨床可表現(xiàn)為甲亢或亞臨床型甲亢，吸碘率檢查多為熱結(jié)節(jié)。

甲狀腺癌前驅(qū)病變

甲狀腺濾泡上皮的非典型增生還是一個(gè)比較新的概念。最近的證據(jù)表明，慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎中自反應(yīng)性非典型轉(zhuǎn)變?yōu)楫愋驮錾⒅敝翋盒圆∽冞^(guò)程中，有一系列細(xì)胞學(xué)及結(jié)構(gòu)改變。分子研究也表明甲狀腺的惡性轉(zhuǎn)化可能有一系列分子改變。

甲狀腺濾泡上皮來(lái)源的高分化惡性腫瘤

組織學(xué)上分為乳頭狀癌及濾泡癌。前者以乳頭狀結(jié)構(gòu)為主，細(xì)胞核具有自己的特點(diǎn)；而后者則為濾泡結(jié)構(gòu)，但具有包膜和/或血管侵犯。近年來(lái)，濾泡癌的發(fā)生率有所降低，很大一部分原因是由于細(xì)胞學(xué)特征的存在而將其診斷為甲狀腺乳頭狀癌的亞型。

從生物學(xué)行為來(lái)說(shuō)甲狀腺乳頭狀癌局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例較高，而濾泡癌多為血行播散，因此遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移比例較高。也有部分病例細(xì)胞學(xué)具有乳頭狀癌的特點(diǎn)，而結(jié)構(gòu)上以濾泡為主、缺乏乳頭結(jié)構(gòu)，按照當(dāng)前的觀點(diǎn)可歸為乳頭狀癌的亞型，如濾泡亞型乳頭狀癌，且其

生物學(xué)行為更接近乳頭狀癌。

分子研究表明，乳頭狀癌中BRAF突變比例較高，多為BRAFV600E突變；而濾泡癌及濾泡亞型乳頭狀癌則RAS突變比例較高。此外，純粹的濾泡性腫瘤中基本沒(méi)有BRAF突變的病例，而RAS突變僅限于無(wú)乳頭狀結(jié)構(gòu)的病例中。其他遺傳學(xué)改變也有報(bào)道，如RET、TRK等，但多為重排。

分化型甲狀腺癌的亞型

甲狀腺乳頭狀癌及濾泡癌均有多個(gè)亞型，區(qū)分甲狀腺乳頭狀癌各亞型的標(biāo)準(zhǔn)有大?。ㄎ⑿“?、細(xì)胞學(xué)特征（嗜酸細(xì)胞亞型、透明細(xì)胞亞型、高細(xì)胞亞型、柱狀細(xì)胞亞型、靴釘樣亞型）、結(jié)構(gòu)特征（巨濾泡亞型、篩狀－桑葚狀亞型、篩狀亞型、實(shí)性亞型），有些則是結(jié)合了細(xì)胞學(xué)特征與結(jié)構(gòu)特征來(lái)區(qū)分（Warthin樣亞型）。甲狀腺濾泡癌則根據(jù)浸潤(rùn)程度分為微小浸潤(rùn)性癌和廣泛浸潤(rùn)性癌。

值得注意的是，不同亞型的區(qū)分具有很大的人為性，且同一病例中有時(shí)會(huì)出現(xiàn)多個(gè)亞型的特點(diǎn)，因此要確定為具體某種亞型，應(yīng)是腫瘤的主要成分均為該亞型特點(diǎn)時(shí)才可以。同時(shí)，部分亞型具有獨(dú)特的臨床病程和預(yù)后，如高細(xì)胞亞型、Warthin樣亞型者預(yù)后較差，而篩狀-桑葚狀亞型者一般具有遺傳性種系突變。

甲狀腺低分化癌

甲狀腺低分化癌曾被稱(chēng)為島狀癌，其生物學(xué)行為介于高分化癌與間變性癌之間。甲狀腺低分化癌多伴有高分化成分，如典型的乳頭狀癌、濾泡亞型乳頭狀癌或?yàn)V泡癌，而臨床上則多為甲狀腺病史多年、近期出現(xiàn)生長(zhǎng)加快。這也表明甲狀腺低分化癌是由高分化癌發(fā)生去分化而來(lái)。

甲狀腺癌中的低分化成分一般表現(xiàn)為廣泛浸潤(rùn)，且常出現(xiàn)多灶性血管侵犯，臨床上則為局部侵犯或廣泛播散。加之低分化癌一般并不攝取碘，因此對(duì)傳統(tǒng)治療方案的療效差。但這類(lèi)腫瘤具有多種突變，如RAS、CTNNB1及PIK3CA，因此有望在靶向治療方面取得突破。

甲狀腺間變性癌

最具侵襲性、迅速致死的甲狀腺惡性腫瘤。該腫瘤的診斷是排除性的，需排除肉瘤及其他上皮性巨細(xì)胞腫瘤。臨床一般見(jiàn)于老年患者，腫物生長(zhǎng)迅速，多數(shù)病例在最初診斷時(shí)就有甲狀腺外侵犯，伴有聲音嘶啞、吞咽困難及呼吸困難等。

透明樣小梁狀腫瘤

這是一種少見(jiàn)、侵襲性、濾泡細(xì)胞來(lái)源的甲狀腺腫瘤，其特點(diǎn)為小梁狀生長(zhǎng)方式及小梁內(nèi)透明樣變。由于該腫瘤的惡性潛能尚不十分明確，因此將其命名為“腫瘤”而未直接命名為“腺瘤”。臨床上一般甲狀腺功能正常，放射性碘掃描多呈“冷”結(jié)節(jié)。

嗜酸細(xì)胞腫瘤

出現(xiàn)嗜酸性細(xì)胞在所有類(lèi)型甲狀腺腫瘤中均可，但以嗜酸性細(xì)胞為主的腫瘤多見(jiàn)于濾泡癌，且其轉(zhuǎn)移多見(jiàn)于肺和骨骼，不見(jiàn)于頸部淋巴結(jié)，更符合濾泡癌的表現(xiàn)；而有研究表明該腫瘤中的細(xì)胞具有RET/PTC癌基因的激活，因此具有乳頭狀癌的特征。盡管2000年的WHO甲狀腺腫瘤組織學(xué)分類(lèi)中并未將其單獨(dú)列出，但隨著研究的深入，可能將其單獨(dú)列出是合適的。

該腫瘤的鏡下表現(xiàn)可以從良性、到惡性呈譜系性，因此其預(yù)后判斷取決于多個(gè)方面。嗜酸細(xì)胞腺瘤切除即可治愈，而嗜酸細(xì)胞癌則具有相當(dāng)?shù)那忠u性，5年死亡率為20-40%。