導讀
妊娠期甲狀腺功能亢進(甲亢)綜合征(SGH)是一種短暫的甲狀腺功能亢進癥,臨床特點是妊娠8~10周發(fā)病,心悸、焦慮、多汗等高代謝癥狀,血清游離甲狀腺素(FT4)和總甲狀腺素(TT4)升高,血清促甲狀腺激素(TSH)降低或者不能測及,甲狀腺自身抗體陰性。
而2011年Goldman等提出,這種綜合征的特點是可以通過實驗室指標和臨床表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)的甲狀腺功能亢進癥,無甲狀腺自身免疫和Graves病的證據(jù),沒有明顯的產(chǎn)科并發(fā)癥,并在妊娠16周自行消退。
妊娠期SGH的病因及發(fā)病率
妊娠期SGH發(fā)病率為2%~3%,是Graves病導致甲亢的發(fā)病率的10倍。妊娠劇吐(hyperemesisgravidarum,HG)是妊娠期SGH的最主要病因,30%~60%妊娠劇吐的患者會發(fā)生SGH。妊娠劇吐、多胎妊娠、胎盤肥大、卵巢黃素化囊腫、滋養(yǎng)細胞疾病等是SGH常見原因。
妊娠期SGH病理生理
妊娠期胎盤分泌的人絨毛膜促性腺激素(HCG)是胎盤滋養(yǎng)層細胞分泌的一種糖蛋白激素,由α亞基和β亞基構(gòu)成。HCG和TSH具有相同的α亞基,β亞基12個Cys殘基又均在高度保守的位置,所以可能有非常相似的三級結(jié)構(gòu)。因此,HCG具有和TSH受體結(jié)合并且刺激甲狀腺激素分泌的作用;TSH受體和HCG受體具有顯著的同源性,本身就是一種弱促甲狀腺激素。妊娠8~12周,HCG分泌可達高峰至50~75kU/L,在妊娠8~12周血清TSH達到最低水平,血清HCG與TSH水平呈現(xiàn)對稱的鏡像變化關(guān)系。HCG促甲狀腺活動受HCG分子代謝的影響,尤其是寡糖側(cè)鏈的數(shù)目和結(jié)構(gòu)。滋養(yǎng)細胞分泌的脫唾液酸HCG分子可在很大程度上發(fā)揮促甲狀腺作用,但受數(shù)量及血漿半衰期影響。HCG具有刺激甲狀腺的作用,使孕婦FT4和游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)增加,從而引起一系列機體高代謝的變化。HCG促甲狀腺反應可能是導致妊娠期SGH的主要原因。妊娠劇吐、多胎妊娠、胎盤肥大、卵巢黃素化囊腫、葡萄胎或絨毛膜上皮癌等HCG水平高,妊娠期SGH的發(fā)生率會增加。促甲狀腺激素受體突變,導致對HCG過敏,也已被確認為妊娠SGH一個罕見病因。
妊娠期SGH臨床表現(xiàn)和實驗室檢查
妊娠期SGH的臨床表現(xiàn)不是很典型,與非妊娠期甲亢表現(xiàn)類似,臨床癥狀通常為怕熱、多汗、情緒不穩(wěn)、嘔吐、心悸、休息時心率超過100次/min,食欲亢進情況下孕婦體重不能隨孕周增加,脈壓增大(大于50mmHg,1mmHg=0.133kPa)。因此,在妊娠早期對妊娠期SGH和Graves病引起的甲亢的鑒別診斷很困難。孕早期評估甲狀腺功能的重要指標是詳細的詢問病史、有針對性的體格檢查及實驗室檢查。
1.臨床表現(xiàn)
(1)詢問病史
在受孕之前無甲亢癥狀;在前次妊娠有相似的嘔吐病史;妊娠劇吐家族史;既往無甲狀腺疾病。絕大多數(shù)患者在妊娠14~18周嘔吐緩解,孕15周之前血清FT4降到正常,而TSH即使到孕中期仍可能處于抑制狀態(tài)。是否出現(xiàn)產(chǎn)科并發(fā)癥非常重要,目前尚無妊娠期SGH引起產(chǎn)科并發(fā)癥的報道。
(2)體格檢查
無甲狀腺腫大;無Graves眼病、白癜風、直立指甲等體征;存在脫水跡象。
2.實驗室檢查
妊娠期甲狀腺激素會隨著孕周進展而變化,其診斷標準與非孕期并不相同。
(1)TSH妊娠早期胎盤分泌HCG增加,通常孕8~10周達到高峰,為30~100kU/L,HCGα亞單位與TSHα亞單位相似,具有刺激甲狀腺作用,從而使孕婦FT4和FT3增加。增多的甲狀腺激素能抑制TSH分泌,使血清TSH水平降低20%~33%。TSH下限可比非妊娠婦女平均降低0.4mU/L,甚至低至0.1mU/L以下。一般HCG每增高10kU/L,TSH降低0.1mU/L。孕婦血TSH水平最低發(fā)生在8~14周。
(2)T3和T4妊娠后在雌激素的作用下,肝臟合成的甲狀腺結(jié)合球蛋白(TBG)增加、清除減少,較非妊娠期增加2~3倍,所以TT3、TT4濃度增加。HCGα亞單位具有刺激甲狀腺作用,從而使孕婦血清T4和T4水平增加(主要是FT3、FT4增加),一般較非妊娠時增加10%~15%。而妊娠期SGH孕婦的FT4和TT4增加更加明顯。
(3)甲狀腺自身抗體促甲狀腺激素受體抗體(thyrotrophinreceptorantibody,TRAb)是Graves病活動的主要標志,妊娠期SGH甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroidperoxidaseantibody,TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(thyroglobulinantibody,TgAb)和TRAb一般為陰性。
(4)電解質(zhì)異常和肝功能異常據(jù)文獻報道電解質(zhì)異常的發(fā)生率是60%,而約50%患者肝功能異常。
3.超聲檢查
排除多胎妊娠或葡萄胎的存在。但對于甲狀腺超聲檢查,目前沒有文獻支持。
妊娠期SGH診斷和鑒別診斷
1.妊娠期SGH的診斷
妊娠期SGH一般具有以下幾個特征:(1)妊娠早期出現(xiàn),常在孕14~20周緩解。(2)血清HCG水平明顯升高。(3)臨床或亞臨床甲亢臨床表現(xiàn),如怕熱、多汗、情緒不穩(wěn)、心悸、休息時心率超過100次/min、食欲亢進、孕婦體重不能按孕周增加、脈壓增大。(4)無自身免疫性甲狀腺病既往史及家族史。(5)血清TRAb、TPOAb、TgAb均為陰性。
2.鑒別診斷
本病主要需與Graves病引起的甲亢鑒別。后者常伴有眼征、TRAb、TPOAb等甲狀腺自身抗體陽性。既往有Graves病甲亢病史的孕婦,診斷并不困難,而妊娠期首次發(fā)生Graves病甲亢的診斷比較困難,因為它也會出現(xiàn)與代謝亢進相似的表現(xiàn),可出現(xiàn)甲狀腺彌漫性腫大、突眼及手震顫等。孕婦血清TSH小于0.1mU/L、FT4大于參考值范圍上限,如果除外妊娠期SGH可診斷Graves病甲亢。自身抗體陽性是主要鑒別要點,TRAb增高是Graves病活動的主要標志。另外,腹部超聲檢查可以排除其他原因,比如多胎及滋養(yǎng)細胞疾病。
妊娠期SGH的治療
妊娠期SGH治療目前尚缺乏足夠的依據(jù),一般建議密切觀察其臨床表現(xiàn)及甲狀腺激素的變化,對癥處理。有研究認為:當有癥狀的甲亢和T4或T3水平極度增高,或?qū)ΠY治療1周以上而不能緩解嘔吐時,應該給抗甲狀腺藥物(ATD)治療;如果孕中期劇吐緩解,ATD即可停用。另有研究認為:如果在妊娠中期甲亢癥狀仍未緩解時應當給予ATD治療。但有學者則不主張給予妊娠期甲亢ATD治療。
2011美國甲狀腺學會《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》和2012中國《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》均推薦:妊娠期甲亢治療以支持療法為主,糾正脫水和電解質(zhì)紊亂。不主張給予ATD(推薦級別A),原因為:(1)隨著妊娠進展,妊娠期一過性甲亢癥狀會逐漸緩解,一般孕14~18周血清甲狀腺激素可以恢復到正常水平。(2)常用的ATD甲巰咪唑(MMI)和丙基硫氧嘧啶(PTU)都有不同的嚴重不良后果。MMI致胎兒發(fā)育畸形主要是皮膚發(fā)育不全和“甲巰咪唑相關(guān)的胚胎病”,包括鼻后孔和食管的閉鎖,顏面畸形;美國食品與藥品管理局(FDA)報告,PTU可能引起肝臟損害,甚至導致急性肝臟衰竭。但是當妊娠期甲亢與Graves甲亢鑒別困難時,可以短期使用ATD(PTU)。
Graves病甲亢不易緩解,需要ATD進一步治療。對癥治療包括:止吐、能量平衡、糾正水電解質(zhì)平衡、控制心率等。如果心動過速,則可以考慮短期應用β-腎上腺素受體阻斷劑,如:普萘洛爾20~30mg,每6~8h服用,對控制甲亢高代謝癥狀有幫助。但應注意長期使用β-受體阻滯劑可引起胎兒生長受限等不良結(jié)局。
用于各種原因引起的甲狀腺功能減退癥。
健客價: ¥431.甲狀腺功能亢進的藥物治療,尤其適用于不伴有或伴有輕度甲狀腺增大(甲狀腺腫)的患者及年輕患者。 2.用于各種類型的甲狀腺功能亢進的手術(shù)前準備。 3.對于必須使用碘照射(如使用含碘造影劑檢查)的有甲狀腺功能亢進病史的患者和功能自主性甲狀腺瘤患者作為預防性用藥。 4.放射碘治療后間歇期的治療。 5.在個別的情況下,因患者一般狀況或個人原因不能采用常規(guī)的治療措施,或因患者拒絕接受常
健客價: ¥331、治療非毒性的甲狀腺腫(甲狀腺功能異常); 2、甲狀腺腫切除術(shù)后,預防甲狀腺腫復發(fā); 3、甲狀腺功能減退的替代治療; 4、抗甲狀腺藥物治療功能亢進癥的輔助治療; 5、甲狀腺癌術(shù)后的抑制治療; 6、甲狀腺抑制試驗。
健客價: ¥32用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動脈夾層、心律失常、甲狀腺功能亢進、心臟神經(jīng)官能癥等。近年來尚用于心力衰竭的治療,此時應在有經(jīng)驗的醫(yī)師指導下使用。
健客價: ¥8.5癲癇既可作為單藥治療,也可作為添加治療: 用于治療全身性癲癇:包括失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、強直陣攣發(fā)作、失張力發(fā)作及混合型發(fā)作,特殊類型綜合征(West,Lennox-Gastaut綜合征)等。 部分性癲癇適用于:簡單部分性發(fā)作、復雜部分性發(fā)作、部分繼發(fā)全身性發(fā)作。
健客價: ¥68適用于先天性甲狀腺功能減退癥(克汀病)與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長期替代治療,也可用于單純性甲狀腺腫,慢性淋巴性甲狀腺炎,甲狀腺癌手術(shù)后的抑制(及替代)治療。也可用于診斷甲狀腺功能亢進的抑制試驗。
健客價: ¥36抗甲狀腺藥物。適用于各種類型的甲狀腺功能亢進癥,尤其適用于:病情較輕,甲狀腺輕至中度腫大患者,青少年及兒童、老年患者;甲狀腺手術(shù)后復發(fā),又不適于用放射性131I治療者;手術(shù)前準備。
健客價: ¥15.5先天性甲狀腺功能減退癥(克汀病)與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長期替代治療、單純性甲狀腺腫,慢性淋巴性甲狀腺炎,甲狀腺癌手術(shù)后的抑制(及替代)治療及診斷甲狀腺功能亢進的抑制試驗。
健客價: ¥14拉莫三嗪片,適應癥為癲癇: 對12歲以上兒童及成人的單藥治療: 1. 簡單部分性發(fā)作 2. 復雜部分性發(fā)作 3. 續(xù)發(fā)性全身強直- 陣攣性發(fā)作 4. 原發(fā)性全身強直- 陣攣性發(fā)作目前暫不推薦對十二歲以下兒童采用單藥治療,因為尚未得到對這類特殊目標人群所進行的對照試驗的相應數(shù)據(jù)。 兩歲以上兒童及成人的添加療法 ( add-on therapy ) : 1. 簡單部分性發(fā)作 2. 復雜部
健客價: ¥95適用于先天性甲狀腺功能減退癥(克汀病)與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長期替代治療,也可用于單純性甲狀腺腫,慢性淋巴性甲狀腺炎,甲狀腺癌手術(shù)后的抑制(及替代)治療。有時可用于甲狀腺功能亢
健客價: ¥44先天性甲狀腺功能減退癥(克汀病)與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長期替代治療、單純性甲狀腺腫,慢性淋巴性甲狀腺炎,甲狀腺癌手術(shù)后的抑制(及替代)治療及診斷甲狀腺功能亢進的抑制試驗。
健客價: ¥36適用于先天性甲狀腺功能減退癥(克汀病)與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長期替代治療,也可用于單純性甲狀腺腫,慢性淋巴性甲狀腺炎,甲狀腺癌手術(shù)后的抑制(及替代)治療。有時可用于甲狀腺功能亢
健客價: ¥22地屈孕酮可用于治療內(nèi)源性孕酮不足引起的疾病,如痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥、繼發(fā)性閉經(jīng)、月經(jīng)周期不規(guī)則、功能失調(diào)性子宮出血、經(jīng)前期綜合征、孕激素缺乏所致先兆性流產(chǎn)或習慣性流產(chǎn)、黃體不足所致不孕癥。
健客價: ¥113用于以下患者的預防動脈粥樣硬化血栓形成事件: 1.心肌梗死患者(從幾天到小于35天),缺血性卒中患者(從7天到小于6個月)或確診外周動脈性疾病的患者。 2.急性冠脈綜合征的患者。 3.非ST段抬高性急性冠脈綜合征(包括不穩(wěn)定性心絞痛或非Q波心肌梗死),包括經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后置入支架的患者,與阿司匹林合用。 4.用于ST段抬高性急性冠脈綜合征患者,與阿司匹林聯(lián)用,可合并在溶
健客價: ¥37用于各種類型的甲狀腺功能亢進癥,尤其適用于:病情較輕,甲狀腺輕至中度腫大患者;青少年及兒童、老年患者;甲狀腺手術(shù)后復發(fā),又不適于放射性131I治療者;手術(shù)前準備;為131I放療的輔助治療。
健客價: ¥148用于以下患者的預防動脈粥樣硬化血栓形成事件: ·心肌梗死患者(從幾天到小于35天),缺血性卒中患者(從7天到小于6個月)或確診外周動脈性疾病的患者。 ·急性冠脈綜合征的患者 -非ST段抬高性急性冠脈綜合征(包括不穩(wěn)定性心絞痛或非Q波心肌梗死),包括經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后置入支架的患者,與阿司匹林合用。 -用于ST段抬高性急性冠脈綜合征患者,與阿司匹林聯(lián)用,可合并在溶栓治療中使用。
健客價: ¥73用于各種類型的甲狀腺功能亢進癥,尤其適用于: 1.病情較輕,甲狀腺輕至中度腫大患者; 2.青少年及兒童、老年患者; 3.甲狀腺手術(shù)后復發(fā),又不適于放射性131I治療者; 4.手術(shù)前準備; 5.作為131I放療的輔助治療。
健客價: ¥151.原發(fā)性帕金森氏?。?2.腦炎后帕金森氏綜合征; 3.癥狀性帕金森氏綜合征(一氧化碳或錳中毒); 4.服用含吡多辛(維生素B6)的維生素制劑的帕金森氏病或帕金森綜合征的病人 。(其它詳見內(nèi)包裝說明書)。
健客價: ¥68適用于胃潰瘍、十二指腸潰瘍、應激性潰瘍、反流性食管炎和卓.艾綜合征(胃泌素瘤)。
健客價: ¥2.5主要用于腦部、周邊等血液循環(huán)障礙。 1、急慢性腦機能不全及其后遺癥:腦卒中、注意力不集中、記憶力衰退、癡呆。 2、耳部血流及神經(jīng)障礙:耳鳴、眩暈、聽力減退、耳迷路綜合征。 3、眼部血流及神經(jīng)障礙:糖尿病引起的視網(wǎng)膜病變及神經(jīng)障礙、老年黃斑變性、視力模糊、慢性青光眼。 4、周圍循環(huán)障礙:各種動脈閉塞癥、間歇性跛行癥、手腳麻痹冰冷、四肢酸痛。
健客價: ¥38用于以下患者的預防動脈粥樣硬化血栓形成事件: ·心肌梗死患者(從幾天到小于35天),缺血性卒中患者(從7天到小于6個月)或確診外周動脈性疾病的患者。 ·急性冠脈綜合征的患者 -非ST段抬高性急性冠脈綜合征(包括不穩(wěn)定性心絞痛或非Q波心肌梗死),包括經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后置入支架的患者,與阿司匹林合用。 -用于ST段抬高性急性冠脈綜合征患者,與阿司匹林聯(lián)用,可合并在溶栓治療中使用。
健客價: ¥118用于各種類型的甲狀腺功能亢進癥,尤其適用于: 1.病情較輕,甲狀腺輕至中度腫大患者。 2.青少年及兒童、老年患者。 3.甲狀腺手術(shù)后復發(fā),又不適于放射性131I治療者。 4.手術(shù)前準備。 5.作為131I放療的輔助治療。
健客價: ¥14滋陰清熱、安神除煩。用于絕經(jīng)期前后諸證。陰虛火旺者,癥見潮熱面紅,自汗盜汗,心煩不寧,失眠多夢,頭暈耳鳴,腰膝酸軟,手足心熱;婦女卵巢功能衰退更年期綜合征見上述表現(xiàn)者。
健客價: ¥28用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細胞內(nèi)感染的輔助治療(如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念珠菌感染、病毒性心肌炎等);亦可作為惡性腫瘤的輔助治療劑;本品可用于濕疹、血小板減少、多次感染綜合征、慢性皮膚黏膜真菌病等免疫缺陷疾病。
健客價: ¥39