頸部淋巴結(jié)是你有我有大家都有的。作為人體免疫體系的重要崗哨部分，頸部淋巴結(jié)不管腫或是不腫，它就在那里，不生不滅……；

淋巴結(jié)會(huì)隨著機(jī)體狀況的變化而大大小小。而頸部淋巴掌管著頭頸、咽喉部，也包括部分胸肺組織的免疫反應(yīng)，當(dāng)這些部位出現(xiàn)問題時(shí)，淋巴結(jié)作為免疫反應(yīng)的一個(gè)個(gè)崗哨，也就high起來了，通俗上說也就“腫了”。

遇到部分患者的詢問，我一般會(huì)問“最近有感冒咳嗽嗓子癢咽痛牙痛牙齦出血各種上火么？”我知道你一定有的，畢竟我問的這么全面。但事實(shí)卻是，這些問題的確都會(huì)導(dǎo)致頸部淋巴結(jié)腫大。每次我都能找到自己作為反面例證“看，我嘴角爛了（感冒了、牙痛了、上火了、麻小吃多了、串?dāng)]多了），我這脖子淋巴結(jié)比你還要大，低頭都會(huì)疼”。所以，遇到頸部淋巴結(jié)腫大，先不要擔(dān)心，做個(gè)超聲看看再說。

另外，不要讓我給你開CT、核磁了。看頸部淋巴結(jié)，只選對(duì)的，不選貴的。對(duì)付頸部淋巴結(jié)，超聲既能看大小、形態(tài)，又能透視內(nèi)部結(jié)構(gòu)--首選，沒有其二。

規(guī)范的超聲會(huì)對(duì)淋巴結(jié)有個(gè)詳細(xì)的描述，其中有些征象是有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可能的，比如說：

1、淋巴結(jié)呈圓形或類圓形，長徑/短徑＜2；

2、邊界不清；

3、淋巴結(jié)融合；

4、內(nèi)部回聲不均勻，髓質(zhì)結(jié)構(gòu)不清；

5、淋巴門結(jié)構(gòu)破壞；

6、點(diǎn)狀強(qiáng)回聲；

7、內(nèi)部豐富血流信號(hào)；

8、液化……

這些征象出現(xiàn)了不能說就一定是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，但這些征象出現(xiàn)越多，是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的可能性就越大。另外，有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生也有可能通過一兩個(gè)典型的征象就能準(zhǔn)確的判斷出是不是轉(zhuǎn)移。但若淋巴結(jié)完全沒有這些惡性征象，那是個(gè)良性淋巴結(jié)的可能性就很大了，即便明顯增大，也可能就是我上面提到的各種炎癥所導(dǎo)致的反應(yīng)性改變而已。

另外，據(jù)我們觀察，甲狀腺癌患者術(shù)后，多數(shù)人的淋巴結(jié)會(huì)稍大一點(diǎn)點(diǎn)，而且容易出現(xiàn)頸部及咽喉部的炎癥導(dǎo)致淋巴結(jié)腫大，雖然原因不明，但也是正常的反應(yīng)性改變，并非轉(zhuǎn)移。

那么，如果超聲檢查發(fā)現(xiàn)了上述的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)征象，或者說超聲醫(yī)生已經(jīng)確定就是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)了，怎么辦？是手術(shù)醫(yī)生給漏了么？

首先，手術(shù)醫(yī)生會(huì)根據(jù)術(shù)中所見，盡量的清除轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，但有幾種情況可能導(dǎo)致殘余。

其一，不可能將頸部淋巴結(jié)全部切除了，淋巴結(jié)作為免疫系統(tǒng)的重要哨兵，是不能一掃而光的。且淋巴結(jié)還是淋巴液引流路徑上的驛站，如果都切沒了，那么淋巴液就不能回流，會(huì)引起頭部的淋巴水腫等更大的麻煩。所以醫(yī)生只能在盡可能切干凈轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與盡可能減少損傷之間做權(quán)衡。

其二，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)太多；當(dāng)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)太多，范圍太廣泛時(shí)，可能很難切除干凈，畢竟，頸部有四百多個(gè)淋巴結(jié)，即便手術(shù)視野最干凈的醫(yī)生，也可能會(huì)遺漏邊邊角角不容易發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)；另外有部分轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可能會(huì)有嚴(yán)重的粘連，并不能完全切除掉。

其三，淋巴結(jié)術(shù)前術(shù)中并不能判斷肯定是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；術(shù)中醫(yī)生是在直視下工作，有些淋巴結(jié)外型上看是沒有轉(zhuǎn)移特征的，但內(nèi)部可能已經(jīng)有極少量的腫瘤細(xì)胞生長了，即便加上術(shù)前的影像學(xué)檢查與術(shù)中的各種淋巴結(jié)示蹤技術(shù)，目前也不可能100%判斷淋巴結(jié)是否為轉(zhuǎn)移性質(zhì)。

手術(shù)是治療環(huán)節(jié)中最重要的步驟，就像做衛(wèi)生“掃地”，可以掃得特別干凈，但也可能有部分頑漬殘留，那就需要我們用其他方法來“拖地”了，比如說碘治療精確的靶向去尋找甲狀腺腫瘤細(xì)胞。

如果超聲醫(yī)生都已經(jīng)表示是“轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)”或者“可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)”，那怎么辦？

對(duì)于可疑轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，我們不能只靠一次超聲來看結(jié)構(gòu)。

其一，術(shù)后或者碘治療之后的局部炎癥和損傷，可能造成假陽性。這時(shí)候淋巴結(jié)可能在超聲上表現(xiàn)為可疑惡性征象，若超聲醫(yī)生不了解近期的治療史，可能會(huì)給出偏陽性的結(jié)論。所以我們通常不建議在術(shù)后或者治療后3個(gè)月內(nèi)做超聲檢查，即便是這個(gè)時(shí)候有發(fā)現(xiàn)可疑征象，觀察一段時(shí)間看看變化更合適。

其二，已經(jīng)做過放射性碘治療后的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，不一定還有腫瘤活性。比如部分轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)經(jīng)過術(shù)后的碘治療，淋巴結(jié)內(nèi)的腫瘤細(xì)胞得到了殺滅，已經(jīng)沒有腫瘤活性，或者腫瘤活性很低，就像一個(gè)搬走了人的舊房子，房子里面空了，但空的舊房子卻一直還在，不會(huì)消失。這種情況是可以長期觀察的，只要沒有腫瘤活性殘余或者復(fù)發(fā)的征象，也就只是個(gè)結(jié)構(gòu)曾經(jīng)被破壞的淋巴結(jié)而已。

---對(duì)策---

首先，我們可以動(dòng)態(tài)觀察超聲的變化；炎性的淋巴結(jié)會(huì)動(dòng)態(tài)的變大變小并恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)，通常術(shù)后及碘治療3個(gè)月后的超聲能較合適的觀察淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)，減少炎癥損傷的干擾。

另外，我們可以結(jié)合甲狀腺球蛋白或碘顯像等來判斷有無腫瘤活性。

若在服用優(yōu)甲樂抑制TSH在低水平的前提下，甲狀腺球蛋白仍升高，提示有腫瘤活性存在；

若在服用優(yōu)甲樂抑制TSH在低水平的前提下，甲狀腺球蛋白很低，但超聲強(qiáng)烈提示有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可能，則可以停用優(yōu)甲樂，在TSH升高的前提下觀察甲狀腺球蛋白的程度，若明顯升高，則提示有腫瘤活性存在；

另外也可以在停用優(yōu)甲樂將TSH升高的前提下做碘顯像，觀察有無攝碘的淋巴結(jié)，直觀的判斷有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

如果綜合判斷后，仍提示有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)存在，在有手術(shù)指征的前提下，還是首選手術(shù)清掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；若無手術(shù)指征，可以采取碘治療的方式減滅腫瘤，再加上服用優(yōu)甲樂抑制TSH水平來抑制腫瘤活性，對(duì)于分化型甲狀腺癌這種較溫和的腫瘤，是可以長期將腫瘤活性抑制在較低水平的。所以，不是所有人都需要去進(jìn)一步手術(shù)切除的。

當(dāng)然，具體到不同患者，還有更多的細(xì)節(jié)需要考慮和衡量。但總的來說，對(duì)于分化型甲狀腺癌術(shù)后及碘治療后腫大淋巴結(jié)的判斷與治療決策，不是單純靠一個(gè)檢查來孤立判斷的，需要綜合考慮和評(píng)估后再做決定。

還是老生常談一個(gè)反復(fù)提到的觀點(diǎn)：分化型甲狀腺癌比較溫和，部分可以達(dá)到臨床治愈的效果；即便是部分有腫瘤殘余者，多數(shù)都可以在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下作為一個(gè)慢性病來管理，與高血壓、糖尿病一樣，無需有太多壓力。